患者的清洁卫生59.pptx

51课程内容课程内容第一节 口腔护理第二节 头发护理第三节 皮肤护理第四节 压疮护理第五节 卧床病人更换床单法第六节 晨晚间护理52第一节第一节 口腔卫生的评估与护理口腔卫生的评估与护理一、口腔卫生的评估二、与口腔卫生有关的护理技术53案例u病人，王某，男性，36岁。因“上消化道出血”入院治疗，入院后医嘱：一级护理，禁食，胃肠减压，给予输血、补液治疗。病人神志清醒，T37.5，P96次分，R20次分，BP9560mmHg,病情稳定，面色苍白，口唇已干裂，有口臭。54讨论u1、该病人首要的护理问题是什么？u2、为什么？u3、针对该问题应采取什么护理措施？u4、如何准备？u5、如何完成？u6、需注意哪些问题？55问题u1、该病人首要的护理问题是什么？u2、为什么？56正常情况下正常情况下u日常活动的清除作用吐痰、漱口、刷牙 将微生物排出体外咽唾液、进食、饮水 将微生物带入胃内u机体的防御机制 唾液中的溶菌酶 杀菌作用 胃液中的盐酸u菌群之间相互制约、依赖 维持相对平衡57高热、昏迷、禁食等情况饮水、进食减少饮水、进食减少唾液分泌减少唾液分泌减少全身免疫力下降全身免疫力下降清除作用、杀菌清除作用、杀菌作用降低作用降低 口腔内细菌数量口腔内细菌数量上升上升分解糖类、产酸增多分解糖类、产酸增多 影响食欲影响食欲 消化不良消化不良 口臭口臭 并发症并发症 感染感染 58一、口腔卫生的评估 口腔的口腔的 评估评估病人自理病人自理 能力的评估能力的评估健康指导健康指导 需要的评估需要的评估口唇、口腔粘膜及的牙龈色泽、湿润度、有无干裂、出血及疱疹牙的数量是否齐全，有无义齿、龋齿、牙结石、牙垢等；舌的颜色、湿润度腭部、悬雍垂、扁桃体等的颜色，是否肿胀，有无不正常的分泌物等刷牙的方法、次数，口腔清洁的 程度口腔清洁的能力，需要完全协 助 还是部分协助个人对口腔卫生的重要性 及预防口腔疾病的知识的 了解程度59问题u3、针对该问题应采取什么护理措施？510二、口腔的清洁护理技术二、口腔的清洁护理技术u（一）一般口腔护理u（二）特殊口腔护理511（一）一般口腔护理（一）一般口腔护理u与患者讨论口腔卫生的重要性，定时检查患者口腔卫生情况u指导病人养成良好的口腔卫生习惯u对患者每日的口腔清洁应给予以下指导：-清洁用具的使用(1)尽量选用外形较小、表面平滑的尼龙牙刷(2)牙刷在使用间隔时应保持清洁、干燥(3)牙刷应每隔三个月更换一次(4)选用的牙膏不应具有腐蚀性，以防损伤牙齿-刷牙方法刷牙方法 -牙线使用法牙线使用法使用牙线(flossing)可清除牙齿间的牙菌斑，预防牙周病，并协助清除口腔内的碎屑512513义齿的清洁与护理 义齿存放于冷水杯中勿放入热水及消毒液中，以防变形每日换水一次514口腔卫生指导口腔卫生指导515（二）特殊口腔护理(special oral care)u定义：根据病人病情和口腔情况，采用恰当的口腔护理溶液，运用特殊的护理措施为病人清洁口腔的方法。516适应症适应症 每日每日2-3次次高热高热昏迷昏迷危重危重禁食禁食鼻饲鼻饲口腔疾患口腔疾患 术后术后生活不能生活不能自理者自理者517观察去除清洁保持【目的目的】口腔清洁、湿润，预防口腔感染 等并发症口腔外观使病人提高自信，心理上感到舒适口臭、牙垢，增进食欲，保证病人舒适口腔内的变化，提供病情变化的信息518【评估】【计划计划】（1 1）护理目标）护理目标（2 2）用物准备）用物准备 1 1）治疗盘内备：治疗碗（内盛漱口液浸湿的棉球若干个、）治疗盘内备：治疗碗（内盛漱口液浸湿的棉球若干个、镊子、弯血管钳、压舌板）、弯盘、治疗巾、杯子（内镊子、弯血管钳、压舌板）、弯盘、治疗巾、杯子（内盛漱口液）、吸水管、棉签、手电筒。必要时备张口器。盛漱口液）、吸水管、棉签、手电筒。必要时备张口器。2 2）外用药：常用的有：锡类散、新霉素、液状石蜡、冰）外用药：常用的有：锡类散、新霉素、液状石蜡、冰硼散、制霉菌素甘油、西瓜霜、金霉素甘油等。按需要硼散、制霉菌素甘油、西瓜霜、金霉素甘油等。按需要备用。备用。3 3）常用漱口溶液：见表）常用漱口溶液：见表5-15-1519 名称名称 作用作用 生理盐水生理盐水 清洁口腔，预防感染清洁口腔，预防感染 复方棚砂溶液（朵贝尔溶液）复方棚砂溶液（朵贝尔溶液）除臭、抑菌除臭、抑菌 1%1%3 3过氧化氢溶液过氧化氢溶液 遇有机物时，放出新生氧，抗菌遇有机物时，放出新生氧，抗菌 除臭除臭 2 23 3硼酸溶液硼酸溶液 防腐、抑菌防腐、抑菌 1 14 4碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液 破坏细菌的生长环境，用于真菌感染破坏细菌的生长环境，用于真菌感染 0.020.02呋喃西林溶液呋喃西林溶液 清洁口腔，广谱抗菌清洁口腔，广谱抗菌 0.10.1醋酸溶液醋酸溶液 用于铜绿假单胞菌感染用于铜绿假单胞菌感染 0.08%0.08%甲硝唑溶液甲硝唑溶液 用于厌氧菌的感染用于厌氧菌的感染表表5-1 5-1 口腔护理常用漱口溶液及作用口腔护理常用漱口溶液及作用520护士准备用物准备病人准备观察擦洗涂药助病人取舒适卧位整理床单位处理用物【实施实施】521注注意意事事项项擦洗动作要轻柔，擦洗动作要轻柔，特别对凝血功能不良的病人，特别对凝血功能不良的病人，防止碰伤黏膜及牙龈防止碰伤黏膜及牙龈引起出血。引起出血。擦洗过程中，每次只取一个棉球并夹紧，避免棉球遗漏在口腔内棉球不宜过湿避免病人吸入过多的溶液擦洗动作要轻柔避免损伤粘膜及 牙龈，尤其是 凝血功能差的病人昏迷和意识不清的病人禁忌漱口，避免引起误吸活动义齿取下应活动义齿取下应浸泡在冷开水中浸泡在冷开水中传染病人用过的传染病人用过的物品按隔离消毒物品按隔离消毒原则处理原则处理 522（一）病人口腔清洁，感觉舒适、清新，口腔无异味。（二）操作动作轻柔、准确，病人口腔粘膜及牙龈无损伤。（三）病人及家属熟知口腔卫生保健的知识和技能。【评价】523特殊口腔护理特殊口腔护理524学习目标学习目标u 讨论满足病人清洁卫生需要的意义讨论满足病人清洁卫生需要的意义u 说出口腔护理的目的及评估要点说出口腔护理的目的及评估要点u 列出常用的漱口液及其临床作用列出常用的漱口液及其临床作用u 叙述口腔护理的注意事项叙述口腔护理的注意事项u 学会正确进行口腔护理的方法学会正确进行口腔护理的方法525案例u病人，李某，女性，75岁。结肠癌术后一周，体质较虚弱，自觉头部发痒、不适。护士了解情况后准备为其洗头，以满足病人清洁的需要526思考u1、病人的头发护理技术有哪些?u2、如何床上梳头？需注意哪些问题？u3、如何正确实施床上头发护理？u4、实施床上头发护理如何保证病人的安全？u5、如何灭头虱、虮？u6、需注意哪些问题？527问题u1、病人的头发护理技术有哪些?528第二节第二节 头发护理头发护理一、评估二、头发护理的有关技术529一、评估一、评估u1头发状况 病人头发的清洁状况、分布、颜色、密度、长度，光泽度、脆性与韧性、有无头屑、有无虱虮；头皮有无瘙痒、皮疹、抓痕、损伤等。u2卫生习惯及自理能力 病人及家属平日对有关头发梳理、清洁的习惯及护理知识的了解程度，病人的自理能力等。u3病人病情、心理状况及治疗情况。530u多数患者可自行梳理头发，但对于长期卧床、关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患者，护士应协助完成头发的清洁和梳理-床上梳头床上梳头(combing hair in bed)-床上洗头床上洗头(shampooing hair in bed)-灭头虱、虮法灭头虱、虮法二、头发护理的有关技术二、头发护理的有关技术（hair care）531【目的】（1）去除头发污秽，按摩头皮，促进血液循环。（2）使病人头发整齐、清洁、舒适、美观，维持病人的自尊和自信。（3）预防和除灭头虱、头虮、防止疾病传播。【评估】【计划】（1）护理目标（2）用物准备5321 1）床上梳头）床上梳头 备梳子（病人自备）、治疗巾、纸袋，30乙醇、发夹（必要时备）2 2）床上洗发）床上洗发 备治疗盘：内备小橡胶单、大毛巾、毛巾、洗发液、冲洗壶或水杯、眼罩或纱布、别针、棉球2只（以不吸水棉花为宜）、纸袋、电吹风。3 3）灭头虱、虮法）灭头虱、虮法 1）治疗盘内备 洗头用物、治疗巾（23条）、治疗碗（内盛灭虱药液）、蓖子（齿间嵌少许棉花）、塑料帽子、纱布（数块）、纸袋、布口袋（或枕套）、隔离衣、清洁衣裤、清洁被套、枕套、大单。2）灭虱药液533问题u2、如何床上梳头？需注意哪些问题？534床上梳头床上梳头535问题u3、如何正确实施床上头发护理？536马蹄形垫537扣杯538洗头车539床上洗头床上洗头540问题u4、实施床上头发护理如何保证病人的安全？541操作要点操作要点u室温、水温室温、水温u病人体位、洗发、擦干病人体位、洗发、擦干u保护眼睛、耳朵、衣服、床单位保护眼睛、耳朵、衣服、床单位u护士节力护士节力542问题u5、如何灭头虱、虮？u6、需注意哪些问题？543灭头虱、虮法灭头虱、虮法u头虱生长于头发和头皮上，很小，呈卵圆形，浅灰色。其卵（虮）很像头屑，系固态颗粒，而不是薄鳞片，紧紧地粘在头发上，不易去掉u发现患者有虱应立即消灭虱、虮544灭头虱、虮法灭头虱、虮法 消灭头虱和虮，预防相互间 传染和预防疾病传播 治疗盘：洗头用物、治疗巾、篦子 治疗碗、纱布、塑料帽、纸袋、污物袋 清洁衣裤、被服。用物准备 动员病人剪短头发，剪 下的头发 纸包裹焚烧患者准备目的 同床上洗头法 环境准备 隔离衣 戴手套护士准备545常用药液常用药液30%30%含酸百部酊剂含酸百部酊剂 百部百部30g30g放入瓶内放入瓶内+50%+50%乙醇乙醇100ml100ml 盖严盖严48h48h后可使用后可使用 6565白酒白酒100ml+100ml+纯乙酸纯乙酸1ml1ml盖严盖严 盖严盖严48h48h后可使用后可使用 546注注意意事事项项注意观察病人注意观察病人的一般情况的一般情况 注意室温和水温注意室温和水温 防止水流入眼及耳内，防止水流入眼及耳内，避免沾湿衣服和床单避免沾湿衣服和床单 随时与病人交流，随时与病人交流，询问病人感受及需要询问病人感受及需要 灭虱应尽量单独进行灭虱应尽量单独进行应严格执行消毒隔离制度应严格执行消毒隔离制度 使用百部酊时，使用百部酊时，避免药液接触避免药液接触面部和眼睛面部和眼睛 547第三节第三节 皮肤卫生的评估及护理皮肤卫生的评估及护理一、皮肤的评估二、皮肤护理的有关技术548u说出皮肤清洁护理的目的和内容 u以尊重、关爱病人的态度正确实施床上擦浴和使用便盆学习目标549一、皮肤的评估一、皮肤的评估u颜色颜色 u温度温度 u柔软性和厚度柔软性和厚度u弹性u完整性和损伤u感觉u清洁度（一）皮肤状况的评估（一）皮肤状况的评估（一）皮肤状况的评估（一）皮肤状况的评估（二）病人的卫生习惯：（二）病人的卫生习惯：（二）病人的卫生习惯：（二）病人的卫生习惯：病人及家属对皮肤清洁知识的病人及家属对皮肤清洁知识的 了解程度和要求。了解程度和要求。（三）病人病情、意识状态、肢体活动能力、自理能力。（三）病人病情、意识状态、肢体活动能力、自理能力。（三）病人病情、意识状态、肢体活动能力、自理能力。（三）病人病情、意识状态、肢体活动能力、自理能力。550颜色颜色u苍白-常见于休克或贫血患者，由于血红蛋白减少所致u发绀-皮肤粘膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原 血红蛋白量增高所致-常见于口唇、耳廓、面颊、肢端551u发红-由于毛细血管扩张充血，血流速度加快及红细胞含量增多所致u黄疸-皮肤、粘膜发黄，由于血中胆红素浓度增高所致-多见于胆道阻塞等疾病u色素沉着-由于皮肤基底层的黑色素增多而致部分或全身皮肤色泽加深552温度温度u护士用手指的背部触摸患者皮肤，评估患者的皮肤温度u皮肤的温度有赖于真皮层的血循环量u皮肤温度可提示患者有无感染和循环障碍 的存在u皮肤的温度还会受室温影响，出现皮肤颜色的变化553u柔软性和厚度-皮肤柔软性是指皮肤柔韧度或易于活动-正常皮肤的厚度受身体部位、年龄及性别因素的影响u弹性-检查皮肤弹性时可从前臂内侧提起一点皮肤，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好554u完整性和损伤-检查皮肤有无破损，有无斑点、丘疹、水泡和硬结。应特别注意患者皮肤有无损伤存在以及损伤的状况u感觉-通过触摸评估患者皮肤的感觉功能。用轻而有力的压力触摸患者的皮肤，询问患者的皮肤感觉。同时让患者描述对你手指温度的感受u清洁度-通过嗅到患者身体的气味和观察患者皮肤的湿润、污垢和油脂情况来评估皮肤的清洁度555u皮肤卫生指导皮肤卫生指导u沐浴沐浴-淋浴和盆浴(shower and tub bath)-床上擦浴(bath in bed)二、皮肤护理的有关技术二、皮肤护理的有关技术556皮肤卫生指导皮肤卫生指导u清洁方法-通过沐浴可清除积聚于皮肤上的油脂、汗液、死亡的表皮细胞和一些细菌-皮肤清洁和沐浴还能刺激皮肤的血液循环u清洁用品-患者沐浴时，护士应根据患者皮肤的状况如干燥或油性、完整性、个人喜好及清洁用品使用的目的、效果来选择清洁及保护皮肤的用品557沐浴沐浴u淋浴和盆浴-能够自行完成沐浴过程的患者可采用淋浴或盆浴进行沐浴-护士协助患者的程度取决于患者的自理能力u床上擦浴床上擦浴-床上擦浴适用于制动、活动受限以及十分衰弱的患者如使用石膏、牵引、必须卧床等无法自行沐浴的患者558【目的】（1）去除皮肤污垢，保持皮肤清洁。（2）促进皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防皮肤感染。（3）观察病人一般情况，提供病情信息。【评估】【计划】（1）护理目标（2）用物准备1）淋浴或盆浴淋浴或盆浴 2）床上擦浴（床上擦浴（bed bathbed bath）【实施】559560沐沐浴浴床床561毛毛巾巾的的使使用用方方法法562饭后须过饭后须过1h才能沐浴，才能沐浴，以免影响消化以免影响消化防止病人受凉、烫伤、防止病人受凉、烫伤、防止病人受凉、烫伤、防止病人受凉、烫伤、晕厥、滑跌等意外的发生晕厥、滑跌等意外的发生晕厥、滑跌等意外的发生晕厥、滑跌等意外的发生 注意遮挡病人 保护病人的隐私妊娠妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤和患心脏病需要卧床衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息的病人，不宜淋浴或盆浴休息的病人，不宜淋浴或盆浴 传染病人沐浴，根据病种、传染病人沐浴，根据病种、病情按隔离原则进行病情按隔离原则进行 注意观察病情 防止病人受凉，防止病人受凉，保护病人自尊保护病人自尊 注注 意意 事事 项项操作中随时与病人交流操作中随时与病人交流 563床上擦浴视频床上擦浴视频564【评价】1病人的皮肤清洁，感觉舒适、身心愉快。2护理措施恰当、安全、无意外发生。3操作中关心爱护病人，护患沟通有效，满足病人身心需要。565给便盆法要点：要点：一手托起病人骶腰部，同时嘱其抬高臀部；另一手将便盆放于臀下，便盆宽边朝向病人头部。观察粪便性状，以协助诊断和治疗 566第第4节节 压疮的预防与护理压疮的预防与护理学习目标学习目标1.列出：压疮发生的列出：压疮发生的原因及易发部位、原因及易发部位、压疮的分期及各期压疮的分期及各期的临床表现的临床表现2.阐述压疮的预防和阐述压疮的预防和各期的护理措施各期的护理措施3.以尊重、关爱病人以尊重、关爱病人的态度正确实施压的态度正确实施压疮护理疮护理u压疮发生的原因压疮发生的原因u压疮的预防压疮的预防u压疮的分期压疮的分期u压疮的治疗与护理压疮的治疗与护理教学内容教学内容567任务分解u一、定义一、定义u二、压疮的分期及临床表现二、压疮的分期及临床表现u三、压疮发生的原因三、压疮发生的原因u四、压疮的预防四、压疮的预防u五、压疮的治疗与护理五、压疮的治疗与护理568案例u病人，陆某，男性，78岁。因脑血管意外，导致左侧偏瘫，大小便失禁，现发现病人骶尾部皮肤呈紫色，有水疱，皮下可触及硬结。569思考 1、病人的主要护理问题是什么？2、为什么？应如何判断？3、该问题的出现原因有哪些？4、该问题应如何评估？5、护士应做哪些护理工作？6、该问题的预防技术有哪些？570问题u1、病人的主要护理问题是什么？u护理问题：病人的“皮肤完整性受损”期压疮。571问题2、为什么？应如何判断？572一、压疮(pressure ulcer)u是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。压疮一旦发生，不仅造成病人痛苦，更加重病情、增加感染机会，严重者可引起败血症而威胁病人生命！573二、压疮分期u期：瘀血红润期期：瘀血红润期u期：炎性浸润期期：炎性浸润期u期：溃疡期期：溃疡期浅度溃疡期浅度溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期574期：瘀血红润期-此期为压疮初期-可逆性改变-身体局部组织受压，血液循环障碍，皮肤出现红、肿、热、痛或麻木575期：炎性浸润期-皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤或坏死-受压部位呈紫红色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃-患者有疼痛感576期：溃疡期u浅度溃疡期浅度溃疡期-全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织-表皮水泡逐渐扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡,疼痛感加重577u坏死溃疡期坏死溃疡期-为压疮严重期-坏死组织侵入真皮下层和肌肉层-感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。脓液较多，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味-严重者细菌入血易引起脓毒败血症，造成全身感染，危及生命578问题3、该问题的出现原因有哪些？579三、压疮发生的原因三、压疮发生的原因u1、局部组织持续受力学因素作用u2、局部经常受潮湿或排泄物刺激u3、全身营养不良或水肿u4、年龄u5、体温升高u6、感觉能力下降5801 1、力学因素、力学因素u物理力的联合作用-当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为1632mmHg），组织会发生缺血、溃烂坏死-压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是23种力联合作用引起。581（1）垂直压力-对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因-压疮的形成与压力的大小和持续时间的长短有密切关系-常见于长期卧床、不能自主更换体位的病人 使用石膏绷带、夹板时，衬垫不当：石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循环受阻，而导致压疮发生 肥胖、水肿者582（2）摩擦力-由两层相互接触的表面发生相对移动时产生的-摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层-临床常见：床单、衣服褶皱不平 床上有碎屑 使用便器方法不当 翻身方法不正确 半卧位姿势不正确583（3）剪切力-剪切力剪切力是由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。半卧位多见-由于骨骼及深层组织的重力作用向下滑行，而皮肤及表层组织由于摩擦力的缘故仍停留在原位，使两层组织产生相对性移位而引起的-两层组织间发生剪切力时，血管被拉长、扭曲、撕裂而发生深层组织坏死584u2 2、皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激、皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激-表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发感染-临床常见：出汗、排便失禁、伤口渗液等u3 3、全身营养状况或水肿、全身营养状况或水肿-营养状况是影响压疮形成的一个重要的内在因素-身体消瘦、营养不良病人皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损u4 4、年龄、年龄-老年人皮肤松弛、干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加u5 5、体温升高、体温升高-体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需要增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重u6 6、感觉能力下降、感觉能力下降-昏迷、瘫痪病人-冷热疗法585问题4、该问题应如何评估？586四、压疮的预防四、压疮的预防u【评估】-高危患者-危险因素(1)可通过评分方式评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估(2)评分16分时，易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高-易患部位（1）压疮多发生于受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处（2）卧位不同，受压点不同，好发部位好发部位亦不同587表5-2 Braden压疮危险因素评估表项目项目/分值分值4 43 32 21 1意识状态营养状况运动活动排泄控制循环体温药物使用清醒好运动自如活动自如能控制毛细血管在灌注迅速36.637.2未使用镇静剂和类固醇药物淡漠一般轻度活动受限扶助行走尿失禁毛细血管在灌注减慢37.237.7使用镇静剂模糊差重度受限依赖轮椅大便失禁轻度水肿37.738.3使用类固醇药物昏迷极差运动障碍卧床不起二便失禁中度至重度水肿38.3使用镇静剂和类固醇药物588压疮的好发部位压疮的好发部位(仰卧位仰卧位)589压疮的好发部位压疮的好发部位(侧卧位侧卧位)590压疮的好发部位压疮的好发部位(俯卧位俯卧位)591压疮的好发部位压疮的好发部位(坐卧位坐卧位)592问题5、该问题的预防技术有哪些？593【实施实施】预防压疮的关键：消除其发生的原因和诱因做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换 具体：1 1、避免局部组织长期受压、避免局部组织长期受压 2 2、避免摩擦力、剪切力及潮湿的作用、避免摩擦力、剪切力及潮湿的作用 3 3、促进局部血液循环、促进局部血液循环 4 4、增加全身营养增加全身营养增加全身营养增加全身营养 5 5 5 5、健康教育、健康教育、健康教育、健康教育5941、避免局部组织长期受压-定时翻身，间歇性解除局部组织承受的压力-保护骨隆突处、支持身体空隙处-正确使用石膏、绷带及夹板固定5952、避免摩擦力、剪切力及潮湿的作用-患者平卧位时，如需抬高床头，一般不应高于45，支起膝下支架-，协助患者翻身、变换体位或搬运患者时，应将患者的身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作，以免形成摩擦力而损伤皮肤-正确使用便盆-床单平整、清洁、干燥、无碎屑-易潮湿病人：温水洗净、擦干、涂润滑剂。5963、促进皮肤血液循环-对长期卧床的患者，应每日进行主动或被动的全范围关节运动练习，以维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生-经常查看，定时擦澡、按摩（于全背和受压局部，以手法或电动按摩器）597u4、增进机体营养摄入-合理的膳食是改进患者营养状况、促进创面愈合的重要条件-对易出现压疮的患者应给予高蛋白、高热量、高维生素、高矿物质的饮食，保证正氮平衡，促进创面愈合-不能进食者，可静脉补充u5、健康教育-使患者及家属有效地参与或独立地采取预防压疮的措施，使其了解压疮发生、发展及预防和护理知识598问题u6、护士应做哪些护理工作？599五、压疮的治疗与护理五、压疮的治疗与护理u评估-压疮分期-患者一般状况如年龄、病情、营养状况、活动能力、心理状态等综合护理措施：局部治疗为主，全身治疗为辅5100局部伤口护理1 1、瘀血红润期：、瘀血红润期：重点是去除致病原因，防止压疮继续发展-具体：湿热敷、照射疗法增加翻身次数避免刺激-注意：皮肤破损不按摩2 2、炎性浸润期：、炎性浸润期：重点是保护皮肤，防止感染发生。-具体：紫外线、红外线照射治疗正确处理水疱51013 3、浅度溃疡期、浅度溃疡期（1）此期应尽量保持局部疮面清洁、干燥（2）以鹅颈灯距疮面25cm照射疮面，每日12次，每次1015分钟（3）还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜等贴于疮面治疗4 4、坏死溃疡期、坏死溃疡期（1）此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进肉芽组织生长（2）采用清热解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收敛作用的中草药治疗是目前最有效的方法之一 5102全身治疗与护理-应积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等-心理护理-健康教育5103压疮的预防及护理视频5104教学内容u第第5 5节节 卧床病人更换床单法卧床病人更换床单法u第第6 6节节 晨晚间护理晨晚间护理 任务分解任务分解一、卧床病人更换床单一、卧床病人更换床单二、晨间护理二、晨间护理三、晚间护理三、晚间护理5105第5节卧床病人更换床单法能力目标能力目标uu1 1 1 1学会卧床病人更换床单的方法。学会卧床病人更换床单的方法。学会卧床病人更换床单的方法。学会卧床病人更换床单的方法。uu2.2.2.2.做到动作连贯，步骤完整，正确应用节力原理。做到动作连贯，步骤完整，正确应用节力原理。做到动作连贯，步骤完整，正确应用节力原理。做到动作连贯，步骤完整，正确应用节力原理。知识目标知识目标知识目标知识目标uu1 1 1 1说出卧床病人更换床单的目的。说出卧床病人更换床单的目的。说出卧床病人更换床单的目的。说出卧床病人更换床单的目的。uu2 2 2 2阐述卧床病人更换床单的注意事项。阐述卧床病人更换床单的注意事项。阐述卧床病人更换床单的注意事项。阐述卧床病人更换床单的注意事项。素质目标素质目标素质目标素质目标uu1 1 1 1、关爱患者，使患者感觉舒适，保护患者的隐私、关爱患者，使患者感觉舒适，保护患者的隐私、关爱患者，使患者感觉舒适，保护患者的隐私、关爱患者，使患者感觉舒适，保护患者的隐私uu2 2 2 2、具有良好的敬业精神和服务意识，吃苦耐劳、乐于奉献、具有良好的敬业精神和服务意识，吃苦耐劳、乐于奉献、具有良好的敬业精神和服务意识，吃苦耐劳、乐于奉献、具有良好的敬业精神和服务意识，吃苦耐劳、乐于奉献uu3 3 3 3、具备良好的沟通能力和技巧、具备良好的沟通能力和技巧、具备良好的沟通能力和技巧、具备良好的沟通能力和技巧5106案例u病人，邱某，41岁。因脑外伤入住急诊观察室，病人主诉头晕，体检：T37.8，P84次/分，R18次/分，病人出现呕吐症状并污染了床单，为保持床单位清洁，护士将为其更换床单。u思考：1.护士如何为卧床病人更换床单？2.如何正确实施卧床病人更换床单法？5107目的u保持病人的清洁，使病人感觉舒适保持病人的清洁，使病人感觉舒适u预防压疮等并发症预防压疮等并发症5108评估评估uu病人的病情、活动能力、合作程度uu局部皮肤受压情况、手术部位、伤口及引流情况，有无骨折固定、牵引等情况存在。5109计划（1）护理目标u1）床单位整洁、病人舒适。u2）病人病情稳定，无意外损伤。（2）用物准备u 清洁大单、中单、被套、枕套、微湿的扫床毛巾或带布套的床刷、污衣袋、必要时备清洁衣裤和便器。5110实施 两种方法两种方法u侧卧换单法u平卧换单法 操作原则操作原则动作轻稳规范有序关心病人节力省力5111实施1.护士准备2.备齐用物3.核对解释、病人准备4.移床旁桌椅5.更换床单6.更换被套7.更换枕套8.桌椅放回原处9.清理用物松床尾盖被，病人侧卧于床的一边松近侧各层被单，中单卷入身下扫橡胶单，搭身上大单卷身下，清扫铺近侧大单，对侧塞于身下；放橡胶单，铺近侧中单，同塞床垫下助病人侧卧于铺好一侧污大单、中单于污衣袋内同法铺好各层，住病人仰卧5112侧卧换单法视频5113第第6 6节节 晨晚间护理晨晚间护理能力目标能力目标u正确进行晨、晚间护理正确进行晨、晚间护理知识目标知识目标u说出晨、晚间护理的目的和内容说出晨、晚间护理的目的和内容素质目标素质目标u1 1、关爱患者，使患者感觉舒适，保护患者的隐私、关爱患者，使患者感觉舒适，保护患者的隐私u2 2、具有良好的敬业精神和服务意识，吃苦耐劳、具有良好的敬业精神和服务意识，吃苦耐劳、乐于奉献乐于奉献u3 3、具备良好的沟通能力和技巧、具备良好的沟通能力和技巧5114教学内容教学内容一、晨间护理(morning care)二、晚间护理(evening care)5115案例u病人，顾某，女，28岁。剖宫产术后，医嘱：禁食，留置导尿。病人自觉刀口疼痛，护士给病人取半坐卧位，以减轻疼痛。第二天，护士在晨间交接班时，告诉当班护士要重点加强切口疼痛观察及晨晚间护理。u思考 1.晨晚间护理工作的目的是什么？2.晨晚间护理工作有哪些内容？最佳顺序如何？5116一、晨间护理一、晨间护理u当患者晨间醒来后，应进行晨间护理(morning care)。晨间护理是基础护理的一项重要内容。病人经过一整夜的睡眠后，往往需要作必要的清洁护理，使其身心舒适的迎接新的一天。u时间：上午诊疗工作前完成u晨间护理的内容包括：-对于能离床活动的、病情较轻的患者，应鼓励其自行洗漱，包括刷牙、漱口、洗脸、梳头。护士可用消毒毛巾进行湿式扫床，根据清洁程度，更换床单，整理好床单位-对于病情较重、不能离床活动的患者，如危重、高热、昏迷、瘫痪、大手术后或年老体弱者，护士应协助其完成晨间护理5117目 的u使病人清洁、舒适、预防压疮等并发症u观察病情，为诊疗和调整护理计划提供依据u进行必要的心理护理及卫生宣传，增进护患交流u保持床单位和病室整洁5118评估评估uu（1）病人的身体状况：主要有精神状态、皮肤状况、疾病症状的变化等。uu（2）病人的心理状况：病人的情绪、睡眠情况、心理需要等。uu（3）床单位和病室：病人衣物及床单位的清洁度及皮肤受压情况。5119计划计划（1 1）护理目标）护理目标uu1 1）病人身体清洁舒适，感觉良好。）病人身体清洁舒适，感觉良好。uu2 2）病人无发生并发症。）病人无发生并发症。uu3 3）病室和床单位保持清洁整齐。）病室和床单位保持清洁整齐。（2 2）用物准备）用物准备uu按需准备口腔护理用物，皮肤护理用物；清洁床按需准备口腔护理用物，皮肤护理用物；清洁床单、清洁衣裤单、清洁衣裤。5120实施1.1.1.1.护士准备护士准备护士准备护士准备2.2.2.2.用物准备用物准备用物准备用物准备3.3.3.3.解释、病人及环境准备解释、病人及环境准备解释、病人及环境准备解释、病人及环境准备4.4.4.4.擦洗、按摩：擦洗、按摩：擦洗、按摩：擦洗、按摩：鼓励或协助病人排便、刷牙、漱口鼓励或协助病人排便、刷牙、漱口鼓励或协助病人排便、刷牙、漱口鼓励或协助病人排便、刷牙、漱口(口腔护理口腔护理口腔护理口腔护理)、洗、洗、洗、洗 脸、洗手、梳头。脸、洗手、梳头。脸、洗手、梳头。脸、洗手、梳头。翻身检查皮肤受压情况，用温水擦洗背部后，再用翻身检查皮肤受压情况，用温水擦洗背部后，再用翻身检查皮肤受压情况，用温水擦洗背部后，再用翻身检查皮肤受压情况，用温水擦洗背部后，再用 50%50%50%50%乙醇溶液按摩骨突处。乙醇溶液按摩骨突处。乙醇溶液按摩骨突处。乙醇溶液按摩骨突处。观察病情观察病情观察病情观察病情 卫生宣教卫生宣教卫生宣教卫生宣教5.5.5.5.整理床单位整理床单位整理床单位整理床单位6.6.6.6.需要时更换衣服和床单需要时更换衣服和床单需要时更换衣服和床单需要时更换衣服和床单7.7.7.7.整理病室，酌情开窗通风，保持病室空气新鲜整理病室，酌情开窗通风，保持病室空气新鲜整理病室，酌情开窗通风，保持病室空气新鲜整理病室，酌情开窗通风，保持病室空气新鲜5121晨间护理视频晨间护理视频5122二、晚间护理二、晚间护理u通过必要的晚间护理(hour of sleep care)，可为患者提供良好的夜间睡眠条件，确保病室内安静、清洁，使患者能舒适入睡。同时，还能了解患者的病情变化，鼓励其战胜疾病的信心-协助患者刷牙、漱口，较重患者给予口腔护理-保持病室安静，夜班护士在执行各种护理操作时，动作应轻柔-加强巡视，了解患者睡眠情况，对于睡眠不佳的患者应按失眠患者给予护理5123目的u保持个人卫生，舒适，便于入睡保持个人卫生，舒适，便于入睡u了解病人的病情变化预防并发症了解病人的病情变化预防并发症u促进护患沟通促进护患沟通,鼓励其战胜疾病的信心鼓励其战胜疾病的信心u保持病室安静清洁、空气流通保持病室安静清洁、空气流通5124评估评估uu（1 1）病人的身心状况：病人身体有否不适，）病人的身心状况：病人身体有否不适，情绪状态。情绪状态。uu（2 2）病室和床铺：病室温度、是否安静、）病室和床铺：病室温度、是否安静、光线是否适合病人睡眠；床铺是否整洁、光线是否适合病人睡眠；床铺是否整洁、是否需要增加盖被等。是否需要增加盖被等。uu（3 3）病人的睡眠习惯和需要：病人晚上就）病人的睡眠习惯和需要：病人晚上就寝时间，有否睡前喝热饮料、读书看报、寝时间，有否睡前喝热饮料、读书看报、热水泡脚等特殊习惯。热水泡脚等特殊习惯。5125计划计划（1 1）护理目标）护理目标uu1 1）病人身体清洁舒适，感觉良好。）病人身体清洁舒适，感觉良好。uu2 2）病床整洁病室安静、光线柔和，无影响睡眠的）病床整洁病室安静、光线柔和，无影响睡眠的因素。因素。（2 2）用物准备：同晨间护理）用物准备：同晨间护理5126实施1.1.护士准备护士准备2.2.备齐用物备齐用物3.3.解释、病人及环境准备解释、病人及环境准备4.4.擦洗、按摩：擦洗、按摩：清洁卫生（口腔、脸、手、背部、臀部、脚、会阴）清洁卫生（口腔、脸、手、背部、臀部、脚、会阴）协助翻身，检查身体受压部位，按摩骨隆部位协助翻身，检查身体受压部位，按摩骨隆部位 整理床铺。根据需要增加盖被整理床铺。根据需要增加盖被 协助排便协助排便5.5.帮助病人入睡：保持室内空气流通，调节室温，创造良好帮助病人入睡：保持室内空气流通，调节室温，创造良好睡眠环境睡眠环境6.6.增加巡视，了解病情增加巡视，了解病情5127晚间护理视频晚间护理视频5128小结u卧床病人更换床单u晨间护理u晚间护理5129第四节第四节 会阴部护理会阴部护理perineal care，包括清洁会阴部及其周围的皮肤部分一、评估二、会阴部的清洁护理