慢性稳定性心绞痛临床路径.pptx

1适用对象2诊断依据345选择用药选择用药治疗方案的选择及依据进入路径标准6住院期间的检查（一）适用对象（一）适用对象第一诊断为慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛行冠状动脉内支架置入术（二）诊断依据（二）诊断依据1.1.临床发作特点：临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。2.心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶）不升高。（二）诊断依据（二）诊断依据3.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。4.临床症状稳定在1个月以上。1.危险度分层：根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。2.基础药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、调脂药物。（三）治疗方案的选择及依据（三）治疗方案的选择及依据3.冠状动脉造影检查：适应证为：（1）严重心绞痛（CCS分级3级或以上者），特别是药物治疗不能缓解症状者；（2）经无创方法评价为高危患者（不论心绞痛严重程度）；（三）治疗方案的选择及依据（三）治疗方案的选择及依据（3）心脏停搏存活者；（4）血管重建的患者,有早期的中等或严重的心绞痛复发；（5）有严重室性心率失常的患者；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者。（三）治疗方案的选择及依据（三）治疗方案的选择及依据1.第一诊断必须符合ICD-10：I20.806慢性稳定性心绞痛疾病编码。2.除外心肌梗塞、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（四）进入路径标准（四）进入路径标准标准住院日为标准住院日为9 9天天1.1.必需的检查项目：必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血；（2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸片、超声心动图。（五五-1-1）术前准备（术前评估）术前准备（术前评估）1-31-3天天五五-2-2）术前准备（术前评估）术前准备（术前评估）1-31-3天天2.根据患者具体情况可查：（1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白或高敏C-反应蛋白；（2）24小时动态心电图、心脏负荷试验。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手术方式：冠状动脉造影支架置入术。3.手术内置物：冠状动脉内支架。4.术中用药：抗血栓药（肝素化等）、血管活性药、抗心律失常药等。5.术后处理：（1）介入术后即刻需检查项目：生命体征检查、心电图、心电监测、穿刺部位的检查。（2）介入术后必要时住重症监护病房。（五五-3-3）手术时间为入院后）手术时间为入院后2-42-4天天（1）介入术后第1天需检查项目：心电图、心肌损伤标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查：大便潜血、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸片、血气分析。（2）观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。（3）继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。（九）术后住院恢复（九）术后住院恢复3-53-5天天1.生命体征稳定，无心肌缺血发作。2.穿刺部位愈合良好。3.无其他需要继续住院的并发症。（十）出院标准（十）出院标准1.冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术。2.造影冠脉正常，需进一步检查明确诊断。3.药物保守治疗，观察治疗效果。（十一）变异及原因分析（十一）变异及原因分析（七）选择用药（七）选择用药心绞痛的治疗原则心绞痛的治疗原则减低心肌耗氧量减低心肌耗氧量增加心肌供血增加心肌供血防止血小板凝集防止血小板凝集促使冠脉侧支循环促使冠脉侧支循环冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量减少量减少冠脉固冠脉固定狭窄定狭窄 冠脉冠脉痉挛痉挛 供血不能满足心肌代谢的需要供血不能满足心肌代谢的需要急剧、暂时性缺血缺氧急剧、暂时性缺血缺氧心绞痛心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 受体受体阻滞剂阻滞剂硝酸硝酸酯类酯类钙拮钙拮抗剂抗剂抗血小抗血小板药物板药物调脂调脂药物药物（七）选择用药（七）选择用药心绞痛的药物治疗发作期发作期立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧；使用作用快的硝酸酯类药物：硝酸甘油等。扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌耗氧（七）选择用药（七）选择用药心绞痛的药物治疗缓解期缓解期1.1.硝硝酸酸酯酯类类药药物物：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯类的代表药，由于其具有起效快、疗效肯定、使用方便、经济等优点，是防治心绞痛最常用的药物。硝酸甘油口服因受首关效应等的影响，生物利用度仅为8，故临床上舌下含服或外用。硝酸脂类药物：硝酸脂类药物：临床应用临床应用舌下含服硝酸甘油能迅速缓解各种类型心绞痛。对急性心肌梗死者，不仅能降低心肌耗氧量，还可抑制血小板聚集和粘附，从而缩小梗死范围。硝酸脂类药物：硝酸脂类药物：临床应用临床应用此外，由于硝酸甘油可降低心脏前、后负荷，因此也可用于心衰的治疗。还可舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气，用于急性呼吸衰竭及肺动脉高压的患者。硝酸脂类药物：硝酸脂类药物：同类药还有硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯，但作用较弱，起效较慢，作用维持时间较长。主要口服用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长期治疗。硝酸脂类药物：硝酸脂类药物：（七）选择用药（七）选择用药2.受体阻滞剂受体阻滞剂：心肌收缩力心肌耗氧 普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔肾上腺素受体拮抗药可使心绞痛病人心绞痛发作次数减少、减少心肌耗氧量、改善缺血区代谢，缩小心肌梗死范围。现已作为一线防治心绞痛的药物。现已作为一线防治心绞痛的药物。受体阻滞剂受体阻滞剂临床应用临床应用受体拮抗药对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心律失常及高血压者尤为适用。对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜应用。对心肌梗死也有效，能缩小梗死区范围，但因抑制心肌收缩力，故应慎用。受体阻滞剂受体阻滞剂 与硝酸酯类合用，宜选用作用时间相近的药物，通常以普萘洛尔与硝酸异山梨醇酯合用。受体拮抗药能对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快和心肌收缩力增强，硝酸酯类可缩小受体拮抗药所致的心室容积增大和心室射血时间延长，二药合用能协同降低耗氧量，副作用也减少。受体阻滞剂受体阻滞剂（七）选择用药（七）选择用药3.3.钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷心肌耗氧；扩张冠状动脉增加心肌血供；临床应用临床应用有强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞痛是最佳适应证；松弛支气管平滑肌支气管平滑肌，故更适合心肌缺血伴支气管哮喘者；抑制心肌作用较弱，特别是硝苯地平还具有较强的扩张外周血管、降低外周阻力作用且血压下降后反射性加强心肌收缩力，可部分抵消对心肌的抑制作用，因而较少诱发心衰；心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者禁用受体拮抗药，而钙通道阻滞剂因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗。钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：常用于抗心绞痛的钙通道阻滞药有硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。由于钙通道阻滞药有显著解除冠状动脉痉挛的作用，因此对变异型心绞痛疗效显著，对稳定型心绞痛及急性心肌梗死等也有效。钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：与受体拮抗药联合应用,特别是硝苯地平与受体拮抗药合用更为安全，二者合用对降低心肌耗氧量起协同作用，受体拮抗药可消除钙通道阻滞药引起的反射性心动过速，后者可抵消前者收缩血管作用。临床证明对心绞痛伴高血压及运动时心率显著加快者最适宜。钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：（七）选择用药（七）选择用药4.4.抗凝、抑制血小板聚集：抗凝、抑制血小板聚集：改善微循环，预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷（1）无用药禁忌证的患者均应长期服用阿司匹林，如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受者,可改用氯吡格雷替代；（2）行介入治疗者，常规联用阿司匹林+氯吡格雷；（七）选择用药（七）选择用药5.5.调脂治疗：调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块;洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀（七）选择用药（七）选择用药6.6.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，均应使用ACEI。（七）选择用药（七）选择用药6.6.其它抗心绞痛药物其它抗心绞痛药物 卡维地洛卡维地洛：1、2和受体阻断药，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、心功能不全和高血压的治疗。（七）选择用药（七）选择用药吗多明：吗多明：代谢产物作为NO的供体，释放NO，发挥与硝酸酯类相似的作用。舌下含服或喷雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充盈压者疗效较好。（七）选择用药（七）选择用药尼可地尔：尼可地尔：K+通道激活剂，既有激活血管平滑肌细胞膜K+通道，促进K+外流，使细胞膜超极化，抑制Ca2+内流作用，还有释放NO，增加血管平滑肌细胞内cGMP生成作用。使冠脉血管扩张，减轻Ca2+超载对缺血心肌细胞的损害。主要适用于变异型心绞痛和慢性稳定型心绞痛，且不易产生耐受性。同类药还有吡那地尔和克罗卡1.了解稳定性心绞痛的临床路径2.熟悉稳定性心绞痛的用药选择情况3.合理正确选用抗心绞痛药物：硝酸酯类化合物：硝酸酯类化合物：对三种类型心绞痛都有效，作用迅速。-受体阻滞剂：受体阻滞剂：主要是通过减慢心率、降低心肌收缩力的作用来减少心肌需氧量，达到治疗心绞痛的目的。这类药只适用于稳定型心绞痛只适用于稳定型心绞痛，不稳定型者慎用，变异型者禁用。钙通道阻滞剂：钙通道阻滞剂：以变异型心绞痛疗效最佳，常为首选药变异型心绞痛疗效最佳，常为首选药物物。对伴有充血性心力衰竭的病人，疗效更为满意。