慢性肾功能衰竭1概述1.pptx

慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭概念概念发病机理发病机理临床表现临床表现治疗治疗肾功能肾功能肾脏基本功能肾脏基本功能:排泄代谢废物排泄代谢废物调节水、电解质和酸碱平衡，以维持机体内环调节水、电解质和酸碱平衡，以维持机体内环境恒定境恒定内分泌功能内分泌功能慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭各种原因引起的各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损肾脏损伤病史伤病史33个月个月)，包括，包括GFRGFR正常和不正常的病理损正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的或不明原因的GFRGFR下降下降(GFR60ml/min)(GFR50%，少数有症状，少数有症状分为：分为：1.尿毒症性；尿毒症性；2.透析相关性。透析相关性。胸痛、心包摩擦音。胸痛、心包摩擦音。严重者心包填塞。严重者心包填塞。特征：血性心包积液特征：血性心包积液加强透析有效加强透析有效心血管系统心血管系统4.心力衰竭：心力衰竭：与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、缺氧及尿毒症与钠水潴留、高血压、贫血、酸中毒、缺氧及尿毒症心肌病有关心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差，透析有效对药物治疗效差，透析有效是常见的死亡原因之一是常见的死亡原因之一血液系统血液系统1.贫血：贫血：是尿毒症必有的症状是尿毒症必有的症状红细胞生成素（红细胞生成素（EPO）生产减少）生产减少造血源料不足造血源料不足红细胞寿命降低红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血慢性失血血液系统血液系统2、出血倾向、出血倾向出血时间延长出血时间延长凝血因子凝血因子VIII因子活力下降因子活力下降血小板聚集和黏附功能异常血小板聚集和黏附功能异常透析可纠正出血倾向透析可纠正出血倾向3、白细胞异常、白细胞异常中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱易感染，透析后可改善易感染，透析后可改善呼吸系统呼吸系统体液过多或酸中毒时均可体液过多或酸中毒时均可出现出现气短、气促气短、气促，严重酸，严重酸中毒可致中毒可致呼吸深长呼吸深长。体液。体液过多、心功能不全可引起过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液肺水肿或胸腔积液。由尿毒症毒素诱发的肺泡由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺毛细血管渗透性增加、肺充血可引起充血可引起“尿毒症肺水尿毒症肺水肿肿”，此时肺部，此时肺部X线检查线检查可出现可出现“蝴蝶翼蝴蝶翼”征，及征，及时利尿或透析可迅速改善时利尿或透析可迅速改善上述症状。上述症状。肾性骨营养不良肾性骨营养不良原因：原因：1,25(OH)2VitD3不足、继发性甲旁亢、不足、继发性甲旁亢、营养不良、铝中毒及铁负荷过重营养不良、铝中毒及铁负荷过重表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨表现为：纤维性骨炎、肾性骨软化病、骨质疏松症和肾性骨硬化症质疏松症和肾性骨硬化症骨酸痛、行走不便、自发性骨折骨酸痛、行走不便、自发性骨折临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。临床症状出现较晚，早期诊断依靠骨活检。其它其它神经、肌肉系统异常神经、肌肉系统异常早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会早期症状可有疲乏、失眠、注意力不集中等。其后会出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿出现性格改变、抑郁、记忆力减退、判断力降低。尿毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精毒症时常有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。神异常等。皮肤瘙痒和色素沉着皮肤瘙痒和色素沉着内分泌功能失调内分泌功能失调甲旁亢，肾性贫血，甲减等甲旁亢，肾性贫血，甲减等易并发感染易并发感染代谢功能失调代谢功能失调实验室检查实验室检查尿液分析：尿液分析：低比重、低渗透压低比重、低渗透压尿量减少尿量减少尿蛋白尿蛋白管型尿管型尿血生化检查血生化检查血肌酐升高血肌酐升高血磷升高血磷升高血钙降低血钙降低总血浆蛋白下降总血浆蛋白下降诊断诊断典型病例诊断较易典型病例诊断较易原发或继发性肾脏疾病原发或继发性肾脏疾病肾功能异常肾功能异常肾衰竭症状肾衰竭症状双肾缩小双肾缩小肾性贫血肾性贫血低钙高磷低钙高磷晚近美国肾脏病基金会晚近美国肾脏病基金会KDOQI专家组对慢性肾专家组对慢性肾脏病（脏病（CKD）的分期方法提出了新的建议）的分期方法提出了新的建议诊断诊断基础疾病诊断基础疾病诊断常常比较困难常常比较困难对治疗有帮助对治疗有帮助需与急性肾衰竭鉴别需与急性肾衰竭鉴别慢性肾衰进展的危险因素慢性肾衰进展的危险因素从总体上讲，从总体上讲，CRFCRF病情进展有时缓慢而平稳病情进展有时缓慢而平稳(渐进性渐进性)，也，也有时短期内急剧加重有时短期内急剧加重(进行性进行性)；病程进展既有；病程进展既有“不可逆不可逆”的一面，也有的一面，也有“可逆可逆”(”(主要在早中期主要在早中期)的一面。因此，临的一面。因此，临床治疗中床治疗中(尤其是早中期阶段尤其是早中期阶段)应抓住机会积极控制危险因应抓住机会积极控制危险因素，争取病情好转。素，争取病情好转。1 1慢性肾衰慢性肾衰渐进性发展的危险因素渐进性发展的危险因素：CRFCRF病程渐进性发展病程渐进性发展的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿的危险因素，包括高血糖控制不满意、高血压、蛋白尿(包括微量白蛋白尿包括微量白蛋白尿)、低蛋白血症、吸烟等。此外，少量、低蛋白血症、吸烟等。此外，少量研究提示，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养研究提示，贫血、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、营养不良、老年、尿毒症毒素不良、老年、尿毒症毒素(如甲基胍、甲状旁腺激素、酚如甲基胍、甲状旁腺激素、酚类类)蓄积等，也可能在蓄积等，也可能在CRFCRF的病程进展中起一定作用，有待的病程进展中起一定作用，有待于进一步研究。于进一步研究。慢性肾衰进展的危险因素慢性肾衰进展的危险因素2慢性肾衰急性加重的危险因素在慢性肾衰急性加重的危险因素在CRF病程的某一阶段，病程的某一阶段，肾功能可能出现急性加重，有时可进展至终末期，甚至威肾功能可能出现急性加重，有时可进展至终末期，甚至威胁患者生命。胁患者生命。急性恶化的危险因素主要有：急性恶化的危险因素主要有：累及肾脏的疾病累及肾脏的疾病(如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖如原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病、缺血性肾病等尿病、缺血性肾病等)复发或加重；复发或加重；血容量不足血容量不足(低血压、脱水、大出血或休克等低血压、脱水、大出血或休克等)；肾脏局部血供急剧减少肾脏局部血供急剧减少(如肾动脉狭窄患者应用如肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物等药物)；严重高血压未能控制；严重高血压未能控制；肾毒性药物；肾毒性药物；慢性肾衰进展的危险因素慢性肾衰进展的危险因素2急性恶化的危险因素主要有：急性恶化的危险因素主要有：泌尿道梗阻；泌尿道梗阻；严重感染；严重感染；其他：高钙血症、严重肝功不全等。其他：高钙血症、严重肝功不全等。在上述因素中，因血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位在上述因素中，因血容量不足或肾脏局部血供急剧减少致残余肾单位低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一。对低灌注、低滤过状态，是导致肾功能急剧恶化的主要原因之一。对CRF病程中出现的肾功能急剧恶化，如处理及时、得当，可能使病情病程中出现的肾功能急剧恶化，如处理及时、得当，可能使病情有一定程度的逆转；但如诊治延误，或这种急剧恶化极为严重，则病有一定程度的逆转；但如诊治延误，或这种急剧恶化极为严重，则病情的加重也可能呈不可逆性发展。情的加重也可能呈不可逆性发展。鉴别诊断鉴别诊断慢性肾衰时存在多系统损害的临床症状和慢性肾衰时存在多系统损害的临床症状和体征体征出现其它系统症状，别忘了可能存在肾功出现其它系统症状，别忘了可能存在肾功能不全能不全慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭概念概念发病机理发病机理临床表现临床表现治疗治疗治疗治疗治疗应包括四个方面治疗应包括四个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗基础疾病和使肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施延缓慢性肾衰措施并发症治疗并发症治疗肾替代治疗肾替代治疗治疗治疗治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗基础疾病和使肾功能恶化因素治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能：活动性狼疮肾炎能：活动性狼疮肾炎纠正恶化因素：纠正恶化因素：纠正水、电解质和酸碱失调纠正水、电解质和酸碱失调补充血容量补充血容量控制感染控制感染解除尿路梗阻解除尿路梗阻治疗心力衰竭治疗心力衰竭停用肾毒性药物停用肾毒性药物延缓肾衰措施延缓肾衰措施明确有效的措施不多明确有效的措施不多饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发饮食治疗：目前有争议，重要的是保证病人不发生营养不良生营养不良限制蛋白质：轻度早期病人可应用限制蛋白质：轻度早期病人可应用0.60.60.8g/(kgd)0.8g/(kgd)高热量摄入：每日至少给予热量高热量摄入：每日至少给予热量125.6kJ/kg(30kcal/kg),125.6kJ/kg(30kcal/kg),以使低蛋白饮食的氮得到充以使低蛋白饮食的氮得到充分的利用，减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。分的利用，减少蛋白分解和体内蛋白库的消耗。其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水其它：钠盐控制、低钾饮食、低磷饮食、限水延缓肾衰措施延缓肾衰措施必须氨基酸应用：必须氨基酸应用：酮酸与体内氨结合成必须氨酮酸与体内氨结合成必须氨基酸基酸,它与胺基它与胺基(NHz)(NHz)生成必需氨基酸，有助于尿生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白营养状况；由于素氮的再利用和改善蛋白营养状况；由于aKAaKA制制剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发剂中含有钙盐，对纠正钙磷代谢紊乱、减轻继发性甲旁亢也有一定疗效。性甲旁亢也有一定疗效。延缓肾衰措施延缓肾衰措施控制全身性和控制全身性和/或肾小球内高压力或肾小球内高压力ACE抑制剂或抑制剂或ATII受体拮抗剂不仅降低全身受体拮抗剂不仅降低全身性血压，更重要能降低肾小球内压力，目性血压，更重要能降低肾小球内压力，目前已证明有明显保护和延缓肾功能作用前已证明有明显保护和延缓肾功能作用并发症治疗并发症治疗水钠失衡水钠失衡限盐、限水、利尿、加强透析限盐、限水、利尿、加强透析高钾治疗：非常重要高钾治疗：非常重要寻找加重高钾因素寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理：严重高钾紧急处理：10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml静脉注射静脉注射5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml静推静推50%GS 50-100ml+RI 6-12U静脉滴注静脉滴注透析准备透析准备并发症治疗并发症治疗代谢性酸中毒代谢性酸中毒不严重时口服碳酸氢钠不严重时口服碳酸氢钠严重时静脉补充严重时静脉补充5%碳酸氢钠碳酸氢钠需注意酸中毒后会发生低钙血症需注意酸中毒后会发生低钙血症钙磷平衡失调钙磷平衡失调宜早期预防宜早期预防口服碳酸钙口服碳酸钙补充活性补充活性VitD3并发症治疗并发症治疗心血管心血管高血压高血压多是容量依赖性，降压效果差多是容量依赖性，降压效果差血压控制目标值血压控制目标值:130/80-85mmHg有蛋白尿（尿蛋白有蛋白尿（尿蛋白1g/24h时）时）125/75mmHg限钠限钠:非常重要非常重要降压应用降压应用ACEI和和ARB药有保护肾作用药有保护肾作用,可首先考虑可首先考虑其它其它并发症治疗并发症治疗心血管心血管心包炎：加强透析治疗心包炎：加强透析治疗心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治心力衰竭：多是容量性心衰，一般药物治疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效疗效差，利尿反应差，透析超滤非常有效并发症治疗并发症治疗血液系统血液系统贫血：贫血：尽量避免输血尽量避免输血补充源料：铁、叶酸补充源料：铁、叶酸EPO治疗治疗肾替代治疗：连续肾脏替代疗（肾替代治疗：连续肾脏替代疗（CRRT）比较成熟，是使病人长期生存比较成熟，是使病人长期生存方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、方法包括：透析（腹膜透析、血液透析）、肾移植肾移植CRRT技术已拓宽致肾外领域技术已拓宽致肾外领域血液净化的现状血液净化的现状目前透析作为一种常规治疗手段已非常普目前透析作为一种常规治疗手段已非常普及和成熟；及和成熟；全球约有全球约有100万患者接受透析治疗；万患者接受透析治疗；中国血液净化事业发展迅速，至中国血液净化事业发展迅速，至2000年约年约有有3万患者接受透析治疗；万患者接受透析治疗；由于社会经济和卫生事业的发展，大批患由于社会经济和卫生事业的发展，大批患者有条件接受透析，数量将以每数年翻一者有条件接受透析，数量将以每数年翻一翻的速度增长。翻的速度增长。血血 液液 净净 化化 疗疗 法法血液净化疗疗法包括：血液净化疗疗法包括：血液透析（血液透析（HD）CRRT血液灌流（血液灌流（HP）血浆分离或血浆置换（血浆分离或血浆置换（PE或或PP）腹膜透析（腹膜透析（PD）血液透析（血液透析（HD）的基本概念）的基本概念透析的概念：透析的概念：在血液与透析液之间放置一种透析膜，利用弥在血液与透析液之间放置一种透析膜，利用弥散、对流等清除体内溶质与水分或向体内补充散、对流等清除体内溶质与水分或向体内补充溶质的方法。溶质的方法。血液透析的概念：血液透析的概念：利用血液透析设备使血液形成体外循环，在体利用血液透析设备使血液形成体外循环，在体外与透析液进行物质交换的一种肾脏替代治疗外与透析液进行物质交换的一种肾脏替代治疗方式。方式。血液透析的目的：血液透析的目的：在于替代肾衰竭所丢失的部分功能，如清除代在于替代肾衰竭所丢失的部分功能，如清除代谢废物、调节水、电解质和酸碱平衡。谢废物、调节水、电解质和酸碱平衡。血透示意图腹膜透析腹膜透析肾移植示意图THANK YOU!