慢性肾功能不全的机制表现和治疗.pptx

Chronic Renal Failure慢性肾衰基本概念l各类原因引起的肾小球滤过功能呈缓慢进展并将各类原因引起的肾小球滤过功能呈缓慢进展并将最终进入终末期肾脏病的疾病状态最终进入终末期肾脏病的疾病状态表现：表现：GFR下降相关表现下降相关表现原因：有多种多样原因：有多种多样过程：为基本不可逆性的进展过程：为基本不可逆性的进展l肾功能不全早期：肾功能不全早期：SCR 1.3-2.5mg/L GFR50ml/ml肾功能不全中期肾功能不全中期:SCR 2.6-8.0mg/L GFR8.0mg/L GFR15ml/m机制：机制：CRF进展机制基本相同进展机制基本相同结局：结局：ESRD，需要进行替代治疗，需要进行替代治疗CRF-分期与临床表现CRF早期(SCR 1.3-2.5mg/L GFR50ml/min)l原发病肾脏及其肾外表现lB超：双肾皮质变薄、回声增强、体积轻度缩小l夜尿增多，血压升高，继发甲旁亢，尿OSM下降CRF中期(SCR 2.6-8.0mg/L GFR8.0mg/L GFR16,GFR5),还出现肺水肿,昏迷/抽搐,高钾,皮肤尿素霜,尿毒症性心包炎,通常急需替代治疗通常急需替代治疗CRF-临床表现水、电解质及酸碱平衡失调l钠水潴留l高钾血症l酸中毒l钙磷平衡失调心血管l高血压l心衰 l心包炎l动脉粥样硬化l肺水肿nGI症状n血液系n贫血n出血n钙磷平衡失调n神经系n皮肤n骨骼n内分泌n营养n免疫肾小球疾病原发性肾小球疾病继发性肾小球疾病小管间质病慢性小管间质性疾病肾脏的囊性病变血管性疾病高血压病动脉粥样硬化及栓塞血管炎其它继发于肾后因素及肾前性因素继发于全身性疾病(心衰、肝衰、感染、淀粉样变)CRF的原发病-类别原发性肾小球疾病部分IgA肾病及小部分系膜增殖性肾炎局灶性节段性肾小球疾病膜增殖性肾炎抗GBM疾病少部分膜性肾病继发性肾小球疾病SLE,RA糖尿病肾病 CRF原发病-肾小球疾病lIII期高血压病l肾动脉粥样硬化及肾血管栓塞、纤维化l系统性或局限于肾脏的血管炎后期CRF原发病-血管病变CRF原发病-小管间质病l原发性慢性间质肾炎l返流性肾病及梗阻性肾病l药物性小管间质病不可逆的急性小管间质损伤慢性间质性肾炎lNSAIDl氨基糖甙及重金属的长期慢性毒性l中药成分：马兜呤酸肾毒性lADPKD确定CRF的原发病意义l必要的原发病治疗及纠正可逆性加重因素SLE、DN、PKD、淀粉性变、肿瘤相关不全梗阻或返流、药物所致慢性肾损害l减轻病人及家属压力l有利于遗传咨询l预知疾病的进展速度及预后l有利于将来替代治疗的选择l有利于判断移植矛盾预后CRF确诊的基本方法l肾脏疾病等原发病的病史、体检l尿常规检查、24h-尿蛋白及CR 测定l血常规检查(Hb,HCT，pt,ct)l血生化检查SCR、BUN、UA、Ca-P、电解质、ALB、FIBl双肾B超：肾体积皮质厚度l测定Ccr(ml/min)=Ucr(mg/dl)*UV(ml/d)/Pcr(mg/dl)*(1/1440)小管间质病与小球病的鉴别 Glomerular Dis.TIN Dis浮肿 +/-/+蛋白尿 非选择性大量（1.0/d)小分子蛋白尿(1.0/d)多形性血尿 +/-高血压+-/低血压严重贫血低渗尿尿NAG、RPB升高+/-+/-重度高尿酸血症+/低尿酸血症其它：进展速度、血脂变化、血清白蛋白浓度、血尿钙磷CRF-病理生理慢性肾衰进展l肾小球硬化的机理l小管间质纤维化的机理尿毒症毒素合并症的发生机理lCRF与肾性贫血lCRF与肾性骨病lCRF与内分泌变化lCRF与心血管并发症lCRF与营养不良肾小球硬化的假说l矫枉过正学说矫枉过正学说抛弃的学说抛弃的学说l三高学说三高学说肾小球的高滤过与高血流量肾小球的高滤过与高血流量肾小球高压力肾小球高压力l脂质肾损伤学说脂质肾损伤学说l肾小球肥大学说肾小球肥大学说l蛋白尿损伤学说蛋白尿损伤学说l生长因子的作用生长因子的作用PDGFTGF-l系膜细胞系膜细胞/纤维母细胞分化学说纤维母细胞分化学说l上皮细胞损伤学说上皮细胞损伤学说肾小球硬化的机理l炎症反应阶段内皮细胞损伤l炎症因子及细胞因子释放l细胞粘附因子表达血小板聚集与收缩单核细胞浸润-泡沫细胞形成l增殖反应阶段牵垃张力对内皮细胞的作用系膜细胞的增殖l纤维化阶段纤维细胞与纤维母细胞ECM合成增多与沉积Stage of glomerulosclerosis Endothelial cell injury HemodynamicImmunemetabolicChemokine and cytokinerelaseCell adhesion moleculeexpressionPlatelet attractoryaggression MonocyteinfluxChemokine and cytokinereleaseInflammationFoam cell infiltrationStretched epithelial cellProliferated/de-differentiated mesangial cellFibrobast/myofibroblastECM synthesis+depositionglomerulosclerosisProliferation Fibrosis 小管间质纤维化的机理l代偿性小管细胞高代谢l代偿性小管细胞产氨增多l脂质的肾毒性l蛋白尿的肾毒性l钙/磷的肾毒性l铁的肾毒性l氧自由基的肾毒性l小管细胞与纤维化l肾小管细胞的分化小管间质纤维的机理Inflammatory mediatorsChemokinesCytokinesGrowth factorsLymphocyteMonocyte fibroblastCollagen IAnd IIIInterstitialfibrosisMHC class IIexpressionCell adhesionmoleculesEEproteinglucoselipidTubular cell injuryImmuneHemodynamicMetabolicAbsorption ofLuminal glucoseProtein,lipid影响CRF进展的因素l原发病l血压l微量白蛋白尿与蛋白尿排泄量l种族l性别l内源性类固醇的产量l血脂水平l血糖水平l肾功能储备加重CRF的可纠正性因素l血容量不足l感染l酸中毒l高钙血症l尿路梗阻l心衰及严重心律失常l恶性高血压l应激反应尿毒症的毒素蛋白质的代谢产物与细菌产生的毒素lUrealPhenols lIndoleslSkatoleslHormaoneslPolyamineslTrace elementsnSerum proteineasesnPyridine derivatives nGuanidinol compoundn2-microglobinnaliphatic amines nHippurate esters nMiddle molecules nAromatic aminesCRF并发症的发生(1)lCRF心血管并发症心室肥大、冠心病、心肌梗塞、心脑血管出血及栓塞高血压：肾功能进展、心血管并发症贫血1.5g/d普通饮食：DPI 0.8-1.2g/d 低蛋白饮食：DPI 0.6g/d极低蛋白饮食：DPI 0.4g/dl口服氨基酸：a-酮酸l低盐、高钙、低磷l不饱和脂肪酸 控制高血压l降压目标平均动脉压为83mmHgSP:130mmHgDP:80mmHgl药物利尿：不同的时期采用的药物及剂量不同扩管：Ca+channel blocker Minoxidil ACEI -receptor blockerARA Nitropuside 减少蛋白尿l治疗原发病lACEIlARAl肝素l中药：雷公藤lNSAIDs阻止纤维化进程ACEIARACa-通道拮抗剂抗细胞因子(TGF)治疗抗氧化治疗Pirphenidon中药：大黄急性合并症的处理l高钾血症：同急性肾衰l急性肺水肿：坐位+吸氧+镇定药物处理(同急性肺水肿)利尿+降压急诊HD+HFl重度酸中毒l心包炎:每日短时无肝素HD继CAPDl心包填塞:急诊引流、每日短时无肝素HD继CAPDl尿毒症脑病：首选PD或24h超滤、HD避免失衡l高血压脑病：平稳降压(硝普钠IV),PD,抗癫高钾血症的急诊处理lI.V.10%葡萄糖酸钙10-20mll普通胰岛素10u+50%葡萄糖50ml VDl速尿60-120mg IVl1.5%碳酸氢钠 125-250ml VDl透析治疗l严格控制钾的摄入慢性合并症的处理l心血管并发症l贫血l骨病l营养不良l出血l慢性感染lQOL心血管并发症的防治l控制血压l抗凝治疗l降血脂及抗氧化治疗l运动l纠正贫血lLVH：ACEI、受体阻断剂l血透血流动力学的稳定肾性贫血的处理l时机：HB800umol/L，BUN升高CCR10ml/min保守治疗难以纠正的高钾血症、酸中毒、高血压或已出现的营养不良替代治疗的方法l血液透析l腹膜透析l肾移植提高ESRD患者的长期存活与QOL