慢性肾功能衰竭病人的护理.pptx

广西医科大学第一附属医院肾内科护护 理理 评评 估估1、病、病 史史 患者，女，48岁。因浮肿9个月，胸闷憋气 3小时入院。患者9月前无明显诱因出现浮肿，以颜面及双下肢为著，伴恶心、呕吐、胸闷、心慌，尿量减少，曾以“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、慢性肾功能不全（尿毒症期）”住院治疗，经保肾、利尿、强心、血透等治疗好转出院。护护 理理 评评 估估 1、病、病 史史 出院后继续应用药物及血透治疗，出院后继续应用药物及血透治疗，3 3小时前突然小时前突然出现胸闷、憋气、不能平卧，伴大汗，不能言语，无出现胸闷、憋气、不能平卧，伴大汗，不能言语，无意识丧失及大小便失禁，急来我院就诊，以意识丧失及大小便失禁，急来我院就诊，以“慢性肾慢性肾功能不全功能不全”、“急性左心衰急性左心衰”收入肾内科病房。由于收入肾内科病房。由于胸闷、憋气重，患者处于恐惧状态。患者平日不吸烟、胸闷、憋气重，患者处于恐惧状态。患者平日不吸烟、不饮酒，无其他特殊嗜好。进食低盐优质低蛋白饮不饮酒，无其他特殊嗜好。进食低盐优质低蛋白饮食，近食，近2 2天食欲减低。天食欲减低。2424小时尿量小时尿量300-500ml300-500ml，每日，每日有效睡眠时间有效睡眠时间6 6小时左右。小时左右。护护 理理 评评 估估2、查、查 体体 T37.2，P116次/分，BP170/100mmHg。中年女性，神志清，慢性肾衰面容，喘憋貌，半卧位，颜面及双下肢呈凹陷性水肿，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及。护护 理理 评评 估估3、实验室及辅助检查 血生化血生化：BUN17.7mmol/L(1.87.1mmol/L),Cr668umol/L(44133umol/L),CO2-CP20mmol/L(2231mmol/L),钾钾 5.9mmol/L(3.55.2mmol/L)，钙钙 2.25mmol/L(2.032.54mmol/L)。血血 Rt:Hb 59g/L，PLT 50109/L(100300109/L)WBC 7109/L(47109/L)CRF的定义？CRF的定义 慢性肾功能衰竭：是各种慢性肾脏疾病缓慢发展，肾单位逐渐硬化，造成肾实质广泛性损坏，肾脏不能维持基本功能，出现以代谢产物潴留、水电解质紊乱和酸碱平衡失调为主要表现的临床综合征，又称尿毒症。CRF常见原因有？CRF 常 见 原 因原发性肾脏疾病，如慢性肾小球肾炎、慢原发性肾脏疾病，如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核及多囊肾等；性肾盂肾炎、肾结核及多囊肾等；继发于全身疾病的肾脏病变，如系统性红继发于全身疾病的肾脏病变，如系统性红斑狼疮、糖尿病性肾病、高血压肾小球动斑狼疮、糖尿病性肾病、高血压肾小球动脉硬化症等；脉硬化症等；尿路梗阻肾病，如尿路结石、前列腺肥大尿路梗阻肾病，如尿路结石、前列腺肥大等所致的肾病。等所致的肾病。近年来，有的西方国家统计，在CRF血液透析治疗病人中，糖尿病肾病占第一位，为27.7%，高血压为22.7%。而慢性肾小球肾炎已由以往的第一位降为第三位，占21.2%，多囊肾占3.9%，其他多种病占22.7%。但根据2000年资料报道，近10年来，原发性慢性肾小球肾炎仍为我国最常见的肾衰病因。护护 理理 问问 题题1、气体交换受损、气体交换受损 与急性左心衰致肺水肿有关2、体液过多、体液过多 与尿量明显减少、水钠潴留有关3、活动无耐力、活动无耐力 与下列因素有关：胸闷、憋气；贫血 护护 理理 问问 题题4、营养失调（低于机体需要量）、营养失调（低于机体需要量）与下列因素有关：限制饮食摄入减 少；肠道吸收功能障碍；透析致蛋白 丢失。5、恐惧、恐惧/焦虑焦虑 与下列因素有关：心衰致严重胸闷、憋 气；担心疾病预后。护护 理理 问问 题题6、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 以下列因素有关：限制性卧床；浮 肿；皮肤搔痒。7、有感染的危险、有感染的危险 与下列因素有关：机体抵抗力低下；透析；营养不良。8、潜在并发症、潜在并发症 心律失常。重重 点点 护护 理理 问问 题题 及及 护护 理理计计 划划 与与 措措 施施一、气 体 交 换 受 损1、定、定 义义 个体处于肺泡与肺毛细血管之间的气体交换（氧与二氧化碳）降低的状态。2、诊、诊 断断 依依 据据 主诉胸闷憋气；端坐呼吸、焦虑不安；大汗淋漓。一、气 体 交 换 受 损3、原、原 因因 及及 促促 发发 因因 素素 肾小球滤过功能降低、尿量减少、钠水 潴留；肾素活性增高、血管收缩、心脏压力负 荷增高；尿毒症性心肌病；肺毛细血管通透性增加，肺泡水肿。一、气 体 交 换 受 损4、护、护 理理 目目 标标 病人的胸闷憋气在3-4小时内得到有效控 制；病人逐渐平卧入眠；病人的胸闷憋气在入院期间逐渐消 失。一、气 体 交 换 受 损5、护、护 理理 措措 施施（1）协助病人取半坐位，以增强肺通气量，）协助病人取半坐位，以增强肺通气量，减轻喘憋。减轻喘憋。（2）吸氧：）吸氧：46L/min，肺水肿期用，肺水肿期用20%30%酒精湿化，以降低肺内泡沫的酒精湿化，以降低肺内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，有利于肺泡通气功表面张力，使泡沫破裂，有利于肺泡通气功能改善。注意观察用氧有效指征。能改善。注意观察用氧有效指征。护护 理理 措措 施施（3）强心药：）强心药：洋地黄类药物常用西地兰洋地黄类药物常用西地兰0.20.4mg稀稀释后静脉注射。洋地黄类药物除有正性肌力释后静脉注射。洋地黄类药物除有正性肌力作用外，还有明显的利尿作用，因其直接抑作用外，还有明显的利尿作用，因其直接抑制肾小管制肾小管Na+-K+ATP酶，减少肾小管对酶，减少肾小管对Na+的重吸收。这类药物主要的不良反应有的重吸收。这类药物主要的不良反应有胃肠道反应，神经症状，黄绿视等，最严重胃肠道反应，神经症状，黄绿视等，最严重的是心脏毒性反应。注意推注速度要慢，同的是心脏毒性反应。注意推注速度要慢，同时观察心率及心律变化。时观察心率及心律变化。护护 理理 措措 施施（4）快速利尿：）快速利尿：呋噻米呋噻米2040mg静推，于静推，于2分钟内推分钟内推完，完，10分钟内起效，可持续分钟内起效，可持续34小时，小时，4小小时后可重复时后可重复1次。除利尿作用外，本药还有静次。除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。用药后需脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。用药后需准确记录尿量。准确记录尿量。护护 理理 措措 施施（5）血管扩张剂：）血管扩张剂：硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。硝酸甘硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。硝酸甘油可扩张小静脉，降低回心血量，使肺血管油可扩张小静脉，降低回心血量，使肺血管压降低。以压降低。以10ug/min开始，根据病情调整剂开始，根据病情调整剂量，注意监测血压每量，注意监测血压每10-15分钟分钟1次。酚妥拉次。酚妥拉明扩张小动脉，降低心脏后负荷。剂量为明扩张小动脉，降低心脏后负荷。剂量为50mg溶于溶于250ml液体中静滴，液体中静滴，34小时滴小时滴完。密切观察血压变化。完。密切观察血压变化。护护 理理 措措 施施（6）做好心理护理：）做好心理护理：解释胸闷憋气的原因及治疗、护理措施解释胸闷憋气的原因及治疗、护理措施以解除病人恐惧心理。以解除病人恐惧心理。（7）血液透析：）血液透析：尿毒症患者发生急性左心衰时，应立即尿毒症患者发生急性左心衰时，应立即进行透析治疗，可通过超滤作用迅速缓解钠进行透析治疗，可通过超滤作用迅速缓解钠水潴留。透析过程中密切观察病人的血压、水潴留。透析过程中密切观察病人的血压、脉搏、呼吸变化，防止并发症发生脉搏、呼吸变化，防止并发症发生 二、体 液 过 多1、定、定 义义 个体处于体液滞留和水肿状态 2、诊断依据、诊断依据 皮肤水肿，绷紧光亮，有指压痕；尿少，液体摄入量大于排出量；呼吸急促，肺部有湿啰音。二、体 液 过 多3、原因及促发因素 肾小球滤过率下降，尿量减少；蛋白摄入不足、丢失过多致低 蛋白血症。二、体 液 过 多 4、护理目标 病人了解控制水钠摄入的必要性和重要 性；病人及家属能够正确描述测量出入量的方 法；病人水肿在住院期间逐渐减轻或消失。二、体 液 过 多5、护 理 措 施 （1）卧床休息，以增加肾血流量，提高肾小球滤过率，增加尿量，减轻水肿。（2）准确记录24小时出入量，入量包括饮水量、食物所含水量及输液量等，出量包括尿量、呕吐物、大便量，如果进行透析治疗还必须记录超滤液量等。5、护 理 措 施（3）饮食护理：限制钠盐摄入，每日23g，为增加食欲可用酱油烹饪（5ml酱油=1g食盐）。控制水的入量，量出为入，入量=出量+500ml。蛋白质摄入量为0.60.8g/kg.d。同时增加碳水化合物摄入，保证热量供应，防止出现负氮平衡而导致低蛋白血症。5、护 理 措 施（4 4）皮肤护理：）皮肤护理：保持床铺干燥平整，经常给病人温水洗澡并勤保持床铺干燥平整，经常给病人温水洗澡并勤换内裤，男性阴囊水肿者可用阴囊托带将其托起以换内裤，男性阴囊水肿者可用阴囊托带将其托起以免擦破皮肤。对严重水肿病人行肌肉注射及静脉注免擦破皮肤。对严重水肿病人行肌肉注射及静脉注射时，严格无菌操作，并将组织推向一边再进针，射时，严格无菌操作，并将组织推向一边再进针，使穿刺点不在各层组织的同一位置，避免拔针后药使穿刺点不在各层组织的同一位置，避免拔针后药液及组织液外渗，穿刺后应用无菌棉球压至不漏液液及组织液外渗，穿刺后应用无菌棉球压至不漏液为止。为止。5、护 理 措 施（5）利尿：呋噻米2040mg静注，注意观察尿量、体重、腹围变化。三、活 动 无 耐 力1、定义 个体进行日常活动或所希望的活动时，生理耐受能力降低。2、诊断依据 病人胸闷、憋气、出汗；病人活动耐力逐渐增加；三、活 动 无 耐 力3、原因及促发因素、原因及促发因素 心输出量减少，肺循环淤血，供血供氧障碍；营养不良。4、护理目标：、护理目标：病人能够执行休息活动计划；病人活动耐力逐渐增加；能采用节省体力的方法。三、活 动 无 耐 力5、护理措施 （1）与病人及家属一起根据病情制定活动目标和计划。（2）入院13天指导病人卧床休息，进行主动或被动的肢体活动以保持肌肉张力关节的活动范围。5、护理措施 （3）入院47天协助病人在床边或病室内活动，并严密观察有无胸闷憋气发生。（4）入院第2周可协助病人在走廊、室外散步，时间15分钟左右，避免劳累。嘱病人若出现呼吸困难、极度疲乏、头晕等症状，应停止活动，卧床休息。5、护理措施 （5）在病人活动耐力可及的范围内，鼓励病人自理，并为病人提供方便条件，如：抬高床头，使病人容易起身；将常用的物品放到病人容易拿到的地方；有些自理活动如刷牙、洗脸等可做着进行，以节省体力和保证安全。5、护理措施 （6）贫血病人坐起、下床时动作均宜缓慢，以免发生头晕。（7）遵医嘱输注新鲜血液，改善组织供氧，提高活动耐力。护护 理理 评评 价价 护护 理理 评评 价价 患者经过以上治疗、护理，已解决的护理问题有：气体交换受损；血压过高。病人未发生感染，皮肤完整，未发生心律失常。护理目标部分实现的有：营养失调、活动无耐力，病人能够列举合理的饮食种类及营养搭配，营养状况逐渐改善，活动耐力逐渐提高，能够在室内、走廊散步2030分钟。出出 院院 指指 导导1、休息、休息 在血压稳定、无明显负重的情况下适当进行户外在血压稳定、无明显负重的情况下适当进行户外在血压稳定、无明显负重的情况下适当进行户外在血压稳定、无明显负重的情况下适当进行户外活动，时间活动，时间活动，时间活动，时间3030分钟左右，避免劳累。分钟左右，避免劳累。分钟左右，避免劳累。分钟左右，避免劳累。2、饮食、饮食 嘱病人进食低盐优质低蛋白饮食，适当增加热量嘱病人进食低盐优质低蛋白饮食，适当增加热量嘱病人进食低盐优质低蛋白饮食，适当增加热量嘱病人进食低盐优质低蛋白饮食，适当增加热量摄入，以碳水化合物为主，摄入，以碳水化合物为主，摄入，以碳水化合物为主，摄入，以碳水化合物为主，禁食禁食禁食禁食植物蛋白，如植物蛋白，如植物蛋白，如植物蛋白，如 花生、花生、花生、花生、大豆及其制品，忌油腻食物，如肥肉、动物内脏、大豆及其制品，忌油腻食物，如肥肉、动物内脏、大豆及其制品，忌油腻食物，如肥肉、动物内脏、大豆及其制品，忌油腻食物，如肥肉、动物内脏、油炸食物等，多食新鲜水果、蔬菜，增加维生素摄油炸食物等，多食新鲜水果、蔬菜，增加维生素摄油炸食物等，多食新鲜水果、蔬菜，增加维生素摄油炸食物等，多食新鲜水果、蔬菜，增加维生素摄入。入。入。入。3、按时服药 按时服用降压、保肾、纠正贫血的药物，按时服用降压、保肾、纠正贫血的药物，注意药物副作用。注意药物副作用。4、预防感染 避免着凉，避免与流感者接触，尽量不要避免着凉，避免与流感者接触，尽量不要去人群集中的场合，如集市、电影院、商场去人群集中的场合，如集市、电影院、商场等。等。5、避免应用肾毒性药物 氨基甙类抗生素，如庆大霉素、卡那霉氨基甙类抗生素，如庆大霉素、卡那霉素、链霉素；素、链霉素；磺胺类药物，如复方新诺磺胺类药物，如复方新诺明；明；四环素、土霉素；四环素、土霉素；多粘菌素；多粘菌素；解解热镇痛类药物，如阿司匹林、扑热息痛、氨热镇痛类药物，如阿司匹林、扑热息痛、氨基比林；基比林；X线造影剂。线造影剂。6、指导病人保持良好的心态、指导病人保持良好的心态 学会调节情绪的方法，以积极的心态与疾学会调节情绪的方法，以积极的心态与疾病作斗争。病作斗争。7、定期复查、定期复查 每每24周来院复查一次血周来院复查一次血Rt血血BUN、Cr、生化十项等，若有不适随时来院复查。生化十项等，若有不适随时来院复查。思考题1.慢性肾功能衰竭病人出现胃肠道反应有那些，其护理要点是什么?2.慢性肾功能衰竭病人贫血的护理?3.如何对慢性肾功能衰竭病人进行饮食指导?4.慢性肾功能衰竭病人一般生活指导?