慢性肾脏病的营养治疗.pptx

慢性肾脏病的营养治疗慢性肾脏病的营养治疗慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）在全球范围的发病率呈逐步增加的趋势，已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个威胁健康的重要疾病，成为全球性公共卫生问题。CKD病人营养不良的发生率病人营养不良的发生率慢性肾功能不全代偿期无统计数据慢性肾功能不全失代偿期1040%腹膜透析患者18-56%:重度 8%轻、中度 32.6%血液透析患者轻度 45%中度 21%重度 10%不同肾功能状态营养不良特点不同肾功能状态营养不良特点Ccr(ml/min)发生情况营养不良特征逆转性影响因素50低几乎不发生轻单一营养素缺乏可个人饮食习惯25-50已出现轻以蛋白质-热量营养不良为主易食欲消化功能、精神因素、原发疾病、并发症及限制饮食10-25发生率高重以蛋白质-热量营养不良为主可伴有其它营养素缺乏难代谢紊乱，内分泌因素，残余肾功能等 35g/L 生存期 50个月 35g/L 生存期 40个月Lowrie等临床观察4年（1998）透析首年死亡率：Alb 40g/L组7倍Spiegel等(2001)蛋白水平与住院率呈负相关 Alb 38g/L 住院率40%Alb 35-38g/L 住院率52%Alb 32-35g/L 住院率71%Alb 32g/L 住院率83%营养不良对残余肾功能影响营养不良对残余肾功能影响u营养不良可使肾脏GFR下降和肾血流量下降u晚期营养不良可出现低蛋白血症，进而出现血容量及心输出量下降u肾功能下降或透析不充分又可加重营养不良残残余余肾肾功功能能下下降降GFRGFR下降下降下降下降透析不充分透析不充分透析不充分透析不充分肾血流下降肾血流下降肾血流下降肾血流下降营营养养不不良良什么是营养治疗？什么是营养治疗？u营养治疗营养治疗是现代疾病临床综合治疗方案中不可缺少的重要组成部分。u根据疾病的特点，给病人制订各种不同的膳食配方，通过增强机体抵抗力，促进组织修复，纠正营养缺乏，来达到辅助诊断及辅助治疗的目的。u慢性肾脏病的营养治疗至今已有130多年的历史，积极有效的营养治疗对缓解尿毒症症状，延缓慢性肾脏病的进展延缓慢性肾脏病的进展、提高患者生活质量至关重要。营养治疗对营养治疗对CKD的意义的意义u限制蛋白质饮食是治疗CKD、特别是慢性肾衰竭的一个重要环节u施行低蛋白饮食、尤其极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂u补充复方-酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂慢性肾脏病营养治疗的作用机理慢性肾脏病营养治疗的作用机理u提供优质蛋白(少而精),减少肾单位负荷u减轻蛋白尿，缓解肾小管高代谢u改善钙磷代谢,纠正继发性甲旁亢 u减少酸性代谢产物,缓解酸血症u提供-酮酸,促成氨基酸再合成,减轻氮质血症营养治疗中的误区营养治疗中的误区过分限制蛋白质，带来营养不良滥用静脉氨基酸，带来严重副作用对热卡的摄入重视不够适应证选择不当开同开同 延缓慢性肾脏病的独特药物延缓慢性肾脏病的独特药物慢性肾慢性肾脏病脏病营养营养不良不良慢性慢性肾脏肾脏病加病加重重低蛋白饮食低蛋白饮食延缓慢性肾延缓慢性肾脏病进展脏病进展开同开同开同开同单纯低蛋白饮食单纯低蛋白饮食开放饮食开放饮食开同开同 的独特成分的独特成分G每每1片开同的组成片开同的组成Aimmermann配方配方-酮酸酮酸/羟酸羟酸 必需氨基酸必需氨基酸-酮异亮氨酸 67 mg L-赖氨酸75 mg -酮亮氨酸 101 mg L-苏氨酸53 mg-酮苯丙氨酸 68 mg L-色氨酸23 mg-酮缬氨酸 86 mg L-组氨酸38 mg-羟蛋氨酸 59 mg L-酪氨酸30 mg钙盐钙盐 50 mg 总氮量总氮量 36 mg开同开同 酮酸的独特药理作用酮酸的独特药理作用G酮酸酮酸结合氨基结合氨基(体内废物体内废物)合成必需氨基酸合成必需氨基酸(人体必需营养人体必需营养)氨基氨基(含氮废物含氮废物)转氨酶转氨酶+氨基酸氨基酸(营养营养)酮酸酸开同开同+LPD治疗的益处治疗的益处u减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒u补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢u减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢u增加脂酶活性，改善脂代谢u降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲亢u减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展开同开同+LPD防治防治CKD并发症并发症纠正酸中毒纠正酸中毒研究开始时间（月）19.27.6 2925 3 23.310.8 12 患者数 27 165 23 27 17 202224262830正常范围研究结束Aparicio et alAparicio et alAparicio et alCombe et alLafage et al血碳酸氢盐浓度(mmol/l)提高胰岛素敏感性提高胰岛素敏感性钳夹实验结果，应用低蛋白饮食+开同三个月后，胰岛素敏感性改善GW et al.1991改善脂代谢紊乱改善脂代谢紊乱研究显示，应用开同的极低蛋白饮食的患者血胆固醇和甘油三酯水平降低，血浆高密度脂蛋白（HDL）水平升高，血脂指标显著改善，趋于正常。降低血甘油三酯水平降低血甘油三酯水平患者数 10 63 41 20 23 19 40 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 非糖尿病饮食/药物 VLPD/KA LPD/KA/EPO LPD LPD/KA/EPO/Fe VLPD/KA VLPD/KA LPD时间(月)18 36 48 12 3 4-18 12纠正钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢纠正钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢低蛋白饮食低蛋白饮食酮酸酮酸 （钙（钙50mg/片）片）血钙血钙血磷血磷纠正酸中毒纠正酸中毒iPTH开同开同+LPD防治防治CKD并发症并发症降低甲状旁腺激素（降低甲状旁腺激素（PTH）*p0.05 *p0.01*p0.005 *p0.001 患者 46 30 27 17 23 21 持续时间（月）6 18 24 12 3 6 饮食 LPD+开同 LPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同 LPD+开同 VLPD+开同极低蛋白饮食极低蛋白饮食治疗继发性甲旁亢治疗继发性甲旁亢u对象：21例尿毒症病人Scr6.5mg/dl，iPTH150pg/mlu治疗：VLPD 0.3g/kg/d，热量3035kcal/kg/d EAA+keto-AA混合物，磷5mg/kg/du时间：42月Barsotti G,et al.Nephron 1998,79:137 基础值基础值SVLPDP值值iPTHpg/ml441233255 1610.001钙钙mg/dl8.3 0.88.9 0.60.001磷磷mg/dl5.0 1.03.7 1.90.001镁镁meq/L2.1 0.52.2 0.4N.S.AKPU/L264 70205 720.01钙钙磷磷11941 934 80.001开同开同+LPD防治防治CKD并发症并发症 缓解肾性骨病缓解肾性骨病Lafage et al Kidney Int.1992;42:1217-1225正常骨正常骨纤维性骨炎纤维性骨炎混合型骨病混合型骨病例例 数数 经过经过12个月的酮酸治疗，骨纤维化和骨软化的情况得到了改善个月的酮酸治疗，骨纤维化和骨软化的情况得到了改善 治疗前：治疗前：治疗后治疗后混合型混合型 4例：例：其中2例 正常 其中2例 纤维性纤维性纤维性9例例：其中5例 正常 其中4例 纤维性正常正常 4例例：其中3例 正常 其中1例 纤维性024681012141618494107治疗前治疗前治疗后治疗后开同开同+LPD防治防治CKD并发症并发症 降低蛋白尿降低蛋白尿P0.02P0.01P0.01P0.01P0.01P0.01患者数 8 15 27 32 41 63 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病 糖尿病 非糖尿病 非糖尿病饮食/药物VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA VLPD/KA LPD/KA/EPO时间(月)15.6 3 23.0 10.6 44.4 37.2 29.6 25.1 36CKD营养治疗方案营养治疗方案类 别分 期蛋 白(g/kg/d)酮 酸(g/kg/d)热 量(kcal/kg/d)其他元素透析前非糖尿病肾病CKD 1,2期0.8/30-35维生素叶酸 磷800mg/dCKD 3期 GFR60ml/min/1.73m20.60.12GFR重度下降 GFR25ml/min1.73m20.4(如病人可耐受)0.2糖尿病肾病进入临床肾病期0.8/30-35 (2型DM肥胖者热量适当减少)当GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析（MHD)1.2/30-35维生素叶酸铁 维持性腹膜透析（CPD)1.2-1.3慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识*在低蛋白饮食中，约50%-60%蛋白应为高生物价蛋白Thank You