慢性肾脏病非透析治疗策略2012世界肾脏日宣传.pptx

慢性肾脏病非透析治疗策略慢性肾脏病非透析治疗策略 吉大四院（一汽总医院）张晓暄透视“透析病人激增”的冰山现象透析病人透析病人CKDCKD病人病人 慢性肾脏病（CKD）中国严重公共卫生问题p广东省CKD的患病率：12.1%p北京市CKD的患病率：11.3%p上海市CKD的患病率：11.8%发病率高发病率高预后差预后差花费高花费高Chen W,et al.Nephrol Dial Transplant.2009;24:1205-12Zhang L,et al.Am J Kidney Dis,2008;51(3):373-84 Chen N,et al.Nephrol Dial Transplant2009;24:2117-23 慢性肾脏病分期0.0.2 20.0.2 24.34.33131 5期期 154期期 1529 3期期 3059 2期期 6089 1期期 90 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m2ml/min/1.73m26464发生率发生率发生率发生率终末期肾病终末期肾病 ESRD ESRD慢性肾脏病的阶段性治疗计划分期分期 描述描述 GFR 治疗计划治疗计划 (ml/min/1.73m2)1 肾脏损伤，肾脏损伤，诊断和治疗诊断和治疗 GFR正常或正常或 90 治疗合并症治疗合并症 延缓疾病进展延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素减少心血管疾患危险因素 2 肾脏损伤，肾脏损伤，估计疾病是否会进展估计疾病是否会进展 轻度轻度GFR 6089 和进展速度和进展速度 3 中度中度GFR 3059 评价和治疗并发症评价和治疗并发症 4 重度重度GFR 1529 准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭肾衰竭 15或透析或透析 肾脏替代治疗肾脏替代治疗慢性肾脏病进展影响因素不可变因素不可变因素年龄性别种族基因 ACE基因、血管紧张素原、AT受体、NO合成酶、缓激肽等可控制因素 蛋白尿高血压血糖血脂肥胖高尿酸血症吸烟p高血压p高蛋白摄入p感染p药物p容量不足p尿蛋白p尿路感染、梗阻p代谢因素（高血糖、高血脂、高尿酸、高钙等）p栓塞p其他脏器的病变控制慢性肾脏病进展去除引起肾功能进一步下降的常见因素慢性肾脏病非透析治疗p饮食营养策略p调节电解质和酸碱平衡p降压达标p控制血糖p纠正肾性贫血p调整钙磷代谢，预防肾性骨病p胃肠道吸附等其他疗法慢性肾脏病非透析治疗：饮食策略p禁食杨桃p低蛋白饮食p盐分：36g/天p低钾p低磷水分：p维持正常体液状态p视水肿与否及尿量多少而定p重要观念：-不是只有白开水算水分 -饮料，汤，所有的食物 （湿重的概念）慢性肾脏病非透析治疗策略 低蛋白饮食p足够热量：35kcal/kg/dayp低蛋白：0.60.8g/kg/dayp优质蛋白：如牛奶、鸡蛋白、瘦肉、黄豆制品 可配合复方酮酸（开同）或必需氨基酸补充慢性肾脏病非透析治疗营养疗法p低蛋白饮食 -减轻尿毒症症状 -减轻肾小球高滤过 -减轻肾小管高代谢 -减少蛋白尿 -延缓肾衰的进展 0.6-0.8g/kg/dp补充必需氨基酸补充必需氨基酸开同开同 -纠正体内氨基酸平衡 -使低蛋白饮食成为可能 -降低血磷 -减轻肾小球高滤过 -调整脂代谢紊乱 -延缓肾功能衰竭的进展慢性肾脏病非透析治疗纠正肾性贫血p肾性贫血的原因-促红细胞生成素（EPOEPO）不足p何时开始治疗Hb100g/LHb100g/L，HCT30%HCT120 g/L；糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加 Hb 水平至 120 g/L；重组人促红细胞生成素是一种生物制剂1 按中国 药品生产质量管理规范 要求，各生产单位应有专用的冷藏设备，供贮存收获物、原液、半成品及成品之用。2、各种原液、半成品和成品应按所规定的温度、湿度及避光要求贮存，应定时检查和记录贮存库的温度和湿度。贮存温度通常为2-8 2-8 3、生物制品在运输期间应遵守下列原则：(1）采用最快速的运输方法，缩短运输时间；（2）一般应用冷链方法运输；（3）冬季运输应注意防止制品冻结。促红细胞生成素应用注意事项降压与肾病慢性进展之间的关系降压与肾病慢性进展之间的关系0 0-2-2-4-4-6-6-8-8-10-10-12-12-14-1495 98 101 104 107 110 113 116 11995 98 101 104 107 110 113 116 119R=0.69;P0.05130/85140/90GFR下降下降(mL/min/year)平均动脉压平均动脉压MAP(mm Hg)Bakris GL.Bakris GL.Diabetes ResDiabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.1998;39(suppl):S35-42.未治疗的未治疗的高血压高血压慢性肾脏病非透析治疗控制血压病程早期预防疾病进展和逆转靶器官结构损害病程中晚期预防心血管临床事件病程不同阶段降压治疗的目标降压治疗的目标p对于普通高血压患者，降至140/90mmHg以下。p对于糖尿病和高或极高危患者，伴卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少130/80mmHg。p为了更容易地达到血压目标，降压治疗应在明显的心血管损害进展前就开始进行。1.尿蛋白1g/天时：125/75mmHg以下。2.尿蛋白1g/天时：130/80mmHg以下。“肾脏病改变饮食研究肾脏病改变饮食研究”（MDRDMDRD）美国美国1994199419971997肾实质性高血压的降压目标 慢性肾脏病患者降压治疗 需要有效平稳的达标 如何根据中国高血压的本土特点 优效的选择药物？高盐状况、盐敏感高血压 脑卒中高发 如何选择药物口服抗高血压治疗药物 常用的分六大类p利尿剂p-受体阻滞剂pCCB（钙拮抗剂）pACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）pARB（血管紧张素受体拮抗剂）p-受体阻滞剂高血压降压药物选择1.有效！2.长效3.多种降压药配伍应用4.要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢！5.要能最有效地保护心、脑、肾脏、血管等靶器官！CKD-MBD的危害-多脏器损害p骨病p转移性钙化p心血管并发症p肌病、肌痛、肌腱断裂p贫血p皮肤瘙痒p生化-组织形态-影象学p钙化防御慢性肾脏病非透析治疗调整钙磷代谢，预防肾性骨病调整钙磷代谢，预防肾性骨病l血浆钙磷和iPTH相应目标范围 *血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙=血清总钙血清总钙血清总钙血清总钙+0.8+0.8+0.8+0.8（4-4-4-4-血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度血清白蛋白浓度g/dLg/dLg/dLg/dL）慢性肾脏病非透析治疗关注钙磷代谢指标和iPTHCKD分期分期血清血清iPTH目标范围目标范围钙、磷维持水平钙、磷维持水平钙钙磷磷CKD 3期期35-70 pg/ml35-70 pg/ml(3.85-7.7 pmol/L)(3.85-7.7 pmol/L)8.4-9.5 mg/dL*8.4-9.5 mg/dL*(2.10-2.37(2.10-2.37 mmol/L)mmol/L)2.7-4.6 mg/dL*2.7-4.6 mg/dL*(0.87-1.49(0.87-1.49 mmol/L)mmol/L)CKD 4期期70-110 pg/ml70-110 pg/ml(7.7-12.1 pmol/L)(7.7-12.1 pmol/L)CKD5期 150 300 Pg/ml 8.4-10.2 mg/dL 3.5-5.5 mg/dL (16.5-33 pmol/L)(2.1-2.54 mmol/L)(1.13-1.78mmol/L)肾性骨病肾性骨病无声无息的疾病无声无息的疾病让我们共同关注肾性骨病关于CKD-MBD患者SHPT治疗的国内外指南活性维生素活性维生素D的合理应用的合理应用专家协作组专家协作组|中国中国 2活性维生素活性维生素D在在CKD SHPT中合理应用的专家共识中合理应用的专家共识K/DOQI|美国美国 1慢性肾病骨代谢及疾病临慢性肾病骨代谢及疾病临床实践指南床实践指南JSDT|日本日本 3对对长期透析患者长期透析患者SHPTSHPT治疗的治疗的临床实践指南临床实践指南KDIGO|国际性国际性 4CKD-MBDCKD-MBD诊断、评估、预防和诊断、评估、预防和治疗的临床实践指南治疗的临床实践指南200320032005200520062006200920094份指南均对份指南均对CKD患者血钙、血磷、血患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范，的监测进行了规范，并就如何使用并就如何使用Vit D、控制异常控制异常iPTH水平提出了建议。水平提出了建议。1.K/DOQI,Am J Kidney Dis,Vol 42,No.4,Suppl 3(October),2003.2.活性维生素活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol,Nov.2005,Vol 21,No.11.3.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008;12(6):514-525.4.KDIGO,Kidney International(2009)76(Suppl 113)K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会；：日本透析治疗协会；KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。：改善全球肾脏病预后组织。p胃肠道透析疗法尿毒清海昆肾喜胶囊爱西特p改善肾功能的静脉针剂 -唯一用于CKD的中药复方注射液p自动化结肠透析疗法慢性肾脏病非透析治疗胃肠道吸附等其他疗法胃肠道吸附等其他疗法可引起肾损害的中药1、植物药：雷公藤、昆明山海棠、马兜玲、木通、防已、厚朴、苦丁茶、马桑果、益母草、棉酚、苍耳子、天花粉、牵牛子、金樱根、苦楝皮、土贝母、土荆芥、巴豆、芦荟、使君子、大枫子、野芋头、喜树、蓖麻子、柴胡、山豆根、蜡梅根、泽泻、侧柏叶、常山、细辛、马桑根、三七、土三七、罂粟壳等44种2、动物类药物：鱼胆、全蝎、蜈蚣粉、斑蝥、红娘子、蟾蜍、麝香、海马等8种。3、矿物类药物：朱砂（硫化汞）、雄黄（硫化砷）、砒石（氧化砷及硫化砷）、水银、密陀僧（铅粉）、硼砂（四硼酸钠）等6种4、中药方剂：甘草干姜汤、芍药甘草汤、沉香化滞丸、牛黄清心丸、牛黄解毒丸、天王补心丹、柏子养心丸、朱砂安神丸、人参再造丸、冠心苏合丸、十香返生丸、妙灵丹、小儿保元丸、六神丸、龙胆泻肝丸等。5、中西药制剂：速效伤风胶囊、感冒清片、感冒清胶囊、复方感冒灵片等。可引起肾损害的中药马兜玲酸肾病临床表现与分型一、急性马兜玲酸肾病：服药过量所致，多为服药10200g/d，服药数日至3月发病。表现为：1、肾功能异常，尿量正常；2、双肾对称性肿大；3、伴有高氯性代酸；4、检查肾小管指标明显增高；5、尿常规检查成份较少；6、一般无高血压及肉眼血尿。二、急进性马兜玲酸肾病：服药较大，早期出现轻、中度肾功能异常，36个月逐渐进展为尿毒症，肾脏萎缩，进行性贫血，肾小管酸中毒及范可尼综合征。三、慢性马兜玲酸肾病：长期持续或间断服用含AA的药物所致，服药110年以上，出现乏力、纳差、消廋、贫血，夜尿增多，逐渐出现肾小球和小管功能异常，双肾缩小，大小可不等；部分病人可出现泌尿系移行上皮细胞肿瘤或消化道肿瘤。四、肾小管性酸中毒并Fanconi综合征：慢性服药所致。表现为乏力、口渴、多尿及夜尿增多，肾功能正常，肾小管指标明显异常，双肾大小正常，无贫血及高血压。含马兜玲酸的药物1、木通：利水通淋、泄热通乳。有三种关木通：含AA；川木通和白木通不含AA。2、防已：袪风湿、止痛利水。有三种广防已：含AA；粉防已和木防已不含AA。3、马兜玲：清肺降气、止咳平喘，含AA。4、青木香：行气止痛，消肿解毒，含AA。木香：行气、调中、止痛，不含AA。5、天仙藤：行气活血、利水消肿，含AA。6、寻骨风：袪风湿、通络止痛，含AA。7、朱砂莲：止痛、解虫蛇毒，含AA。对尿毒症的正确认识p不是所有尿毒症都不可逆p肾功能快速减退大多有可逆因素p预防有效p与生活方式密切相关p自我管理很重要p尿毒症并不可怕肾脏替代治疗肾替代治疗的时机从根本上说，就是矫枉失衡的转折点从根本上说，就是矫枉失衡的转折点广义上讲：内科保守治疗不能解决的尿毒症症状。大约在p非糖尿病Ccr10ml/min 糖尿病Ccr15ml/minNKF-K/DOQIu 尿素清除指数尿素清除指数Kt/v2.0/w,相当于：相当于：GFR10ml/min.1.73m2，或，或 Ccr14ml/min.1.73m2 unPNA0.8g/kg/d统一评价肾功能标准统一评价肾功能标准不宜采用不宜采用BUN,Scr标准标准强调肾功能不是唯强调肾功能不是唯一标准一标准进入透析时营养状进入透析时营养状况决定病人预后况决定病人预后体重正常化的氮表现率相当的蛋白质水平体重正常化的氮表现率相当的蛋白质水平慢性肾脏病管理p专业化诊疗规范p临床路径p授权教育（医护人员及病人）p责任制p信息化管理p多种形式的门诊p医护患沟通形成密切的伙伴关系p质量管理（持续质量提高）一汽总医院CKD患者门诊处置流程图 症状出现症状出现 门诊就医门诊就医 CKD 教育教育Pre-ESRD Edu.1Pre-ESRD Edu.2 长期随访教育长期随访教育 检查与评估检查与评估 诊断：肾衰竭诊断：肾衰竭 1促进病人主动促进病人主动 参与治疗规划参与治疗规划 2协助心理支持协助心理支持1饮食控制饮食控制2营养护理营养护理3医疗处置医疗处置1疾病认知程度疾病认知程度2认识透析方式认识透析方式3选择适当透析选择适当透析 Pre-ESRD Edu.31自我照顾能力评价自我照顾能力评价2患者照顾成果评价患者照顾成果评价居居家家护护理理与与锻锻炼活动的课程炼活动的课程认识并发症与认识并发症与异常状况处理异常状况处理 接受透析接受透析 管路手术管路手术控制慢性肾脏病进展的关键p调整心态p掌握知识、自我管理p饮食调整p控制血压p避免乱用药p及时治疗感染p预防心血管合并症 我我们们是生命的守候者，许是生命的守候者，许许多多的肾脏病患者因为我许多多的肾脏病患者因为我们们的努力我的努力我们们的辛勤我的辛勤我们们的的认真我认真我们们的热情我的热情我们们的奉献，的奉献，过着幸福快乐的日子。过着幸福快乐的日子。我我们们的双手我的双手我们们的微笑我的微笑我们们的善待让这个世界温暖！的善待让这个世界温暖！虽然他们不能记住我虽然他们不能记住我们们的的名字，虽然他们不知道我名字，虽然他们不知道我们们的付出，虽然他们不了解我的付出，虽然他们不了解我们们的辛苦，但赠人玫瑰手有的辛苦，但赠人玫瑰手有余香！余香！肾内科全体医护人员寄语肾内科全体医护人员寄语