慢性腹泻的诊疗.pptx

慢性腹泻的诊疗v贵州医科大学附属医院胃肠外科 王黔正常排便v次数：一般每日一次 个别每日2-3次或每2-3日一次v性状：正常（成形、黏液等），黄色 含水分50-80%v量：每日排出粪便的平均重量v腹 泻v排便次数：增加 3次/日v性状：稀薄(含水分 80%)或 带有黏液脓血或未消化食物v量：总量增加 200克/日 肠内水平衡v24小时进入小肠的液体和电解质:v食物约2Lv唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌约7Lv24小时内排出:粪便的水分不到0.2Lv小肠吸收大部分v大肠吸收1.5L肠内水平衡v腹泻产生的因素v吸收v分泌v胃肠运动v分类v病因：病毒性、细菌性、肿瘤性、过敏性、中毒性等v病程：急性、慢性v性状：血性、脓性、水样等v发病机制v发生机制v分泌性腹泻v渗透性腹泻v吸收不良性腹泻v动力性腹泻 v渗出性腹泻v分泌性腹泻v胃液分泌-胃壁细胞和主细胞v肠道分泌-黏膜隐窝细胞v肠道吸收-肠绒毛腔面上皮细胞v分泌 吸收 分泌性腹泻 分泌 ;吸收v分泌性腹泻v如霍乱弧菌：v霍乱弧菌毒素与黏膜细胞受体结合，激活腺苷环化酶，增加cAMP浓度vcAMP对电解质和水分的分泌起诱导作用，引起大量肠液分泌。v分泌性腹泻v药物：蓖麻油、酚酞、芦荟、番泻叶 甲状腺制剂、前列腺素类等v毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌、砷等v激素：胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP）、血清素、降钙素等v先天性：先天性氯泻v分泌性腹泻vVIP瘤：胰性霍乱，Verner-Morrison综合征或WDHA（watery diarrhea,hypokalemia,achlorhydria)综合征。v临床特征：大量水泻，粪钾、粪碳酸氢根浓度高，因丢失引起严重低钾血症和酸中毒；低/无胃酸；还有血钙血糖升高和面红。v分泌性腹泻特点：v肠黏膜组织学基本正常v肠液与血浆渗透压相同v粪呈水样，量大，无脓血或脂肪过多v禁食不减少或加重腹泻v渗透性腹泻v肠内容物渗透压增高（280-320mmol/L)，血浆中水分通过肠壁进入肠腔，肠腔存留大量液体刺激肠运动而致腹泻v吸收分泌：吸收；分泌v渗透性腹泻v药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇；还有乳果糖等v食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 获得性缺少水解酶：麸质过敏性肠病等v渗透性腹泻v先天性乳糖酶缺乏：饮牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚积在肠腔，肠腔内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。v渗透性腹泻特点v禁食或停药后腹泻停止v粪中可含有未经消化或吸收的食物或药物v吸收不良性腹泻v肠黏膜的吸收面积减少或吸收障碍引起v小肠大部分切除、吸收不良综合征等v吸收=两个月或间隙期在2-4周内的复发性腹泻v急性腹泻v肠道疾病：由病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等感染引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎、急性克隆病溃疡性结肠炎等。v医院内感染、抗生素使用亦可引起v急性腹泻v全身性感染：败血症、伤寒或付伤寒、钩端螺旋体病v急性中毒：服食河豚、鱼胆及化学毒物如砒、磷等v其它：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜、服用某些药物如利血平、新斯的明等引起的腹泻v慢性腹泻v消化系统疾病(1)胃部疾病：萎缩性胃炎、胃大部切除后肠道感染：结核、菌痢、血吸虫病、钩虫病、绦虫病、慢性阿米巴性痢疾肠道非感染性病变：克罗恩病、溃结、结肠多发性息肉病、吸收不良综合征v慢性腹泻消化系统疾病(2)胆石症胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纤维化肠道肿瘤：结肠癌、结肠其它恶性肿瘤、胰腺广泛切除肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎v慢性腹泻全身性疾病 药物副反应：利血平、甲状腺素、洋地黄、消胆胺等，某些抗肿瘤药物和抗生素亦可致腹泻神经功能紊乱：IBS、神经功能性腹泻内分泌及代谢障碍性疾病：甲亢、胃泌素瘤、类癌综合征、VIP瘤及糖尿病性腹泻其他：SLE、尿毒症、硬皮病、放射性肠炎v临床表现v腹泻次数及粪便性质v腹泻与腹痛关系v化验检查v起病及病程vX线及结肠镜检查v临床表现v起病及病程：起病急，病程短伴有发热、腹泻次数频繁者多为肠道感染或食物中毒；慢性腹泻起病缓慢，病程长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良或肠道肿瘤v临床表现v腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻大便次数可达10次以上，粪便量多而稀；细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便；阿米巴痢疾的粪便呈果酱样。v临床表现v慢性腹泻：每天排便次数可多可少，可为稀薄便，亦可为黏液、脓液或血便，见于慢性细菌性或阿米巴痢疾，亦见于炎症性肠病及结、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分常为IBS。v临床表现v腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后常不缓解，结肠疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。v临床表现v化验检查 尽量采集新鲜标本作显微镜检查，观察大便是否有红、白细胞或阿米巴原虫及寄生虫卵等。粪便的细菌培养对确定病原体有重要意义。疑有血吸虫病者应作粪便孵化试验，疑有吸收不良者可作粪便脂肪定量测定。（粪涂片用苏丹3染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在15%以上为阳性。v临床表现v长期腹泻将导致营养障碍、维生素缺乏、体重减轻，甚至发生营养不良性水肿。vX线及结肠镜检查 结肠镜检查对结肠病变所致腹泻的诊断有重要意义，它可直接观察病变性质并可作活检。v伴随症状v发热v里急后重v明显消瘦v皮疹或皮下出血v关节痛或肿胀v腹部包块v重度失水v伴随症状v里急后重 （tenesmus）肛门重坠感，似为排便未尽，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。v消瘦 胃肠道恶性肿瘤及吸收不良综合征v皮疹或皮下出血 败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、变态反应性肠病、糙皮病。v关节痛或关节肿痛 炎症性肠病、结缔组织病、肠结核、局限性肠炎、Whipple病v伴随症状v包块 胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病、血吸虫性肉芽肿。v重度失水 见于分泌性腹泻，如霍乱或副霍乱、细菌性食物中毒、尿毒症。v详细询问病史和体检是慢性腹泻患者诊断和评估的基础，应尽量通过病史和体检达到以下目的：v区分器质性和功能性原因引起的症状。v区分吸收不良性腹泻、结肠腹泻、或炎症性腹泻。v确定特殊的病因v可能导致腹泻的饮食因素v1：摄入大量不易吸收的碳水化合物（如山梨醇、甘露醇和果糖），果汁或软饮料，糖果中含有大量此类物质。v摄入大量咖啡、纤维素、或乳制品。v经常生食海鲜。v酒精的影响v酗酒可能导致食物在肠道的传输时间缩短，胰腺功能降低和肠内双糖酶活性降低，从而促发腹泻。v既往史v既往腹部手术、胰腺疾病或放射性治疗病史可能与慢性腹泻有关。v广泛的切除回肠和右侧结肠可能会降低吸收面积，导致脂肪；碳水化合物或胆酸吸收不良，并使食物要肠道内的传输时间缩短。v既往史v胆囊切除可缩短食物在肠道的传输时间，减少胆酸吸收，增加胆酸的肠循环。v如有下述情况可能通过不同的机制导致腹泻：甲亢、甲状旁腺疾病、糖尿病、肾上腺疾病、多发性硬化、结缔组织疾病。v家族史v注意有无腹部肿瘤、乳糜泻或炎症性肠病的家族史。v其他v要询问患者饮用水的来源、职业、居住环境以及性傾向和性行为方式，以了解感染性腹泻的可能性。v临床表现v起病：乳糖酶缺乏多自儿童期起病v炎症性肠病、IBS、肠结核多见于青壮年v结肠癌多见于中老年男性v病程v持续或夜间腹泻、且病程在3个月以内，提示器质性病变v炎症性肠病、IBS、吸收不良综合征、结肠憩室炎引起的腹泻病程长，且呈间歇性发作v v排便情况和粪便性状v粪便带血提示可能为肿瘤、炎性肠病、痔或侵袭性微生物感染v粪便呈果酱提示可能为阿米巴感染。v粪便中带有不消化食物或脂肪粒提示吸收不良、消化不良、或粪便在小肠内停留时间缩短。v大量样泻提示为渗透性或分泌性病变。大量的水样泻提示小肠或近段结肠病变；频繁而少量的腹泻提示可能为左半结肠或直肠病变。v伴随症状v半发热提示炎症性肠病、阿米巴病、淋巴瘤或肠结核。v显著消瘦或营养不良提示小肠吸收不良、胃肠道癌症、甲亢。v慢性脂肪泻伴反复腹痛，新发糖尿病的患者要警惕慢性胰腺炎的可能。v排便与腹痛密切相关提示肠易激综合征。v诱发与缓解因素v每次进食奶制品后出现腹泻提示乳糖不耐受。v每次进食麦类食物后出现腹泻提示乳糜泻。v一般状况v注意检查营养不良或贫血的体征。v评估脱水和血容量状态：心率、脉搏、血压等情况。v注意是否存在提示感染的体征，如发热。v腹部检查v注意肠鸣音情况，是否存在腹部胀气、触痛或包块、腹腔积液等阳性体征。v舟状腹常提示慢性吸收不良或恶性肿瘤。v腹部存在压痛提示炎症性腹泻。v腹部触及包块提示炎症性肠病或肿瘤。v肛门检查v肛周病变和腹部瘘管提示克罗恩病。v肛门指检：发现肿块和/血迹提示直肠癌，或炎症性肠病累及直肠。v其他检查v注意是否存在可导致腹泻的全身性疾病的体征，如震颤可能提示甲亢，全身淋巴结节肿痛可能提示艾滋病，皮症或结节红斑、关节炎可能提示结缔组织疾病。v对症支持疗法v维持水电解质平衡v对症处理药物：解痉药v营养疗法：饮食调整、肠道内营养、静脉内营养经验性药物治疗v抑制肠动力药物：v作用机制：干扰肠分泌（促进吸收）、降低肠蠕动、减少大便次数。洛哌丁胺 地芬诺酯/阿托品v常用药 天然阿片类药物 合成阿片类药物v吸附剂v作用机制：离乱上来说可以吸附细菌生成的毒素，所以此类药物的有效性取决于尽早在毒素吸附于肠粘膜前使用。有些药物可减轻肠内容物对肠壁的刺激，使蠕动减少；有些药物具有收敛止泻作用。v常用药物：包括水合铝镁、活性炭、白陶土、果胶、双硅酸镁铝。v微生态制剂v作用机制：补充肠道生理菌，或通过改变肠道的酸碱度来促进有益的酸性菌生长，从而恢复肠道正常菌群的生态平衡，刺激局部免疫力，拮抗致病菌作用。v常用药物 含有一下益生菌的单方面或复方制剂：双击杆菌、嗜酸性乳酸菌、粪链球菌v活菌制剂：使用需氧菌消耗肠内氧气，使之成为厌氧环境，促进厌氧菌生长。v死菌制剂：包括乳酸菌素或乳杆菌，可抑制肠道致病菌生长，促进有益的酸性菌生长肠粘膜保护剂v作用机制：蒙脱石散具有层纹状结构及非均与性电荷分布，对肠道内的病毒、致病菌及其产生的毒素有固定抑制作用；对消化道粘膜有覆盖能力，并通过于粘液糖蛋白相互结合，修复、提高粘膜屏障对攻击因子的防御功能。v其他药物v补充胰酶v补充螯合胆酸v胆酸螯合剂v生长抑制类药物：如生长抑制素和奥曲肽，抑制胃酸和胰液的分泌，以及胃肠道运动，增加水和电解质的吸收，抑制多种胃肠激素和其他激素的释放，从而缓解许多分泌性腹泻的症状