慢性阻塞性肺疾病的呼吸支持.pptx

慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病的的呼吸支持呼吸支持COPD的定义 COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD转归 COPD CRF COPD CRF 支气管、肺感染支气管、肺感染 AECOPDAECOPD CRF CRF 呼吸支持呼吸支持 ARFARF 呼吸支持呼吸支持 死亡重要原因死亡重要原因 减少死亡减少死亡 缓解病情缓解病情表1 NIPPV在COPD加重期的选用 选用标准（至少符合其中选用标准（至少符合其中2项）项）中重度呼吸困难、伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中重度酸中毒（pH值7.307.35）和高碳酸血症（PaCO24560mmHg）呼吸频率25次/min 表2 NIPPV在COPD加重期的排除标准 呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止 心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）肌梗死）嗜睡、神志障碍及不合作者嗜睡、神志障碍及不合作者 易误吸者（吞咽反射异常、严重上消化道出血）易误吸者（吞咽反射异常、严重上消化道出血）痰液黏稠或有大量气道分泌物痰液黏稠或有大量气道分泌物 近期曾行面部或胃食管手术近期曾行面部或胃食管手术 头面部外伤、固有的鼻咽部异常极度肥胖头面部外伤、固有的鼻咽部异常极度肥胖 严重的胃肠胀气严重的胃肠胀气 NIPPV的优点 在呼吸肌休息情况下改善肺泡通气。在呼吸肌休息情况下改善肺泡通气。经膈压力、膈压力时间积和膈肌电图测量经膈压力、膈压力时间积和膈肌电图测量 表明可降低呼吸功。表明可降低呼吸功。外加的外加的PEEPPEEP抵消抵消PEEPiPEEPi。可以降低可以降低HAPHAP的发生。的发生。可以在非可以在非ICUICU的环境中处理患者。的环境中处理患者。缩短通气时间和治疗时间。缩短通气时间和治疗时间。COPD呼吸衰竭病理生理的特点 呈高气道阻力 高VD/VT 高FRC 高呼吸功消耗 在行NIPPV时应掌握上述病理生理的改变。NIPPV操作程序 对病人进行耐心宣教与指导极为重要。对病人进行耐心宣教与指导极为重要。带上面罩，接上呼吸机。带上面罩，接上呼吸机。调节各参数至适合患者的病理生理。调节各参数至适合患者的病理生理。呼吸频率呼吸频率2020次次/分、分、呼气延长呼气延长2 2秒、秒、低潮气量低潮气量10 ml/Kg10 ml/Kg体重体重 根据情况选择根据情况选择:PSV PSV IPPV IPPV SIMV SIMV BiPAP BiPAPNIPPV注意事项 用用呼呼吸吸机机前前用用模模拟拟肺肺检检查查呼呼吸吸机机能能否否正正常常运运行行，管道有无漏气。管道有无漏气。每周调换空气滤膜，每周调换空气滤膜，2424小时清洁呼吸机管道。小时清洁呼吸机管道。支支气气管管痉痉挛挛者者宜宜吸吸入入 2 2激激动动剂剂和和胆胆碱碱能能阻阻滞滞剂剂、激素，以维持呼吸道通畅。激素，以维持呼吸道通畅。密密切切观观察察上上机机后后病病情情变变化化，经经血血气气复复查查、病病情情稳定、医务人员才可离开，但仍应密切随访。稳定、医务人员才可离开，但仍应密切随访。19991999年年，美美国国国国家家呼呼吸吸治治疗疗医医学学指指导导学学会会组组织织的的专专题题讨论提出讨论提出NIPPVNIPPV在严重在严重COPDCOPD时的适应证。时的适应证。表3 出现如疲劳，呼吸困难、晨起头痛症状出现如疲劳，呼吸困难、晨起头痛症状出现如疲劳，呼吸困难、晨起头痛症状出现如疲劳，呼吸困难、晨起头痛症状 生理学标准（下列中一项生理学标准（下列中一项）生理学标准（下列中一项）生理学标准（下列中一项）PaCOPaCO2 255mmHg55mmHg PaCOPaCO2 2为为为为50mmHg54mmHg50mmHg54mmHg，和和和和夜夜夜夜间间间间SaOSaO2 2（在在在在吸吸吸吸氧治疗氧治疗氧治疗氧治疗 2L/min2L/min时时时时SaOSaO2 288%88%，持续，持续，持续，持续5 5分钟）分钟）分钟）分钟）PaCOPaCO2 2为为为为50mmHg54mmHg50mmHg54mmHg，因反复发生高碳酸，因反复发生高碳酸，因反复发生高碳酸，因反复发生高碳酸血症性呼衰而入院治疗（一年中血症性呼衰而入院治疗（一年中血症性呼衰而入院治疗（一年中血症性呼衰而入院治疗（一年中2 2次）次）次）次）NIPPV疗效 上海交通大学医学院一组上海交通大学医学院一组上海交通大学医学院一组上海交通大学医学院一组6767例中一重度缓解期患者例中一重度缓解期患者例中一重度缓解期患者例中一重度缓解期患者 资资资资 料：料：料：料：对照组对照组3232例常规治疗例常规治疗 治疗组治疗组3535例常规治疗例常规治疗+BiPAP+BiPAP治疗治疗 治疗方法：治疗方法：治疗方法：治疗方法：每月一次，每次每月一次，每次1010天，第天天，第天4-8h4-8h，连续，连续6 6月。月。结结结结 果：果：果：果：治疗组外周气道阻力明显下降，治疗组外周气道阻力明显下降，6 6分钟步行距分钟步行距离提离提高，呼吸困难指数改善，生活质量评分明高，呼吸困难指数改善，生活质量评分明 显提高。显提高。对照组无明显增进！对照组无明显增进！另一组18例缓解期COPD患者随机分2组：资料资料：常规治疗组 常规治疗+BiPAP治疗组 结果结果：治疗组VC、FVC、SaO2治 疗前后差异有显著性（P0.05）对照组指标无差异性（P0.05）结论结论：NIPPV治疗增强了呼吸机的收缩 力，从而改善了肺的通气功能，提高SaO2及生活质量。NIPPV的并发症 漏气 面部皮肤损伤 胃胀气 眼部刺激 幽闭恐惧感 反流误吸COPD的有创通气有创通气表表4 4有创性机械通气在有创性机械通气在COPDCOPD加重期的应用指征加重期的应用指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸呼吸呼吸呼吸呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率3535次次次次/min/min 危及生命的低氧症（危及生命的低氧症（危及生命的低氧症（危及生命的低氧症（PaOPaO2 240mmHg40mmHg或或或或PaO2/FiOPaO2/FiO2 2200mmHg200mmHg）严重的呼吸性酸中毒（严重的呼吸性酸中毒（严重的呼吸性酸中毒（严重的呼吸性酸中毒（pHpH值值值值7.257.25）及高碳酸血症）及高碳酸血症）及高碳酸血症）及高碳酸血症呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止呼吸抑制或停止嗜睡、神志障碍嗜睡、神志障碍嗜睡、神志障碍嗜睡、神志障碍严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）严重心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）症、气压伤、大量胸腔积液）症、气压伤、大量胸腔积液）症、气压伤、大量胸腔积液）NIPPVNIPPV失败或存在失败或存在失败或存在失败或存在NIPPVNIPPV的排除指征的排除指征的排除指征的排除指征表表5 5 鼻和口腔插管比较鼻和口腔插管比较 鼻插管鼻插管 口腔插管口腔插管易于固定易于固定 不易固定不易固定耐受性较好耐受性较好 耐受性差耐受性差可盲插，也可可盲插，也可 借喉镜插入借喉镜插入经纤支镜插入经纤支镜插入 内径较细吸痰不便内径较细吸痰不便内径粗便于吸痰内径粗便于吸痰可持续数周可持续数周 一般维持数天一般维持数天有创性机械通气人工气道的建立 经口、经鼻、气管切开置管 COPD慢性呼衰急性加重期有创通气的原则控制性低通气控制性低通气延长呼气时间延长呼气时间减轻呼吸用力负荷减轻呼吸用力负荷 由于由于PEEPiPEEPi普遍存在，应设适当的普遍存在，应设适当的PEEPPEEP，以克服，以克服PEEPiPEEPi，改善人，改善人机关系。机关系。促进患者与呼吸机之间的协调促进患者与呼吸机之间的协调配合药物疗法。配合药物疗法。吸入抗胆碱能支气管扩吸入抗胆碱能支气管扩张剂及短效张剂及短效2 2激动剂。激动剂。气道管理是有创通气成败的关键 勤吸痰适当湿化无菌操作为防止误吸，病人体位以30为宜，喂养以鼻饲管滴入为好保持口腔清洁卫生 有创机械通气的撤离条件：1、感染控制窗出现 2、纠正水电解质失衡 3、血气指标改善 4、心功能纠正 5、营养情况改善方法：1、患者思想准备2、逐渐降低PSV压力水平及SIMV次数3、用BiPAP等模式过渡有创通气并发症 HAPHAP发生率高发生率高发生率高发生率高深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血胃肠道出血气压伤气压伤气压伤气压伤血流动力学紊乱血流动力学紊乱血流动力学紊乱血流动力学紊乱有创无创“序贯”机械通气治疗COPD呼衰 国内外已有资料表明：有创无创“序贯”机械通气治疗COPD呼衰的报告但大样本、随机对照尚不足 COPD有创无创“序贯”治疗需要进一步临床实践COPD呼吸支持是重要的，有时是救呼吸支持是重要的，有时是救命的，但命的，但COPD治疗应该是综合治疗应该是综合性的、全身性的。性的、全身性的。谢谢谢谢