护理不良事件分析.pptx

2013年主动上报护理不良事件汇总分析汪欢跌倒坠床护理不良事件跌倒坠床护理不良事件9起坠床原因分析护栏使用情况1.未用护栏（7起）2.护栏间隙大（1起）3.护栏与床头间隙（1起）坠床时间：白班（2起）中班（3起）夜班（4起）陪客 有（8起）无（1起）跌倒坠床护理不良事件跌倒坠床护理不良事件21起跌倒原因分析跌到原因：入厕（7起），起床（7起），外出（4起），周围环境（3起）跌倒时间：白班（7起），中班(6起),夜班（7起）陪客：有（12起），无（9起）治疗未正确执行不良事件治疗未正确执行不良事件u口服药：未除去锡箔纸，漏发一次，发药患者不在交接不清u静脉治疗：查对不清漏治疗，交班不清漏输液 u实习带教：静脉输液接管错误，保留导尿管路不通非压疮性的皮肤损害不良事件非压疮性的皮肤损害不良事件u原因分析u1.裤袋过紧u2.尿不湿兜的时间过长u3.热水袋烫伤u4.约束带约束（狂躁）u5.弹力绷带约束时间过长u6.患者玻璃自伤输液相关问题护理不良事件输液相关问题护理不良事件u成因分析u普通药液外渗u化疗药物外渗u输液瓶网套松动口头医嘱执行不规范护理不良事件口头医嘱执行不规范护理不良事件u原因分析u护士执行非抢救患者的口头医嘱，未及时记录。抽血条形码打印两次，为患者重复抽血核对发现u护士执行非抢救患者的输液口头医嘱，执行后书面医嘱和口头医嘱不一致其他护理不良事件其他护理不良事件u一出院患者带胰岛素泵离开了病房u一位手术患者佩戴的腕带性别写错护理不良事件发生的主要原因护理不良事件发生的主要原因评估不足沟通不良环境因素设施设备缺陷管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律疾病因素服务不一致医嘱错误其他因素护理不良事件发生特点分析护理不良事件发生特点分析不良事件相关护士46.27的护龄在5年以内，且资历也较低（52.54职称为护士）护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。在临床实践中，护士评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患。沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。护理不良事件发生特点分析护理不良事件发生特点分析带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度。大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查七对制度。护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策1、加强培训与教育。2、护士树立护理不良事件的防范意识3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒危险因子评估表、住院病人压力性溃疡告知书Braden评分表等)护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策5、如有疑问（病人或家属），一定要核、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。查清楚才能执行，不要主观臆断。6、加强自身业务与能力的培养与学习，、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。包括带教的方式、方法。7、加强带教老师的工作责任心。、加强带教老师的工作责任心。8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤。护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是任何阶段、任何护理人员都是关键！关键！任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的!