1、护理安全管理护理安全管理-“PBMPBM”分享分享环境设施环境设施物资设备物资设备药品药品一、基础建设管理一、基础建设管理-“常态化常态化”二、建立安全屏障二、建立安全屏障不良事件分析不良事件分析亡羊也补牢亡羊也补牢看到的：看到的：只是冰山一只是冰山一角角 海因里希法则又称海因里希法则又称“海因里希海因里希安全法则安全法则”或或“海因里希事故法则海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师，是美国著名安全工程师海因里海因里希希提出的提出的300291300291法则。这个法法则。这个法则意思是说，当一个企业有则意思是说，当一个企业有300300个个隐患或违章，必然要发生隐患或违章，必然要发生292
2、9起轻伤起轻伤或故障，在这或故障，在这2929起轻伤事故或故障起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。或重大事故。海因里希安全法则海因里希安全法则如何建立安全屏障 -学会用PBM方法(“问题为本”)进行安全管理PBM案例分享产科病人使用催产素试产时滴速控制不佳案例案例1问题分析：1、普通皮条难以控制精确措施：使用输液泵调节精确控制催产素滴速结果:1、催产素滴速控制好2、护士操作简便，满意新生儿沐浴时溢奶易导致窒息案例案例2问题分析:1、沐浴室只有吸痰器，无其他辅助设备（床、吸痰管等）2、护士从未使用过该仪器，没有把握3、护士宣教不足措施:1、做好
3、宣教（洗澡前半小时避免喂奶）2、将新生儿推入沐浴室前再次询问家属是否喂奶3、沐浴室所有吸痰设备处于备用状态，3楼护士长负责仪器管理4、人员培训 5、科护士长抽查静脉注射泵发生仪器故障，导致进液量超过设定值案例案例3问题分析：1、机器问题2、护士对仪器有依赖性，过分相信仪器目标：使用静脉注射泵者需及时发现机器问题措施：1、在思想上予以重视，不能完全信赖机器2、在静脉注射泵上标识剩余液量3、制定巡视表，护士每小时记录剩余液量，及时发现问题 输血前无血交叉医嘱（医生仅开具备血医嘱），护士无双签名-到底有没有做到双人采血？案例案例4问题分析：1、护士长、护士重视度不够2、违反操作流程、医嘱执行制度措施
4、：1、与科主任沟通，医生正确开具医嘱2、护士长督促护士严格执行医嘱执行制度，医生开备血医嘱时，如未开血交叉医嘱，则接到备血医嘱护士必须尽提醒义务-提醒医生开具血交叉医嘱方可抽血3、重新学习输血流程,人人考核过关，督促按流程执行结果：各科室血交叉能做到双人签名1、吸引器与吸痰管不能连接2、简易呼吸器未处于备用状态3、简易呼吸器与氧气装置不能连接，不知如何连接案例案例5问题分析：1、安全意识、危机意识不够2、连接管不合适3、护士长考核过少，使用较少，护士从未实践措施：1、提高安全意识、危机意识2、更换合适的连接管3、科室加强抢救技能学习4、科护士长每季度抽查体会一、观念一、观念-避免侥幸：避免侥幸
5、：“墨菲定律墨菲定律”我我的的孩孩子子们们呢呢？二、过程跟踪过程跟踪-提高执行提高执行以人为本的启示：人性特点以人为本的启示：人性特点海尔张瑞敏：中国人干事没有恒心，做事不认真，不到海尔张瑞敏：中国人干事没有恒心，做事不认真，不到位，必须运用严格严密的管理体系来规范人们的行为。位，必须运用严格严密的管理体系来规范人们的行为。“如果训练一个日本人，让他每天擦六遍桌子，他如果训练一个日本人，让他每天擦六遍桌子，他一定会这样做；而一个中国人开始会擦六遍，慢一定会这样做；而一个中国人开始会擦六遍，慢慢觉得擦五遍、四遍也可以，最后索性不擦了！慢觉得擦五遍、四遍也可以，最后索性不擦了！”n沟通教育沟通教育w理解达成共识理解达成共识n评估监督评估监督w勉强成就习惯勉强成就习惯n及时反馈及时反馈w鞭策、激励鞭策、激励三、过程管理三、过程管理-提高执行提高执行执行追求完美：执行追求完美：0.90.9 0.9 0.9=0如果每个人只错一点点，那么结果等于零如果每个人只错一点点，那么结果等于零
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