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护理常规2016-3-14 李玲一、完全胃肠外营养护理常规1.在完全胃肠外营养（TPN）治疗过程中，严格观察患者有无全身不良反应，清醒患者做好思想工作，取得配合。2.应用TPN治疗宜选中心静脉。3.严格无菌操作，穿刺点无菌敷料覆盖，保持穿刺部位干燥清洁。4.保持中心静脉导管通畅，接头连接紧密牢固，防止导管扭曲折叠。5.营养液要现配现用，24小时匀速输入，每日更换输液管，严禁在营养液中加入其他药物。6.输注过程中严密监测生命体征及观察患者反应，防止发生并发症。二、肠内营养护理常规1.胃管内注食时取半卧位，避免误吸。2.每次注食前后温开水冲洗胃管，防止管道堵塞。3.使用肠内营养泵匀速输入，浓度从低到高，逐渐增加滴注速度。4.严防营养液发生污染，输注过程中酌情使用加温器，避免温度过低引起肠道功能障碍。5.观察患者反应，出现腹痛、恶心、呕吐时，应考虑营养液的量、温度、速度是否合适，胃管位置是否合适。6.做好心理护理。三、降温仪应用护理常规1.严格遵照操作规程进行操作。2.在使用前要确保水箱中的水位保持在规定的范围内，缺水时要及时补充。3.使用中一定要正确连接各管路，连接口要拧紧。4.根据医嘱准确设定所需水温、体温的控制范围。5.患者在使用降温仪时，要严密观察皮肤的颜色及体表温度，定时按摩皮肤，以防冻伤，做好记录。6.严密注意温度探头放置位置是否正确，以防温度探头脱落。四、经外周中心静脉置管术护理常规（一）目的1.保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物和高渗性或粘稠性药物对静脉造成的不可修复的损伤。2.减少反复外周静脉直接穿刺输液的痛苦。3.安全方便，减少护理工作量。（二）置管前护理1.心理护理：置管前向清醒患者及家属详细介绍置管目的、优点及注意事项，尊重患者的知情同意权并签字。2.环境准备：患者周围环境要宽敞整洁，温度适宜，减少人员走动。(三)置管术中护理在置管的过程中，应密切观察病情变化，穿刺时要严格执行无菌操作，减少人员走动。与术者密切配合，正确选择穿刺点，维持好体位，尽可能提高一次穿刺成功率。四、经外周中心静脉置管术护理常规（四）置管术后护理1.置管24小时内注意观察局部有无肿胀、皮下气肿，穿刺点有无渗血、渗液等异常情况。置管处术后24小时换药一次，以后每周换药1-2次。如有敷贴松脱或卷边应及时更换。2.更换敷贴时，先用75%酒精消毒3遍，再用碘伏消毒3遍。注意沿导管的方向向上0角度揭去敷贴，以免将导管拔出，观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等，有无导管滑脱、移位等情况。3.交接班时进行脉冲冲洗，输液完毕用含肝素的生理盐水正压脉冲式封管。4.如导管堵塞可采用以下方法处理：生理盐水50ml加尿激酶10万单位稀释注入导管，保留20分钟后再静推回抽，如此反复。导管再通后用20ml生理盐水正压脉冲式封管。5.如需采集血标本、输注血液制品及黏稠液体后，要进行冲管及更换接头，减少有形成分附着，防止导管堵塞。四、经外周中心静脉置管术护理常规6.并发症观察及护理6.1空气栓塞：是最严重也是最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，防止药液滴尽后空气进入血管。同时，向患者及家属宣教有关注意事项，取得合作。6.2感染：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；输液管道连接处密封不严；未严格执行无菌操作等均是导致感染的原因。表现为穿刺处出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。预防：严格执行无菌操作原则；认真检查输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点密封完善。6.3出血：长期留置导管；肝素封管次数较多；有些患者肝脏功能差，凝血功能低下，可出现穿刺处出血或渗血。应定期检查出凝血时间和血液粘稠度，密切观察局部皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。6.4导管堵塞：造成导管堵塞的原因，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底；封管液选择、用量以及推注速度选择不当；患者凝血机制异常等有关。在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。根据患者的具体情况，选择合适的封管液及用量，注意推注速度不可过快。6.5静脉炎：是PICC置管后最常见的并发症。多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红肿热痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。轻症时给予喜疗妥外敷，重症一般需要拔管，给予物理治疗。四、经外周中心静脉置管术护理常规（五）健康教育1.置管的上肢勿负重（举重、提重物等）2.避免游泳、水上作业等水中运动，尤其第一个24小时不湿水。淋浴时用薄膜包好，勿弄湿敷料。3.学会自我观察穿刺点及导管的情况，如有回血、红肿或不明原因的高热及时就诊。五、意识障碍护理常规1.基础护理1.1保持清洁，口腔每日清洁3次以上，每周洗头1次，每周擦浴1-2次。1.2眼睛护理：有隐形眼镜者须取下并交患者家属保管；对眼睑不能闭合者，可给患者用抗生素眼膏并加凡士林纱布，以防止角膜损伤。1.3保持肢体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩，关节畸形；必要时给予防血栓泵预防深静脉血栓的形成。1.4及时更换被服，保持床单位整洁。2.保持呼吸道通畅，防止缺氧和肺部感染。2.1根据呼吸情况选择合适的给氧方式，保持氧饱和度和血气在正常范围。2.2舌根后坠患者给予防止口咽通气道，必要时建立人工气道。2.3采取合适的手段帮助患者排痰：气道吸引、雾化吸入等。2.4每2小时翻身叩背，防止坠积性肺炎。2.5及时清除口腔分泌物，防止误吸。2.6人工气道患者见相关的护理常规。五、意识障碍护理常规3.降低颅内压，防止脑疝3.1躁动不安患者应寻找原因，不宜强制约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。3.2无禁忌的患者床头抬高30-45。3.3安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。3.4积极降温，减少脑耗氧。3.5防止剧咳及便秘等增加腹内压的动作。3.6配合降颅内压治疗：脱水、侧脑室引流等详见专科护理常规。4.维持血压，保证脑灌注。脑灌注=平均压-颅内压，保持脑灌注在70-90mmHg。5.采取合理的进食方式，保证患者的营养5.1可以经口进食的患者，准备营养合理的饮食或者糊状食物，以便于吞咽，防止误吸；进食时抬高床头，尽量采取坐位；偏瘫患者食物放在健侧颊部，并注意口腔内有无食物残留。5.2肠内营养见肠内营养护理常规。6.维持正常的排泄功能6.1尽量帮助患者建立自主排尿功能。可以每4小时检查膀胱，并按摩膀胱区域，协助排尿。6.2留置导尿管或膀胱造瘘管定期夹管，注意管道护理防止尿路感染。6.3保持大便通畅，帮助患者建立规律排便。定时按摩下腹部以促进排便，必要时协同使用开塞露或人工取便。五、意识障碍护理常规7.注意患者安全7.1固定患者身上的各种管道，防止滑脱。7.2避免使用热水袋取暖，如需使用，温度低于摄氏50，以免发生烫伤7.3常规使用床档保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或者自伤。8.预防并发症的发生8.1皮肤破损：常规使用气垫床，对于运动和感觉障碍侧肢体给予特别注意和保护，防止受压，定期检查皮肤完整性；大小便失禁患者及时清洁皮肤，可选用皮肤保护产品，防止皮肤破溃。8.2泌尿系感染：尽量帮助患者自行排尿，帮助家属选购合适的接尿产品，如患者需用导尿管帮助排尿，要定期更换导尿管，注意无菌操作，防止尿液返流。鼓励患者多进水，保持一定的尿量，以达到冲洗尿路的目的。五、意识障碍护理常规9.健康教育9.1体位与翻身的方法。9.2采取安全措施的方法。9.3自备饮食方法和喂食注意事项。9.4生活护理的指导：卧床患者床上洗头、擦浴、更换被服方法；口腔护理，协助排尿、排便方法。9.5皮肤护理和压疮预防知识。9.6被动活动以防止关节畸形和肌肉萎缩。9.7缺氧的表现及窒息的紧急处理。六、昏迷患者护理常规1.保持呼吸道通畅：取半卧位或患侧卧位以利于分泌物引流，舌后坠时给予口咽通气道，气管切开者按气管切开护理常规护理，取出活动性假牙。2.监测生命体征，观察与评估昏迷指数及反应程度的变化，如有异常及时通知医生给予处理。3降低颅内压，患者取半卧位，抬高床头30-45，遵医嘱给予药物治疗如甘露醇，并观察患者反应。4.适当的肢体活动：定时进行床上被动肢体运动，保持功能位。5.维持水电解质平衡，补充营养，记出入量。如患者吞咽功能未恢复，根据医嘱给予鼻饲饮食。定期监测电解质水平。6.保持身体的清洁与舒适：口腔护理每日3次、会阴护理每日2次。保持皮肤干燥、清洁、完整、每周洗头1次，每2小时翻身1次，观察受压部位。保持床铺平整、清洁。7.维持正常的排泄功能：每4小时检查一次膀胱充盈，协助排尿。留置导尿定期夹管、开放，更换引流袋时注意无菌操作。保持大便通畅。8.保护眼睛：有隐形眼镜者取下交家属保管，用生理盐水滴眼后再根据医嘱给予眼膏保护。9.患者安全的护理：妥善固定各种管道防止滑脱。使用床档、约束带防止坠床。10.保持环境安静，室内温湿度适宜。七、休克护理常规1.休息与活动1.1严重休克患者应安置在ICU内监护救治，病室内保持温度22-24C，湿度50-60%左右。保持环境安静，光线柔和，限制探视。1.2体位：平卧或休克卧位（头躯干抬高15-20，下肢抬高20-30）心源性休克同时伴有心力衰竭的患者取半卧位。1.3绝对卧床休息，避免不必要的搬动，更换体位后密切观察病情。2.饮食护理2.1神志清的患者可进食清淡、易消化、富有营养的食物，昏迷患者根据病情遵医嘱给予鼻饲、肠内营养或静脉营养。2.2避免误吸。2.3必要时禁食。3.维持有效的通气功能3.1保持呼吸道通畅。如出现喉头梗阻时，行气管切开。3.2及时给予鼻导管或面罩吸氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。3.3及时吸痰，必要时雾化吸入。3.4呼吸困难者，尽早使用呼吸机辅助通气。3.5动态监测自主呼吸、辅助通气、血氧饱和度及动脉血氧分压的变化。七、休克护理常规4.补液护理：输液扩容是抗休克治疗的首要措施4.1建立静脉通道：应迅速建立多条静脉通道，一般选用一条静脉用作扩容，另一条输入各种抢救药品。必要时置入中心静脉导管，这样既可提供快速补液通道，又可监测中心静脉压，以指导治疗。合理安排输液顺序（先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾）遵医嘱及时正确给药。4.2快速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现，如咳嗽，咳粉红色泡沫痰等。如发现重要器官的损害，应及时处理。4.3维持有效循环血量：准确记录24小时液体出入量、种类及每小时尿量。保持静脉输液通畅，必要时静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。5.血管活性药物的护理5.1在补充血容量前提下，适当使用血管活性药物。5.2血管活性药物应用微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉。5.3如从外周静脉泵入血管活性药，应严防药液渗漏。5.4使用血管活性药物期间，严密观察血压的变化，根据血压的波动调整药物的用量。七、休克护理常规6.病情观察6.1密切观察P、R、BP的变化，根据病情15-30分钟测量一次。6.2维持体温的护理6.2.1体温每4小时一次，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。6.2.2要注意保暖，可以加盖棉被，并提高室内温度，以利复温。不可使用热水袋或电热毯进行体表加温。6.2.3高热应采取措施（擦浴、冰袋、降温仪）降低体温。6.3观察意识6.3.1当中枢神经细胞轻度缺氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂躁，对此患者应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，需注意血压。休克加重，由兴奋转抑制，患者表现精神不振、反应迟钝、甚至昏迷。6.3.2镇静止痛：烦躁不安给予适量镇静剂，疼痛者予哌替啶50-100mg或吗啡5-10mg肌肉注射或静脉推注。6.4注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀，说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现。6.5留置导尿管，注意尿量、颜色、比重、PH值，每小时记录一次尿量，如15ml/h或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。6.6严密观察心率变化，如脉速、末稍紫绀伴有颈静脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。6.7监测中心静脉压，作为调整血容量及纠正心功能依据。6.8休克患者根据病情及时抽血化验。7.心理护理：及时做好安慰和解释工作，指导患者和家属配合抢救，树立战胜疾病的信心。八、气管切开护理常规1.将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在22-24，湿度保持在50-60%，气管套口覆盖单层温湿纱布，室内应用加湿器。2.患者宜采取半坐位，床头抬高30-45，以利于气管内分泌物排出。应经常变换体位。3.及时吸痰：气管切开的患者，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌操作。4.充分湿化：气管切开的患者失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。5.预防局部感染：气管切口的纱布应保持清洁湿润，每日更换。经常检查切口周围皮肤有无感染或湿疹。6.关心体贴患者，给予精神安慰：患者经气管切开术后不能发音，可采用书面交谈或动作表示，预防患者因急躁而自己将套管拔出，必要时适当约束。