1、污水排入排水管网许可申请表申请单位（章） 排 水 户 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请 延期申请 变更申请 填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。3、本表“一、基本情况”和“二、排水户排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水
2、口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。6、“排水户排水水质情况”应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。7、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。9、复印件需加盖公章或法人签名。一、基本情况：申请单位单
3、位地址邮 编社会统一信用代码法定代表人电 话手 机联系人电 话手 机排水户排水户业务类型排水户地址用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其 中 自来水量其 中 自备水量总排水量其 中生产(含餐饮)污水量其 中生活污水量预处理方式（中打“”）自行处理预处理工 艺委托处理排 水 户用地面积(m2)总建筑面积(m2)生产区面积(m2) 住宅面积(m2)商业面积(m2)办公楼面积(m2)餐饮面积(m2)主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：污水预处理工艺流程（框图，可附图）：备注：排水口编号排水口管径（mm）排水量 （m3/日）排 水 去 向（道路名称）有无在
4、线监测装置及检测项目类型排水管网平面图（可附图）：备注：二、变更项目情况变更项目提出日期：变更原因变更内容 新（减）增排水量（立方米/日）新增（减）排水口（个）新增有害物种类及其最高浓度三、排水户排水水质情况排水口编号序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1温度（）26总铅2色度（倍）27总镍3悬浮物28总铍4易沉固体（15min）29总银5溶解性固体30总硒6动植物油31总铜7石油类32总锌8pH值（无量纲）33总锰9生化需氧量（BOD5）34总铁10化学耗氧量（CODCr）35挥发酚11氨氮36苯系物12总氮（以N计）37苯胺类13总磷（以P计）38硝基苯类14阴离子表面活性剂（LAS）39甲醛15总氰化物40三氯甲烷16总余氯41四氯化碳17硫化物42三氯乙烯18氟化物43四氯乙烯19氯化物44可吸附有机卤化物（AOX，以Cl计）20硫酸盐45有机磷农药（以P计）21总汞46五氯酚22总镉23总铬24六价铬25总砷备注：注：排水户存在多个排放口的，应按排水口序号分别填写各个排水口的水质情况，可另附纸。四、审核、审批情况：审核部门意见经办意见：经办人： 年 月 日 审核意见：（审核部门章）审核人： 年 月 日 审批机构意见审批意见：（审批部门章）负责人： 年 月 日 备注
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