新型单片联合制剂SPC治疗老年高血压中国专家共识.pptx

新型单片联合制剂新型单片联合制剂(SPC)治疗老年高血压中国专家共识治疗老年高血压中国专家共识解解 读读浙江省立同德医院浙江省立同德医院新型单片联合制剂治疗老年高血压共识新型单片联合制剂治疗老年高血压共识目的目的：解读老年高血压特点，评价新型单片联合制剂(SPC)在老年高血压患者中的临床价值，普及和规范SPC在老年患者的临床应用。背景背景：聚集两大学科权威专家，广泛征集2000位临床医师意见主办：中华医学会老年医学分协办：中华老年医学杂志编辑委员会中华高血压杂志编辑委员会中国老年高血压的患病率高中国老年高血压的患病率高 2002 2002年全国营养调查数据显示年全国营养调查数据显示年龄60岁的高血压患病率为49.1%，部分城市老年人群的高血压患病率60%据2005年我国人口数推算，目前我国老年高血压患者已达8346万每2个老年人中就有1人为高血压患者8346万万老年高血压患者已达8346万老年高血压的诊断与治疗中国专家共识2011老年单纯收缩期高血压占老年单纯收缩期高血压占80%80%65岁及以上的高血压患者80%80%为单纯收缩期高血压新型单片联合制剂治疗老年高血压中国专家共识（2012）老年高血压的病理生理特点老年高血压的病理生理特点 总外周血管阻力上升 大动脉僵硬度增加，顺应性下降 肾血管阻力增大，局部RAS激活 容量负荷增高和盐敏感性高血压 维持短时血压和血流动力学稳定的能力降低多机制多机制复杂性复杂性多因素多因素老年高血压临床特点老年高血压临床特点 主要表现为收缩高血压收缩高血压，又称动脉硬化性高血压；老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾 患、脑卒中及心衰等的发生紧密相关；脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标。收缩压越高心血管事件风险越大收缩压越高心血管事件风险越大NTIDHSDHISH正常血压单纯舒张期高血压收缩和舒张期高血压单纯收缩期高血压女性女性男性男性Am J Hypertens.1997,10:634中国老年高血压的治疗现状堪忧中国老年高血压的治疗现状堪忧 20022002年全国营养调查数据显示年全国营养调查数据显示 老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为30.2%和7.6%得到治疗得到治疗少于1/330.2%69.8%25.2%74.8%7.6%92.4%治疗后得到控制治疗后得到控制约1/4总的控制率总的控制率仅7.6%李立明.中国居民2002年营业与健康状况调查.中华流行病学杂志.2005.26(7):478-484众多指南明确建议众多指南明确建议老年高血压降压治疗需联合用药老年高血压降压治疗需联合用药ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly.JACC,2011,57Mancia G et al.Journal of Hypertension 2007,25:1105-1187中国高血压防治指南2010.中华高血压杂志。2011;19:701-743从老年高血压病生理机制看联合治疗从老年高血压病生理机制看联合治疗Hypertension.2005;46:66 J Hum Hypertension.1998;12:621张亚杰.老年单纯收缩期高血压.中国实用医药.2012;7(7):51-53血管僵硬度增加、容量负荷升高是老年高血压发生发展的两个重要病生理机制，治疗亦应从此两点着手。动脉硬化动脉硬化血管僵硬度增加血管僵硬度增加肾脏排钠障碍肾脏排钠障碍外周阻力增加外周阻力增加脉压增加脉压增加水钠潴留水钠潴留容量负荷增加容量负荷增加老年高血压老年高血压共识推荐针对老年高血压特点共识推荐针对老年高血压特点的优化联合治疗方案的优化联合治疗方案 RASI +钙离子拮抗剂 20102010中国高血压指南优先推荐的联合治疗方案中国高血压指南优先推荐的联合治疗方案ARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+-阻滞剂D-CCB+ARBD-CCB+ACEI中国高血压防治指南2010 RASI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ARB治疗老年高血压的优势治疗老年高血压的优势血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识(2012)减低动脉血管平滑肌张力 抑制血管重构 改善动脉弹性功能利尿剂治疗老年高血压的优势利尿剂治疗老年高血压的优势1.1.减轻容量负荷，产生直接降压效应减轻容量负荷，产生直接降压效应2.2.减轻血管平滑肌钠减轻血管平滑肌钠/钙负荷，降低外周阻力钙负荷，降低外周阻力3.3.改善动脉血管功能改善动脉血管功能1.1.平稳、持久降压，减少血压波动平稳、持久降压，减少血压波动2.2.保护靶器官功能，降低心血管事件风险保护靶器官功能，降低心血管事件风险机制优势机制优势临床优势临床优势 RASI(ARB)+利尿剂的优势利尿剂的优势 增强增强降压疗效降压疗效靶器官靶器官保护作用保护作用抵消或减少抵消或减少不良作用不良作用123孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009 单片固定复方制剂单片固定复方制剂(厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪)厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪强效降压强效降压强效降压强效降压扩张扩张扩张扩张外周血管外周血管外周血管外周血管扩张扩张扩张扩张外周血管外周血管外周血管外周血管降低血管平滑肌细降低血管平滑肌细降低血管平滑肌细降低血管平滑肌细胞内胞内胞内胞内Na+Na+含量含量含量含量抑制醛固酮释放抑制醛固酮释放促进排促进排Na+促进水、促进水、Na+排泄排泄降低血容量降低血容量抑制水、抑制水、抑制水、抑制水、Na+Na+重吸收重吸收重吸收重吸收阻断阻断阻断阻断AT1AT1受体受体受体受体厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗中国老年高血压患者氢氯噻嗪治疗中国老年高血压患者疗效卓著疗效卓著 起效迅速，治疗第1周可降低收缩压达13mmHg 强效降压，治疗第4周可降低收缩压达26mmHg0-5-10-20-30-15与基线相比的血压下降值(mmHg)N=212*与基线相比P0.001-12.8*-25.5*-7.2*-10.9*1周4周收缩压舒张压-252周-20.4*-13.3*谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-9MatthewR,etalJournalofClinicalHypertension2007,Supply5,9(12):23-30厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪起始治疗氢氯噻嗪起始治疗中重度老年高中重度老年高血压血压较年轻患者降压幅度更强较年轻患者降压幅度更强0-5-10-15-25-20-3065岁(n=121)65岁(n=675)年龄年龄24.6(1.5)21.0(1.8)标化后SeSBP相对于基线的平均变化均值(SD)应用固定剂量厄贝沙坦/氢氯噻嗪300/25mg治疗7-8周，评估不同年龄高血压患者平均SeSBP的影响aa数据采用协方差分析：基线年龄，体重指数(BMI)，2型糖尿病,，性别，种族，胆固醇，靶器官损害，急性冠脉综合症缩写：CI，置信区间；SeSBP，坐位收缩压厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪治疗治疗单药未达标单药未达标老年高血压患老年高血压患者疗效显著者疗效显著Cushman WC,et al.Am J Geriatr Cardiol.2008;17:27-36P值 0.0010.0010.001第2周第10周第18周0-5-10-20-25-15SBP相对于基线平均变化(mmHg)-3.8-14.9-23.065岁P值 0.0010.0010.001第2周第10周第18周0-2-4-10-12-6DBP相对于基线平均变化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.965岁安博诺降SBP达23mmHg安博诺降DBP达11mmHg-INCLUSIVE研究亚组分析厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗中国老年高血压患者氢氯噻嗪治疗中国老年高血压患者血压达标率高达血压达标率高达9191谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-9100806040200血压达标率(%)90.6%83.3%厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪厄贝沙坦厄贝沙坦N=1,006血压达标率血压达标率6个月 12个月 24个月23.Littlejohn T et al,Clin Exp Hypertens.1999;21:1273-1295厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪降压持久达标氢氯噻嗪降压持久达标治疗治疗2 2年后达标率仍超过年后达标率仍超过80%80%RASI(ARB)+利尿剂的优势利尿剂的优势 增强增强降压疗效降压疗效靶器官靶器官保护作用保护作用抵消或减少抵消或减少不良作用不良作用123ARB全面干预心血管事件链全面干预心血管事件链肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收肾脏肥大纤维化心脏增生肥大炎症氧化纤维化血管收缩血管Feedback loopAT1receptorReninAngIAngiotensinogenAngIIBiological effectsACEAdapted from:Mller DN,Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV=cardiovascular;RAAS=reninangiotensinaldosteronesystem;ACE=angiotensinconvertingenzyme;Ang=angiotensinACEIsARBARBARB显著降低心梗后患者全因死亡风险显著降低心梗后患者全因死亡风险Pfeffer et al.N Engl J Med 2003;349:1893906.死亡率危险比死亡率危险比利于有效药物利于有效药物利于安慰剂利于安慰剂0.50.51 12 2三项研究的联三项研究的联合死亡率合死亡率TRACESAVEAIREARB(归因分析归因分析)ARB可保留卡托普利99.6%的生存利益25%ARB有效降低白蛋白尿有效降低白蛋白尿MAUMAU降低比例降低比例(%))P0.001 P0.001Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-878厄贝沙坦厄贝沙坦300mg厄贝沙坦厄贝沙坦150mg安慰剂安慰剂(n=201)(n=195)(n=194)RASI(ARB)+利尿剂的优势利尿剂的优势 增强增强降压疗效降压疗效靶器官靶器官保护作用保护作用抵消或减少抵消或减少不良作用不良作用123 HCTZ剂量 血钾下降 低血钾（3.5mmol/L发生率）50mg/d0.1-1.4mmol/L20%25mg/d0.2-0.7mmol/L10%12.5mg/d0.3mmol/L5%6.25mg/d 0.4%Franse LV J Hypertens,2000,18:1149噻嗪类利尿剂不同剂量对血钾的影响噻嗪类利尿剂不同剂量对血钾的影响低血钾发生率与剂量相关低血钾发生率与剂量相关利尿剂相关的糖代谢异常利尿剂相关的糖代谢异常与其引起的低血钾有关与其引起的低血钾有关39.ZIHkb,A J,et al.Hypertension 2006;40:219-224Potassium(mEq/L)Glucose(mg/dL)Trial Arms(n=83)0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassium Glucose Linear Tread厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪对血钾的影响氢氯噻嗪对血钾的影响0.1mEq/L0.1mEq/L41.KocharM,etalAJH1999;12(8):797-80543.安博诺说明书.厄贝沙坦可抵消厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ12.5mgHCTZ对血钾的影响对血钾的影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周时血清钾与基础值比较后的平均变化(mEq/L)使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症 联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪对高血压患者氢氯噻嗪对高血压患者实验室检查实验室检查指标指标的改变的改变很少有临床意义很少有临床意义说明书提示说明书提示中国人群使用厄贝沙坦中国人群使用厄贝沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪低血钾发生率小于低血钾发生率小于0.40.426.孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621.厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗中国高血压患者几乎没有咳嗽、下肢水肿和面色潮红等不良反应报道低血钾发生率低血钾发生率仅为仅为0.4%0.4%发生率1.30.90.80.40.30.101234疲倦乏力头痛消化道反应低血钾/血钾异常皮疹/皮肤瘙痒下肢水肿厄贝沙坦厄贝沙坦/氢氯噻嗪老年氢氯噻嗪老年高血压安全性良好高血压安全性良好Matthew R,et al Journal of Clinical Hypertension 2007,Supply 5,9(12):23-3000.40.400.40.4副作用发生率共识指出单片联合制剂共识指出单片联合制剂(SPC)在老年高血压治疗中的临床优势在老年高血压治疗中的临床优势 SPC提高依从性 SPC增强降压疗效 SPC提高血压达标率 SPC提高安全性Gupta et al.Hypertension 2010;55:399-407StudyOR(95%CI)Dezil 20001.19(0.83-1.71)Dezil 20001.22(0.85-1.75)Jackson et al.20082.84(1.67-4.83)Taylor et al.20031.09(0.80-1.51)Gerbino et al.20041.28(0.93-1.75)Dickson et al.20081.29(0.89-1.89)Overall(I2=49.2%,p=0.080)1.29(1.11-1.50)0.50.51.51.51.01.02.02.0Favours free comb.Favours FDC荟萃分析荟萃分析单片联合制剂治疗依从性优于自由组合药物单片联合制剂治疗依从性优于自由组合药物 Meta-analysis:SPC（单片联合）与FDC（自由联合）比较共识对于老年高血压降压策略的建议共识对于老年高血压降压策略的建议改善患者外周血管顺应性，保护血管内皮功能及心、脑、肾靶器官，从而最大程度地降低心脑血管事件风险。改善全身及局部神经内分泌调节机制，尤其是抑制心肾血管局部RAS激活，改善肾脏对水盐平衡和容量调节的作用，降低外周阻力。平稳、和缓、持久控制血压，平稳、和缓、持久控制血压，是老年人高血压治疗的基本策略是老年人高血压治疗的基本策略共识对于老年高血压患者降压目标建议共识对于老年高血压患者降压目标建议 参照中国高血压防治指南2010建议：老年患者血压应降至150/90 mmHg以下 如能耐受可降至140/90 mmHg以下共识推荐共识推荐SPC药物种类的选择药物种类的选择1.RASI/1.RASI/利尿剂利尿剂优先用于优先用于各级无禁忌证老年高血压患各级无禁忌证老年高血压患者者盐摄入较多或盐敏感性并存糖尿病、肥胖或代谢综合征心房颤动2.2.RASI/RASI/CCBCCB可可优先推荐于优先推荐于并存动脉粥样硬化性疾病并存动脉粥样硬化性疾病的老年患者的老年患者稳定性冠状动脉性心脏病（冠心病）冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病等慢性心力衰竭高容量负荷难治性老年高血压新型SPC广泛应用可提高老年患者降压疗效、提高血压达标率、提高依从性和安全性。推荐SPC作为中重度老年高血压患者起始治疗；也可在单药、联合治疗基础上加用或换用。ARB及利尿剂作用机制切合老年高血压病理生理特征，RASI/HCTZ作为老年患者优选的SPC，可用于各级无禁忌证老年高血压患者。厄贝沙坦/氢氯噻嗪用于老年患者强效平稳、达标率达91%；安全性良好，低血钾发生率为0.4%，更适合中国老年高血压患者。总总 结结THANK YOU！