结肠癌NCCN解读.pptx

大肠癌NCCN指南解读复旦大学肿瘤医院复旦大学肿瘤医院肿瘤内科肿瘤内科李李进进2011年我们关注什么？1.辅助治疗有没有新方案辅助治疗有没有新方案2.如何制定个体化的化疗方案如何制定个体化的化疗方案3.如何提高患者生存质量如何提高患者生存质量4.如何延长复发患者生存如何延长复发患者生存辅助治疗的进展无淋巴结转移的患者需要辅助化疗吗？无淋巴结转移的患者需要辅助化疗吗？QUASAR:总生存(II期)死亡死亡化疗化疗224不化疗不化疗262 Gray et al.Proc ASCO 2004;22(14S):3501p=0.04生存率生存率年年0102030405060708090100012345678910死亡减少14.5%错配修复基因缺失（Defective mismatch repair）1.MMR缺失的概念：MSI高表达和MLH1,MSH2,MSH6 或 PMS2 的缺失2.大约15%散发性大肠癌属于MMR缺失3.常表现在早期肠癌，预后较好MLH1+MSH2+MLH1-MSH2-综合数据(N=1027)研究方案数量%II期%dMMR7848525FU/LEV11730%14%INT 00355FU/LEV21550%18%8746515FU/LV6619%12%GIVIO5FU/LV18352%16%FFCD5FU/LV15466%19%NCIC5FU/LV29261%15%合计102752%16%dMMR 患者无疾病生存HR:2.80(0.98-8.97)p=0.05HR:1.08(0.44-2.68)p=0.86 II 期(N=102)III 期(N=63)无治疗 87%化疗 72%无治疗 62%化疗 67%5年年DFS5年年DFS0102030405060708090100012345年%无疾病率无疾病率0102030405060708090100012345年年%无疾病率无疾病率pMMR 患者的无疾病生存HR:0.84(0.57-1.24)p=0.38HR:0.64(0.48-0.84)p=0.001II期(N=428)III 期(N=434)无治疗 72%化疗 77%无治疗 41%化疗 58%5年年DFS5年年DFS0102030405060708090100012345年年%无疾病率无疾病率0102030405060708090100012345年年%无疾病率无疾病率非高危的非高危的II 期患者如果使用氟尿嘧啶类的药期患者如果使用氟尿嘧啶类的药物应该检测物应该检测MMR状态，如果属于缺失患者，不状态，如果属于缺失患者，不建议使用任何辅助化疗。建议使用任何辅助化疗。9385728364448PercentageofPatients(%)p .0010102030405060708090100StageIStageIIAStageIIBStageIIIAStageIIIBStageIIICStageIVOConnell et al.,2004.(T3N0)(T12N0)(T4N0)(T12N1)(T34N1)(TanyN2)(M1)5-年相关生存AJCC 6th Edition Stage高危的II期病人指至少含以下一项T4肠梗阻肠梗阻肿瘤穿孔肿瘤穿孔低分化肿瘤低分化肿瘤脉管侵犯脉管侵犯送检淋巴结送检淋巴结10个个Hickish T et al.ESMO 2004;Abstract 284 P遗憾的是我遗憾的是我们到现在尚们到现在尚未找到直接未找到直接的与预后有的与预后有关的生物标关的生物标记物。记物。MOSAIC：无疾病生存(高危II期患者)无疾病生存无疾病生存(月月)FOLFOX4n=286LV5FU2n=290生存率可能性生存率可能性1.00.80.60.40.200.90.70.50.30.1061218246030364248546672 3-年年5-年年FOLFOX4 85.4%82.1%LV5FU2 80.4%74.9%HR 95%CI:0.74 0.521.067.2%Exploratory analysisIII期大肠癌患者5-Fu联合奥沙利铂效果是否更好？OXAMOSAIC:辅助治疗方案*Baxter LV5 infusorsLV5FU2FOLFOX4每每2周一次周一次,治疗治疗6个月个月(12周期周期)D1D15FU5FU静注静注静注静注D2D25FU5FU静注静注静注静注LVLV5-FU 滴注*5-FU 滴注滴注*D1D15FU5FU静注静注静注静注D2D25FU5FU静注静注静注静注LVLV5-FU 滴注*5-FU 滴注滴注*2246例4年无疾病生存 II期与期与III期病人期病人de Gramont et al.ASCO 2005;Abstract 3501月月HR(95%CI):0.82(0.601.13)StageII0.75(0.620.89)StageIII1.00.90.80.70.60.50.30.40.20.10.00FOLFOX4:LV5FU2:6661218243036424854604-yr:8.6%4-yr:3.5%3-yr:7.2%672Stage III675Stage III451Stage II448Stage IIFOLFOX4:LV5FU2:无疾病生存无疾病生存II 期如何克服5-Fu的骨髓毒性？III期期结肠癌癌术后后8周周N=1886n=944n=942随随机机化化NO16968:试验设计主要终点:DFS次要终点:RFS,OS,耐受性Bolus5-FU/LV(6months)MayoClinicn=664orRoswellParkn=278XELOX(6months)卡培他卡培他滨1000mg/m2bidd114奥沙利奥沙利铂130mg/m2d1q3w8个周期个周期NO16968研究达到主要研究终点：XELOX具有更优的DFS1.00.00.20.40.60.80123456XELOX(n=944)70.9%68.4%Absolutedifferenceat3years:4.5%p=0.00453-yearDFSITTpopulation5-FU/LV(n=942)66.5%62.3%4-yearDFSHR=0.80(95%CI:0.690.93)Absolutedifferenceat4years:6.1%Estimatedprobability5-yearDFS59.8%66.1%Absolutedifferenceat5years:6.3%Halleretal.ESMO2009(abstr5LBA)Years分子靶向药物在辅助治疗中的地位？单抗辅助化疗临床试验III期大肠癌期大肠癌(N=4,800)mFOLFOX6mFOLFOX6FOLFIRIII/III期大肠癌期大肠癌(N=2,700)mFOLFOX6mFOLFOX6+贝伐单抗贝伐单抗N0147NSABPC-08FOLFIRI+/-西妥昔单抗西妥昔单抗二个试验相二个试验相继失败，目继失败，目前无任何使前无任何使用单克隆抗用单克隆抗体进行辅助体进行辅助治疗的任何治疗的任何证据。证据。结肠癌辅助化疗策略1.I 期-观察2.II 期(低危，dMMR)-观察3II 期(低危，pMMR)-观察或氟尿嘧啶类4.II 期(高危)-FOLFOX，XELOX5.III期-FOLFOX，XELOX6.不主张联合单抗复发转移患者的一线化疗CPT-11180mg/m2IV+LV5FU2FOLFIRIL-OHP100mg/m2IV+LV5FU2RFOLFIRIPDPDPDA组组B组组PDTournigand C,de Gramont,et al.J Clin Oncol.2004V 308 设计 GERCOR协作组随机对照研究FOLFOX6FOLFOX656%0.990.264%15%FOLFIRI（n=69）FOLFOX（n=81）20.621.5一线二线治疗的OS（月）一线治疗的PFS（月）54%缓解率FOLFOX（n=111）FOLFIRI（n=109）A组组B组组P值值NS8.58.00.003二线治疗的PFS（月）2.54.2序贯两个方案的治疗可获得20个月生存期一线二线治疗的TTP（月）14.211.80.64Tournigand C,de Gramont,et al.J Clin Oncol.2004选择要点选择要点如果患者有慢性腹泻,FOLFOX优先;如果辅助治疗结束后一年内复发,FOLFIRI优先;如果患者既往有肝炎病史,优先FOLFIRI;体质差的患者,优先选择CapOX.AVF2107CrystalCoin临床研究仅适合新辅助仅适合新辅助如何为患者创造再次手术的机会？如何为患者创造再次手术的机会？入组病人入组病人:晚期或复发晚期或复发RFOLFIRICPT-11180mg/m2d1LV100mg/m2d1,25-FU 400mg/m2静注静注d1,25-FU 600mg/m222hd1,2FOLFOXIRICPT-11165mg/m2Oxali 85mg/m2LV200mg/m25-FU3200mg/m248hFalcone et al.,ASCO 2007结结果果FOLFIRIN=122FOLFOXIRIN=122P-valueRR*(%)346012;III期与高危期与高危II期患者需要奥沙利铂方案辅助化疗期患者需要奥沙利铂方案辅助化疗;卡培他滨有利于降低骨髓毒性；卡培他滨有利于降低骨髓毒性；奥沙利铂或伊立替康方案一线化疗，并可互为二线奥沙利铂或伊立替康方案一线化疗，并可互为二线;贝伐珠和西妥昔（联合伊立替康）一线化疗贝伐珠和西妥昔（联合伊立替康）一线化疗;打打停停有利于提高患者的生活质量；打打停停有利于提高患者的生活质量；三药方案提高近期有效率，增加手术机会。三药方案提高近期有效率，增加手术机会。小小结结