1、断路安全作业许可证 申请单位、部门申请人作业证编号作业单位、部门作业单位、部门负责人涉及相关单位、部门断路原因断路时间自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号安全措施第一联：申请人确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门、单位2作业前，在断路的路口和相关道路上已设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯4其他安全措施：是否进行JHA 编制人：实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见
2、签字： 年 月 日 时 分完工（关闭）验收 签字： 年 月 日 时 分断路作业许可证申请单位、部门申请人作业证编号作业单位、部门作业单位、部门负责人涉及相关单位、部门断路原因断路时间自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号安全措施第二联：批准人确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门、单位2作业前，在断路的路口和相关道路上已设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯4其他安全措施： 编制人：实施安全教育人 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分完工（关闭）验收 签字： 年 月 日 时 分
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