1、进进入入受受限限空空间间安安全全作作业业证证XXXXXXXX有有限限公公司司作业编号：受限空间名称及作业内容:原有介质：主要危险因素：作业人员：安全监护人：采样分析数据分折项目 养含量可燃气分析人：分析结果采样时间：作业时间：年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序 号作业风险分析及主要安全捕施是否已到位1作业前对进入受阻空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阁门、管线加白板的列出盲板淸单，并落实拆装盲板责任人.3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业：必要时采用强制通凤或佩带空气呼吸器,但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补充氧。5相关设备进行处理.帯搅拌的
2、设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌.设专人监护.6检査受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具。7检查受限空间进出口通道.不得有阻碍人员进岀的障碍物。8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间时，应分折可燃、有毒有害气体含量。9作业人员淸楚受陨空间内存在的其他危害因素.如内部附件、集渣坑等.10作业监护措施：消防器材（）.安全绳（）、气体防护设备（）作业风险分析及主要安全措施：确认人签字：施工作业单位意见辖区单位意见安全部门现场审核息见领导审批意见申请人：日期：申请人：日期：审批人:日期：审核人：日期：施工作业完工验收：签名：日期：注：本表一式三联.第一联现场部门存留.第二联申请部门留存.第三联返回安环部
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