消化内镜诊治.pptx

1868年德国人Kussmaul受到艺人吞剑表演的启发,将一根直的金属放入人的胃内来观察胃腔管放入人的胃内来观察胃腔,试制出第一台硬质管式内镜试制出第一台硬质管式内镜 n n19321932年年 WolfWolf和和SchindlerSchindler合作研制成功真正意义上的第一个半曲式合作研制成功真正意义上的第一个半曲式胃镜胃镜,定名为定名为Wolf-Schindler Wolf-Schindler 式胃镜式胃镜,它的创制开辟了胃镜检查术它的创制开辟了胃镜检查术的新纪元的新纪元 n n19481948年年 BenedictBenedict在胃镜镜身内安装了活检通道在胃镜镜身内安装了活检通道,进一步提高了胃镜进一步提高了胃镜在临床应用中的诊治价值在临床应用中的诊治价值 n n19571957年年 Hirschowitz Hirschowitz 和他的研究组制成世界上第一个用于检查胃、和他的研究组制成世界上第一个用于检查胃、十二指肠的光导纤维内镜十二指肠的光导纤维内镜,使消化内镜提高到一个新水平使消化内镜提高到一个新水平,标志着现代标志着现代消化内镜技术的诞生消化内镜技术的诞生 n n19831983年年 美国美国Welch AllynWelch Allyn公司研制并应用微型图像传感器代替了内公司研制并应用微型图像传感器代替了内镜的光导纤维导像术镜的光导纤维导像术,宣告了电子内镜的诞生宣告了电子内镜的诞生,实现了内镜发展史上又实现了内镜发展史上又一次飞跃一次飞跃 内镜的结构与技术内镜的结构与技术n n消化内镜系统主要分为电消化内镜系统主要分为电子内镜和观测系统（彩色监子内镜和观测系统（彩色监视器、中央处理器、光源装视器、中央处理器、光源装置）两大部分置）两大部分 内镜技术的改进内镜技术的改进n n清晰度增高清晰度增高n n超细内镜超细内镜n n硬度可变硬度可变n n放大放大电子胃肠镜电子胃肠镜上消化道内镜检查 食管适应症 n n适适应应症症广广泛泛，凡凡疑疑为为食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠疾疾病病而诊断不清者，均可进行检查而诊断不清者，均可进行检查,具体适应征有：具体适应征有：1)1)不明原因上消化道症状。不明原因上消化道症状。2)2)不明原因上消化道出血需急诊内镜检查明确诊断。不明原因上消化道出血需急诊内镜检查明确诊断。3)3)需镜下治疗（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。需镜下治疗（异物、出血、狭窄扩张、息肉摘除等）。4)4)X X线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。线钡餐检查不能确诊，疑有粘膜病变或肿瘤者。5)5)药物治疗或手术后需随访观察的病变。药物治疗或手术后需随访观察的病变。相对禁忌症相对禁忌症n n心肺功能不全n n消化道出血，血压波动较大或不稳定的n n严重高血压，血压偏高n n严重出血倾向，HGB50g/l或PT延长超过1.5s以上n n高度脊柱畸形n n消化道巨大憩室禁忌症 1)1)严严重重的的心心肺肺疾疾病病（高高血血压压、心心律律失失常常、心心衰衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。心梗、呼吸功能不全、哮喘发作）。2)2)休克、昏迷等危重状态。休克、昏迷等危重状态。3)3)神志不清，精神失常。神志不清，精神失常。4)4)上消化道急性穿孔期。上消化道急性穿孔期。5)5)严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，严重咽喉疾病，腐蚀性食管炎、胃炎，6)6)主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。主动脉瘤，严重的颈胸、脊柱畸形。7)7)急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。急性传染性肝炎或胃肠道传染病暂缓检查。8)8)脑卒中患者脑卒中患者检查前准备 1.完善相关化验检查(病毒系列、凝血四项、心电图）2.饮食：禁食、禁水、禁药8-12小时，禁止吸烟。3.幽门梗阻病人前一天晚上洗胃，抽出胃内潴留物。4.X线钡餐检查3天后再做胃镜检查。5.麻醉：咽部局麻，利多卡因胶等。6.口服去泡剂：二甲基硅油7.必要时应用镇静剂。患者准备n n体位：患者取左侧卧位，头枕高低适宜的枕头，头部略向前倾，下颌内收，松开领口及腰带，双腿屈曲。n n摘下假牙及眼镜。n n在口角边垫一治疗巾或纸垫，也可在口角旁放置弯盘，以盛接唾液或呕吐物。n n患者轻轻咬住牙垫。术中配合注意事项n n当胃镜插入咽喉部时，做一下吞咽动作，操作者顺势将镜身插入食道，这时可将下颌上仰，打开气道。n n检查时头部不要移动，全身放松。n n插镜会有恶心反应，尽量保持放松，用鼻深呼吸，有口水流出来，不要吞下。n n有严重不适时，可作手势示意。下消化道内镜检查适应症n n不明原因的下消化道出血。不明原因的下消化道出血。n n不明原因慢性腹泻或大便习惯改变者。不明原因慢性腹泻或大便习惯改变者。n n不明原因的进行不明原因的进行 消瘦伴乏力者消瘦伴乏力者n n便血或黑便者，已排查上消化道病变便血或黑便者，已排查上消化道病变n n不明原因的贫血；或血不明原因的贫血；或血CEACEA的升高；的升高；n n不明原因的低位肠梗阻。不明原因的低位肠梗阻。n n疑大肠或回肠末端肿瘤。疑大肠或回肠末端肿瘤。n n大肠息肉、肿瘤出血等病变需做肠镜下治疗。大肠息肉、肿瘤出血等病变需做肠镜下治疗。n n结肠术后及结肠镜治疗术后需定期复查肠镜者。结肠术后及结肠镜治疗术后需定期复查肠镜者。n n大肠癌普查大肠癌普查 ，有大肠癌或腺瘤家族史的直系亲属，有大肠癌或腺瘤家族史的直系亲属n n有腺瘤史患者的随访检查。有腺瘤史患者的随访检查。禁忌症n n严重心脏病病人或身体衰弱不能耐受者。严重心脏病病人或身体衰弱不能耐受者。n n严重高血压病，肺功能不全、脑循环障碍者。严重高血压病，肺功能不全、脑循环障碍者。n n肠道狭窄，近期手术有穿孔可能者。肠道狭窄，近期手术有穿孔可能者。n n曾做过肠道放射治疗并发生肠道放射性坏死。曾做过肠道放射治疗并发生肠道放射性坏死。n n下消化道急性炎症，腹膜炎，肠穿孔，肛周脓肿，肛下消化道急性炎症，腹膜炎，肠穿孔，肛周脓肿，肛门裂者。门裂者。n n精神病病人。精神病病人。n n妇女经期等均暂不宜做此检查。妇女经期等均暂不宜做此检查。n n腹腔大动脉瘤腹腔大动脉瘤n n晚期癌肿瘤伴腹腔转移或明显腹水者晚期癌肿瘤伴腹腔转移或明显腹水者n n腹部或盆腔术后有严重和广泛肠粘连者腹部或盆腔术后有严重和广泛肠粘连者检查前准备 n n检查前三天宜吃无渣或少渣半流质饮食，不吃蔬菜、水果粗纤维食物。若疑为肠息肉，准备做电切术者禁食牛奶及乳制品。n n 检查前晚进流质饮食，8点后不再进食。n n检查当天禁食早餐；下午检查者，早餐可进无渣流食，禁食午餐。n n肠道准备。清洁肠道1.口服药物导泻2.清洁灌肠常见导泻药a.辉灵辉灵辉灵辉灵：2 2瓶瓶 （45ml/45ml/瓶）瓶）45ml+45ml+温水温水800ml800ml口服口服,分别于术前分别于术前一晚一晚8 8点、检查当天清晨点、检查当天清晨5 5、6 6点钟点钟口服，直至排出清水便。口服，直至排出清水便。b.50%b.50%硫酸镁硫酸镁硫酸镁硫酸镁：1 1瓶（瓶（100ml/100ml/瓶）瓶）100ml 100ml于手术当天清晨于手术当天清晨5 5、6 6点钟分点钟分次口服，饮水次口服，饮水2000ml2000ml。直至排出。直至排出清水便。清水便。c.c.恒康正清恒康正清恒康正清恒康正清:2 2盒（每盒含盒（每盒含A A、B B、C C各各一袋）一袋）以上三种药物均属于盐性导泻药，以上三种药物均属于盐性导泻药，有渗透性作用，效果迅速，容易有渗透性作用，效果迅速，容易引起水电解质紊乱。引起水电解质紊乱。聚乙二醇肠道准备聚乙二醇肠道准备-用法用量用法用量n n在内镜检查前46h，服用PEG等渗溶液23L，每10min服用250mL，2h内服完。如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便，可以不再继续服用。n n对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1d晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前46h服用。口服药物导泻禁忌症n n肠梗阻者。n n合并肾功能不全。n n合并有充血性心脏病者。n n不明原因消化道出血者。n nPEGPEG常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。特殊人群（如电解质紊乱、敏性反应如荨麻疹。特殊人群（如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者）服用晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者）服用该溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的该溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药（具体用量由专科医师决定）。首选用药（具体用量由专科医师决定）。n n左侧卧位，双膝屈曲。左侧卧位，双膝屈曲。n n 医生将肠镜慢慢由肛门插入，钩拉法循腔进医生将肠镜慢慢由肛门插入，钩拉法循腔进境顺序观察肠腔。您可能会感到腹部胀迫感及境顺序观察肠腔。您可能会感到腹部胀迫感及有便意，此时您应深呼吸以便放松自己有便意，此时您应深呼吸以便放松自己n n 整个检查过程约需整个检查过程约需20302030分钟。分钟。检查过程经鼻胃镜经鼻胃镜n n、不接触舌根、所以无、不接触舌根、所以无咽头反射、咽头反射、呕吐感。呕吐感。、检查中可以和病人交、检查中可以和病人交谈、病人的不安较少。谈、病人的不安较少。、鼻部的局部麻酔只吸、鼻部的局部麻酔只吸收微量的麻醉剂，所以因麻收微量的麻醉剂，所以因麻酔引起的休克危险性较少。酔引起的休克危险性较少。、因为不要镇静剂、所以、因为不要镇静剂、所以安全性高、可以开车来医院、检安全性高、可以开车来医院、检查完了后马上可以工作。查完了后马上可以工作。、无咽头反射、所以蠕动少、无咽头反射、所以蠕动少、可以不用解痉药。可以不用解痉药。、检查后不用漱口、很快就、检查后不用漱口、很快就可以饮食。可以饮食。色素内镜色素内镜-碘染色碘染色n n原理：正常食管原理：正常食管的鳞状上皮中含有的鳞状上皮中含有糖原，与糖原，与LugolLugol溶溶液中的碘单质反液中的碘单质反应后呈棕色。胃应后呈棕色。胃柱状上皮和食管柱状上皮和食管肿瘤中不含糖原肿瘤中不含糖原，不被染色，不被染色色素内镜色素内镜-靛胭脂染色靛胭脂染色1.1.是对比染色剂是对比染色剂2.2.多用于结肠，多用于结肠，有利于检出平坦有利于检出平坦及凹陷型病变及凹陷型病变3.3.用于溃疡性结用于溃疡性结肠炎肠炎色素内镜色素内镜-靛胭脂染色靛胭脂染色n n乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤，左图为常规内镜照片，右图为乙状结肠颗粒均一型侧向发育型肿瘤，左图为常规内镜照片，右图为0.4%0.4%靛胭脂染色后照片，可见病变边缘清晰，表面呈均匀细颗粒状。靛胭脂染色后照片，可见病变边缘清晰，表面呈均匀细颗粒状。色素内镜色素内镜-美兰染色美兰染色1.1.吸收染色剂吸收染色剂,正常正常的小肠和结肠细胞的小肠和结肠细胞可被染色可被染色2.2.用于肠化生用于肠化生的识别的识别3.3.用于对溃疡用于对溃疡性结肠炎的内性结肠炎的内镜监测镜监测电子染色内镜电子染色内镜-NBI(Narrow Band Imaging)NBI(Narrow Band Imaging)NBI(Narrow Band Imaging)NBI(Narrow Band Imaging)n nNBINBI是一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏膜表面的细是一种利用窄波光的成像技术。它能够强调血管和黏膜表面的细微变化。由于消化道内壁黏膜上毛细血管内的血色素拥有很强的吸收微变化。由于消化道内壁黏膜上毛细血管内的血色素拥有很强的吸收窄波光的能力，通过血色素的强吸收和黏膜表面的强反射形成的鲜明窄波光的能力，通过血色素的强吸收和黏膜表面的强反射形成的鲜明对比，血管形态和黏膜构造被清晰的展现出来对比，血管形态和黏膜构造被清晰的展现出来 NBI-IPCL荧光内镜荧光内镜原理：人体病变组织与其相原理：人体病变组织与其相应的正常组织相比，组织的应的正常组织相比，组织的物理和化学特性都发生了变物理和化学特性都发生了变化，因此对应的自体荧光光化，因此对应的自体荧光光谱在荧光强度、峰位位置、谱在荧光强度、峰位位置、峰值变化速率和不同峰值之峰值变化速率和不同峰值之间的比值等方面存在差异，间的比值等方面存在差异，这些反映了病变组织的特异性。这些反映了病变组织的特异性。当激光照射在黏膜下组织结构当激光照射在黏膜下组织结构的荧光物质上时，荧光就被激发出来。而早期癌症和癌变前的荧光物质上时，荧光就被激发出来。而早期癌症和癌变前期病灶处黏膜厚度和血管密度的增加，使得它们与正常组织期病灶处黏膜厚度和血管密度的增加，使得它们与正常组织相比要吸收更多的荧光。相比要吸收更多的荧光。荧光内镜荧光内镜放大内镜放大内镜放大内镜放大内镜n n工藤工藤pitpit分分型型类型类型 形态形态特点特点PitPit大小大小(mm)(mm)I I圆形（正常圆形（正常pit)pit)0.070.070.020.02II II星型或乳头状星型或乳头状0.090.090.020.02IIIIIIs s管状或圆盘状，管状或圆盘状，比正常比正常pitpit小小0.030.030.010.01IIIIIIL L管状或圆盘状，管状或圆盘状，比正常比正常pitpit大大0.220.220.090.09IVIV沟槽状，分支状，沟槽状，分支状，或脑回样或脑回样0.930.930.320.32V V不规则不规则(VI)(VI)或无或无结构（结构（VNVN）-放大内镜放大内镜放大内镜放大内镜n n A B C A B Cn nA:A:正常横结肠黏膜常规内镜观察；正常横结肠黏膜常规内镜观察；B B：黏膜染色后局部放大：黏膜染色后局部放大40 40 倍观察，倍观察，见正常见正常I I型型pit pit 结构；结构；C C：黏膜染色后放大：黏膜染色后放大100100倍观察，见正常倍观察，见正常I I型型pit pit 结构。结构。放大内镜放大内镜n n A B C A B Cn nA A：常规内镜下病变黏膜呈弥漫性损害，黏膜广泛糜烂及大量渗出；：常规内镜下病变黏膜呈弥漫性损害，黏膜广泛糜烂及大量渗出；B B：染色后放大观察见黏膜表面正常隐窝结构完全消失，隐窝广泛破坏：染色后放大观察见黏膜表面正常隐窝结构完全消失，隐窝广泛破坏并融合呈纵横交错的筛网状结构；并融合呈纵横交错的筛网状结构；C C：进一步放大观察见破坏的隐窝：进一步放大观察见破坏的隐窝内有坏死组织及纤维样渗出物。内有坏死组织及纤维样渗出物。放大内镜放大内镜n n早期大肠癌放大内镜观察，肿瘤表面早期大肠癌放大内镜观察，肿瘤表面pit pit 排列不规则，部分区域排列不规则，部分区域pit pit 结结构消失，呈现构消失，呈现VI VI 型型pit pit 结构。本例行结构。本例行EMR EMR 切除，病理示黏膜内癌。切除，病理示黏膜内癌。放大内镜放大内镜n n直肠上段微小进展期癌，直径约直肠上段微小进展期癌，直径约0.9 cm0.9 cm，左图为普通内镜，左图为普通内镜图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大图像，中图为黏膜染色后，右图为经放大内镜放大70 70 倍的倍的图像，可见正常腺管开口完全消失，呈无结构的图像，可见正常腺管开口完全消失，呈无结构的VN VN 型型pit pit 结构。结构。超声内镜超声内镜n n在内镜前端安装发射超声波的振子的在内镜前端安装发射超声波的振子的“超声内镜超声内镜”，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏，这样就不仅仅是对消化道的黏膜表面，对黏膜表层以下的状态也可以做出准确的诊断了膜表层以下的状态也可以做出准确的诊断了胶囊内镜胶囊内镜n n胶囊n n实时查看器n n接收器及接收器腹带n n应用专用软件小肠镜小肠镜n n主机主机n n电子小肠镜电子小肠镜n n外套管外套管n n气囊控制器气囊控制器共聚焦激光内镜共聚焦激光内镜n n由共聚焦激光显微镜由共聚焦激光显微镜和传统电子内镜组合而和传统电子内镜组合而成，除作标准电子内镜成，除作标准电子内镜检查外，还能进行聚焦检查外，还能进行聚焦显微镜检查。最大优点显微镜检查。最大优点在于内镜检查时无须活在于内镜检查时无须活检和组织病理学检查，检和组织病理学检查，即可获取活体内表面及即可获取活体内表面及表面下结构的组织学图像。表面下结构的组织学图像。共聚焦激光内镜共聚焦激光内镜n n可在体内及时发现可在体内及时发现可在体内及时发现可在体内及时发现病灶，于这项技术具病灶，于这项技术具病灶，于这项技术具病灶，于这项技术具备了观察体内活组织备了观察体内活组织备了观察体内活组织备了观察体内活组织的能力，所以可以的能力，所以可以的能力，所以可以的能力，所以可以“有的放矢有的放矢有的放矢有的放矢”而非随机而非随机而非随机而非随机地进行活检，从而在地进行活检，从而在地进行活检，从而在地进行活检，从而在需要进行常规活检时需要进行常规活检时需要进行常规活检时需要进行常规活检时能提供更准确地检样能提供更准确地检样能提供更准确地检样能提供更准确地检样 共聚焦激光内镜共聚焦激光内镜n n那些特征不明显的那些特征不明显的扁平腺瘤、尤其是患扁平腺瘤、尤其是患BarrettBarrett食管病、溃疡食管病、溃疡 普通内镜图片黏膜改变不可见普通内镜图片黏膜改变不可见 性结肠炎的患者群体性结肠炎的患者群体早期病变的监控提供早期病变的监控提供极大的帮助极大的帮助 共聚焦显微内镜图片共聚焦显微内镜图片 疑似疑似BarrettBarrett食管食管 食管腺和柱状上皮上覆有食管腺和柱状上皮上覆有 一层绒毛结构一层绒毛结构 共聚焦显微内镜图共聚焦显微内镜图 片显示出由上皮柱状细胞片显示出由上皮柱状细胞 病变而来的杯状细胞病变而来的杯状细胞 证实了证实了BarrettBarrett食管病食管病 共聚焦内镜共聚焦内镜常规内镜 10X 无显微细节放大内镜 100X可见隐窝共聚焦内镜 1000X可见隐窝细胞结构总结总结 治疗篇消化道出血的治疗消化道出血的治疗n n非静脉曲张性出血的治疗1.喷洒止血术2.注射止血术3.金属钛夹止血术4.氩离子电凝止血术5.电凝止血术6.微波止血术7.光凝止血术喷洒止血术喷洒止血术一、适应症：1.1.局限性的较表浅的出血局限性的较表浅的出血2.2.贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征3.3.内镜下粘膜活检术后及息肉切除术后出血内镜下粘膜活检术后及息肉切除术后出血二、禁忌症：1.1.弥漫性粘膜病变弥漫性粘膜病变2.2.巨大血管瘤、毛细血管瘤出血巨大血管瘤、毛细血管瘤出血3.3.应激性溃疡应激性溃疡4.4.滋养动脉破裂出血滋养动脉破裂出血三、常用药物：去甲肾上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等去甲肾上腺素溶液、孟氏液、凝血酶等注射止血术注射止血术一、适应症：1.1.溃疡面显露的小血管出血溃疡面显露的小血管出血2.2.贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征3.Dieulafoy3.Dieulafoy病变出血病变出血4.4.局限性血管畸形出血局限性血管畸形出血5.5.胃肠道早期癌或息肉内镜下切除术后出血胃肠道早期癌或息肉内镜下切除术后出血6.6.十二指肠乳头切开术后出血十二指肠乳头切开术后出血二、禁忌症：二、禁忌症：1.1.广泛损伤出血广泛损伤出血2.2.大而深的十二指肠球部和胃溃疡并出血大而深的十二指肠球部和胃溃疡并出血三、器械及药物：注射针、注射针、1 1：1000010000肾上腺素、无水酒精、凝血酶、肾上腺素、无水酒精、凝血酶、1%1%乙氧硬化醇乙氧硬化醇内镜下注射药物内镜下注射药物金属钛夹止血术金属钛夹止血术一、适应症：1.1.急慢性消化性溃疡出血、直肠孤立性溃疡出血急慢性消化性溃疡出血、直肠孤立性溃疡出血2.2.贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征3.Dieulafoy3.Dieulafoy病变出血病变出血4.4.非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血非门脉高压性胃底静脉瘤并急性大出血5.5.肿瘤出血肿瘤出血血管残端可见性出血血管残端可见性出血6.6.结肠憩室出血结肠憩室出血7.7.内镜治疗后出血内镜治疗后出血8.8.带蒂息肉切除前预防出血带蒂息肉切除前预防出血9.9.直径小于直径小于0.5cm0.5cm的穿孔并出血的穿孔并出血二、禁忌症：二、禁忌症：1.1.大于大于2mm2mm直径的动脉性出血直径的动脉性出血2.2.溃疡大穿孔合并出血溃疡大穿孔合并出血3.3.弥漫性粘膜出血弥漫性粘膜出血三、器械：各种类型金属夹各种类型金属夹 Dieulafoy Dieulafoy病金属钛夹止血术病金属钛夹止血术病金属钛夹止血术病金属钛夹止血术n静脉曲张性消化道出血：1.曲张静脉套扎术2.硬化剂治疗：1%1%乙氧硬化醇、乙氧硬化醇、5%5%鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠3.栓塞治疗术：组织粘合剂组织粘合剂N-JN-J基基-腈基丙烯酸酯腈基丙烯酸酯曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术 食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术硬化剂治疗硬化剂治疗栓塞治疗术栓塞治疗术消化道占位的内镜下治疗消化道占位的内镜下治疗n n消化道息肉切除术n n内镜粘膜切除术(EMR)n n内镜粘膜下剥离术(ESD)n n粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗消化道息肉切除术消化道息肉切除术消化道息肉切除术消化道息肉切除术:图为结肠一长蒂息肉图为结肠一长蒂息肉图为结肠一长蒂息肉图为结肠一长蒂息肉,先用钛夹夹闭长蒂先用钛夹夹闭长蒂先用钛夹夹闭长蒂先用钛夹夹闭长蒂,再行圈套电切再行圈套电切再行圈套电切再行圈套电切消化道息肉切除术消化道息肉切除术消化道息肉切除术消化道息肉切除术:图为结肠一亚蒂息肉图为结肠一亚蒂息肉图为结肠一亚蒂息肉图为结肠一亚蒂息肉,直接行圈套电切直接行圈套电切直接行圈套电切直接行圈套电切内镜粘膜切除术内镜粘膜切除术(EMR)一、适应症1.1.对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊对常规活检未能明确诊断病例获取组织标本进行病理学诊断断2.2.切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘切除消化道扁平息肉、早期癌和部分来源于粘膜肌层和粘膜下层的肿瘤膜下层的肿瘤二、操作方法：1.1.息肉切除法：即粘膜下注射息肉切除法：即粘膜下注射-切除法切除法2.2.透明帽法透明帽法3.3.套扎器法套扎器法4.4.分片切除法分片切除法基基本本方方法法结肠息肉结肠息肉结肠息肉结肠息肉EMREMR术术术术:结肠指状息肉结肠指状息肉结肠指状息肉结肠指状息肉,先行黏膜下注射去甲肾上腺先行黏膜下注射去甲肾上腺先行黏膜下注射去甲肾上腺先行黏膜下注射去甲肾上腺素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起素生理盐水美兰液使息肉基底部隆起,再电切再电切再电切再电切,息肉整体送检息肉整体送检息肉整体送检息肉整体送检内镜粘膜下剥离术内镜粘膜下剥离术(ESD)一、主要适应症：1.1.消化道巨大平坦息肉：直径消化道巨大平坦息肉：直径2cm2cm息肉推荐息肉推荐ESDESD治治疗疗2.2.早期癌：局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜早期癌：局限于粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期癌下层早期癌3.3.粘膜下肿瘤粘膜下肿瘤二、常用器械：ITIT刀、刀、HookHook刀、刀、FlexFlex刀、刀、TTTT刀、海博刀等刀、海博刀等ESD基本操作要点基本操作要点n n一、标记n n二、粘膜下注射n n三、边缘切开n n四、剥离n n五、创面处理粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗粘膜下肿瘤尼龙绳结扎治疗常用方法：1.1.直接法：对于瘤体根部较细者，可采用尼龙绳直直接法：对于瘤体根部较细者，可采用尼龙绳直接套扎接套扎2.2.透明帽法：对于根部基底较宽，病灶直径透明帽法：对于根部基底较宽，病灶直径1.3cm1.3cm者者3.3.双通道内镜法双通道内镜法4.4.尼龙绳结扎联合尼龙绳结扎联合EMREMR：适用于基底较宽且来源较：适用于基底较宽且来源较表浅的病灶表浅的病灶5.5.部分部分ESDESD辅助尼龙绳结扎：适用于直径辅助尼龙绳结扎：适用于直径3cm3cm的较的较大病灶或来源于固有肌层的肿瘤大病灶或来源于固有肌层的肿瘤良恶性狭窄的内镜治疗良恶性狭窄的内镜治疗一、扩张术：1.1.概念：概念：强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一强力伸张狭窄环周的纤维组织，使局部扩张，使狭窄部一处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂处或几处的黏膜撕裂，强力使黏膜下肌层撕裂2.2.方法：方法：1 1）探条扩张术）探条扩张术2 2）气囊或水囊扩张术）气囊或水囊扩张术二、支架置放术：利用支架本身的张力，使受压或狭窄的管腔扩张利用支架本身的张力，使受压或狭窄的管腔扩张食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术食管癌术后吻合口狭窄探条扩张术贲门失弛缓症水囊扩张治疗贲门失弛缓症水囊扩张治疗贲门失弛缓症水囊扩张治疗贲门失弛缓症水囊扩张治疗胰胆疾病的治疗胰胆疾病的治疗一、经内镜逆行胆、胰管造影术二、经内镜十二指肠乳头切开术三、内镜下乳头括约肌气囊扩张术四、胆管结石取出术五、胆汁引流术 1.鼻胆管外引流术 2.胆汁内引流术六、胆、胰管管腔内超声检查术n n主要步骤为：主要步骤为：n n(1)(1)食管黏膜层切开食管黏膜层切开(又称开窗又称开窗)。距胃食管连接。距胃食管连接10 cm 10 cm 处，处，氩气纵行标记氩气纵行标记3 3个点，黏膜下注射甘油果糖靛胭脂，黏膜抬个点，黏膜下注射甘油果糖靛胭脂，黏膜抬举良好，针状刀纵行切开举良好，针状刀纵行切开1 12 cm 2 cm 开窗，即切开黏膜层暴露开窗，即切开黏膜层暴露黏膜下层。黏膜下层。n n(2)(2)黏膜剥离建立黏膜下黏膜剥离建立黏膜下“隧道隧道”。沿食管黏膜下层，用。沿食管黏膜下层，用ITIT刀、钩刀自上而下剥离，边剥离边进行黏膜下注射，必要刀、钩刀自上而下剥离，边剥离边进行黏膜下注射，必要时用时用co-grasperco-grasper止血，建立黏膜下止血，建立黏膜下“隧道隧道”至胃食管结合部至胃食管结合部(gastroesophageal Junctiongastroesophageal Junction，GEJ)GEJ)下方胃底约下方胃底约2 cm 2 cm。n n(3)(3)环形肌切开。在胃镜直视下应用环形肌切开。在胃镜直视下应用 ITIT刀切开环形肌刀切开环形肌8 810 10 cm cm，其中食管部，其中食管部6 68 cm 8 cm，延伸至胃壁约，延伸至胃壁约2 cm 2 cm。切开过程。切开过程中由上到下、由浅而深切断所有环状肌束，尽可能保留纵中由上到下、由浅而深切断所有环状肌束，尽可能保留纵形肌束，避免透明帽顶裂纵形肌。形肌束，避免透明帽顶裂纵形肌。n n(4)(4)钛夹关闭黏膜层切口。用甲硝唑冲洗创面，多枚钛夹对钛夹关闭黏膜层切口。用甲硝唑冲洗创面，多枚钛夹对缝黏膜层切口。缝黏膜层切口。黏膜下良性肿瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤，常常包膜光黏膜下良性肿瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤，常常包膜光滑，黏膜层和浆膜层均完整，没有浸润。这种起源于黏膜滑，黏膜层和浆膜层均完整，没有浸润。这种起源于黏膜固有肌层的黏膜下肿瘤可选择行固有肌层的黏膜下肿瘤可选择行STERSTER。具体步骤为：具体步骤为：(1)(1)氩气标记肿瘤位置。氩气标记肿瘤位置。(2)(2)建立黏膜下隧道暴露肿瘤。在黏膜下肿瘤近端建立黏膜下隧道暴露肿瘤。在黏膜下肿瘤近端5cm 5cm 处纵处纵行切开黏膜行切开黏膜2 cm 2 cm，逐层剥离黏膜及黏膜下层建立隧道至肿，逐层剥离黏膜及黏膜下层建立隧道至肿瘤远端瘤远端1 12 cm 2 cm，保证足够的手术操作空间。，保证足够的手术操作空间。(3)(3)在直视下剥离肿瘤，需保留肿瘤包膜完整，同时避免伤在直视下剥离肿瘤，需保留肿瘤包膜完整，同时避免伤及食管黏膜、浆膜及食管黏膜、浆膜(肿瘤完整切除防止播种转移肿瘤完整切除防止播种转移)。(4)(4)取出肿瘤后用钛夹关闭黏膜入口。取出肿瘤后用钛夹关闭黏膜入口。起源于黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层的黏膜下肿瘤适起源于黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层的黏膜下肿瘤适用于用于EsEEsE治疗。治疗。ESEESE具体步骤具体步骤：标记病灶边缘，黏膜下注射，环形切开，一般先切开病灶远标记病灶边缘，黏膜下注射，环形切开，一般先切开病灶远侧黏膜，在直视下沿病变四周进行剥离、挖除病变，病灶侧黏膜，在直视下沿病变四周进行剥离、挖除病变，病灶及其上附着黏膜一起挖除。残留的人造溃疡面，可用热活及其上附着黏膜一起挖除。残留的人造溃疡面，可用热活检钳电凝、氩离子凝固术检钳电凝、氩离子凝固术(argon(argon plasmacoagulation plasmacoagulation，APC)APC)凝固。凝固。经自然腔道内镜外科经自然腔道内镜外科(NOTES)一、一、NOTESNOTES的概念：的概念：通过人体的自然腔道如口腔、肛门、尿道及阴道等置入通过人体的自然腔道如口腔、肛门、尿道及阴道等置入软性内镜，分别穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁软性内镜，分别穿刺空腔脏器如胃、直肠、膀胱及阴道后壁等到达腹膜腔，建立操作通道和气腹，在内镜下完成各种腹等到达腹膜腔，建立操作通道和气腹，在内镜下完成各种腹部外科手术。部外科手术。二、优点：二、优点：1.1.无腹壁损伤，体表无疤痕，无切口感染、切口疝等无腹壁损伤，体表无疤痕，无切口感染、切口疝等2.2.减轻术后机体炎症反应的程度，降低了术后全身并发症发生减轻术后机体炎症反应的程度，降低了术后全身并发症发生3.3.减少了术中术后麻醉药物和镇痛药物的用量减少了术中术后麻醉药物和镇痛药物的用量4.4.手术创伤小，加快了术后恢复过程手术创伤小，加快了术后恢复过程5.5.对行腹腔镜和开腹手术有风险和难度的病人，对行腹腔镜和开腹手术有风险和难度的病人，NOTESNOTES可能更可能更适合适合三、NOTES常用手术穿刺入路：1.1.经气管：目前仅用于甲状腺的动物实验研究经气管：目前仅用于甲状腺的动物实验研究2.2.经胃经胃3.3.经肛门经肛门-结肠结肠4.4.经阴道经阴道5.5.经膀胱经膀胱6.6.经脐经脐四、存在的问题：1.1.空腔脏器从脏面全层切开后窗口关闭的问题空腔脏器从脏面全层切开后窗口关闭的问题2.2.腹腔感染腹腔感染3.3.空间定位困难空间定位困难4.4.切除标本取出困难切除标本取出困难5.5.伦理问题伦理问题