液体治疗的合理选择.pptx

静脉途径静脉途径 l静脉途径存在问题：破坏人体的解剖生理途径；无“首过效应”，药物直接作用于组织器官，某些药物毒性增加；增加导管相关性血流感染（CRBSI）。2治疗液体的种类选择治疗液体的种类选择l原则：该液体应尽可能符合欲补充液体的理化特性，暂时替代并最终恢复机体组织细胞的内环境，改善细胞氧合和代谢，保护并改善器官功能。2.1血液及血液制品血液及血液制品l符合人体血液理化特性的液体是同种异体的血液制品。l特点：来源有限；携带多种致病微生物；免疫原性；不能替代人体全部体液 2.1.1新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）l保存较多凝血因子，主要是纤维蛋白原。因此对于凝血因子缺乏和大量迅猛出血而须积极止血的病人，有关凝血因子活动度30%。目前认为FFP只限于纠正凝血因子异常，不应作为扩充血容量和补充血浆蛋白的常规替代治疗。2.1.1新鲜冰冻血浆（新鲜冰冻血浆（FFP）lFFP其他凝血因子有限，当需要大量补充FFP时，每输注2-3单位的FFP，应适当补充凝血酶原复合物。新鲜冰冻血浆还用于进行血浆置换和肝衰的部分替代治疗。2.1.2压积红细胞压积红细胞 l血液中氧的主要载体，其补充指征在于维持机体正常的组织氧合。目前认为，对于心功能正常的非老年病人，只要氧合、心率正常，Hb90g/L，一般不必输注红细胞。2.1.2压积红细胞压积红细胞 l对于老年特别是冠状动脉疾病老年病人，为保证狭窄的冠状动脉血流中有足够的携氧红细胞以满足心肌的供氧，一般应保持Hb100 g/L。2.1.2压积红细胞压积红细胞 l危重病人，特别是循环功能障碍的病人，输注红细胞时，尽可能输注新鲜RBC，因其较多能量储备，变形能力、寿命与组织氧交换能力也较强。2.1.3血小板血小板 l血小板体外分离后寿命较短，一般在复温后尽快输注。由于价格贵，在体内存留时间仅1-2d，故主要用于严重血小板减少（一般20109/L）或有出血倾向伴血小板中度减少（50109/L）。2.1.3血小板血小板 l强调：血液离体保存时均需添加枸橼酸钠盐以抗凝，而大量失血和输血很快耗竭血中的游离钙，甚至加重出血，强调要监测和补充血钙。2.1.4各种凝血因子各种凝血因子 l（1）凝血酶原复合物：含有II因子，少量、等凝血因子，主要用于肝脏疾病所致凝血因子缺乏和骤然大失血须补充大量FFP的病人。一般输注2-3单位FFP时即应给予1瓶（300IU）凝血酶原复合物。2.1.4各种凝血因子各种凝血因子 l（2）纤维蛋白原：用于纤维蛋白丢失过多；大量失血；缺乏FFP；当地血液制品质量、安全有问题。l（3）因子：用于大量失血、外凝系统强烈激活消耗大量因子。l（4）、因子及冷沉淀：用于血友病的围手术期或血友病出血。2.2晶体溶液晶体溶液 l临床应用最多、最大一类溶液，其分子量小，能自由通过毛细血管，维持细胞外液内环境和维持细胞内外渗透压稳定具有重要作用。葡萄糖不是晶体溶液。临床上常用晶体溶液主要是生理盐水、林格液、平衡盐溶液（主要为乳酸钠林格溶液）、高渗盐溶液（3%-7%）。2.2.1生理盐水生理盐水 l临床常用晶体溶液，渗透压接近人体体液，其过高的Cl-浓度，缺乏K+、Ca2+等重要离子，不符合生理体液组成，并非“生理性”。大量输注时可能导致酸碱平衡和电解质紊乱。2.2.2林格液林格液 l在生理盐水的基础上，加入少量K+和Ca2+，仍有过高Cl-浓度，不属于真正的平衡盐溶液，不适合大量输注。2.2.3平衡盐溶液平衡盐溶液 l目前主要是乳酸钠林格液，其中Na+的提供2/3来自氯化钠，1/3来自乳酸钠，含有少量K+、Ca2+，其渗透压和各种离子含量接近人体细胞外液，因此，大量输注晶体液时首先用乳酸钠林格液。2.2.4高渗盐溶液高渗盐溶液 l主要有3%、7%等。既往主要用于纠正低钠血症，战场失血性休克的紧急扩容，但近年来国内外有人研究发现高张盐溶液可以通过对核因子KB（NFKB）等细胞信号转导路的影响，减少血清TNF-a，IL-b等炎性介质的表达释放，在扩容的同时减轻血管内皮细胞的损伤，减轻机体炎性反应。2.3 胶体溶液胶体溶液 l分为天然胶体（白蛋白）和人工胶体（右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉）。l人工胶体溶液因为其接近于血浆成分而被称之为血液代用品或代血浆。2.3.1天然胶体天然胶体-人血白蛋白人血白蛋白 l是血浆及其他体液中含量最多的 功能性蛋白。血浆胶体渗透压的70%-80%是由白蛋白产生。外科创伤、感染、应激后早期即可出现低蛋白血症。近年研究表明，低白蛋白血症的主要原因是白蛋白在血管内外的重新分布，并非大量分解或合成减少。因此，临床上已不再把白蛋白水平为代表的“正氮平衡”作为营养支持的主要疗效指标。同时白蛋白提升胶体渗透压作用可以部分被其他人工胶体溶液替代，若单纯为提高胶体渗透压，往往可以选择其他人工胶体溶液。白蛋白是体内多种物质结合转运的 载体。严重肝病、恶性营养不良（胸腹水）、肾病应积极补充白蛋白。2.3.1天然胶体天然胶体-人血白蛋白人血白蛋白 l鉴于白蛋白来源困难和血液制品生物安全因素的考虑，单纯为提高血浆胶体渗透压可部分以人工胶体溶液替代，白蛋白的应用目前更多是因为其物质代谢等功能。因此，除了肝肾功能严重损害的病人之外，国际上许多国家和地区都把血清白蛋白水平25g/L作为补充白蛋白的临床标准。我国的白蛋白浓度多为10%、20%，远高于生理（4%-5%），此种高渗白蛋白虽然具有极高的胶体渗透压和扩容效力，但骤然变化的细胞外液乃至细胞内液的渗透压环境，细胞物质交换出现障碍，甚至细胞结构与功能损伤。2.3.2人工胶体液人工胶体液 l右旋糖酐是蔗糖经细菌发酵后生成的一组高分子葡萄糖聚生物，常用分子量为40ku的低分子右旋糖酐和分子量为70ku的中分子右旋糖酐。2.3.2人工胶体液人工胶体液 l低分子右旋糖酐的常用剂型为10%浓度，其扩容效果为血浆的1.8-1.9倍，在补充血容量的同时，右旋糖酐还可抑制RBC、PLT聚集，降低血液粘滞度，因而具有改善微循环和组织灌注的作用。临床上用低血容量休克的扩容和预防治疗血栓病。由于低分子右旋糖酐有解聚和抑制凝血因子II、I、的活性，出血性病人慎用。主要经肾排出，肾功障碍慎用。中分子右旋糖酐扩容效果强于低分子右旋糖酐，改善微循环的作用则略有减弱，可能促进红细胞的聚集而干扰配血。中分子右旋糖酐分子量增大使得其排泄减慢，更容易在肾脏组织中沉积，导致肾功能损害，其输注量一般1000ml/d。2.3.2人工胶体液人工胶体液 l明胶溶液明胶溶液 其扩容略强于晶体溶液，但由于较少组织蓄积，故其输注量一般没有限制，适于需大量补充血容量的病例。明胶溶液来自异种胶原成分，具有抗原性，引起组织胺释放产生过敏反应，因其干扰血液成分的聚集影响交叉配血的准确性。肾功障碍减量用。2.3.2人工胶体液人工胶体液 l羟乙基淀粉 也是目前常用扩容液体，是一组不同分子质量的多聚糖溶液，可被淀粉酶水解。其分子量越大，扩容效力越强，取代级越大（羟乙基支链），维持时间越长，组织蓄积也越多。2.3.2人工胶体液人工胶体液 l低分子羟乙基淀粉，国内以“706代血浆”为标准，扩容效果较弱，兼之考虑其副作用，目前已被中分子羟乙基淀粉溶液取代。l中分子羟乙基淀粉溶液，平均分子量在13万u左右，取代级0.4，浓度为6%的羟乙基淀粉溶液副反应相对小，又能保持一定扩容效力，短期应用安全，33ml/kg.d。3液体治疗的方法选择液体治疗的方法选择 l早期目标指导下的液体治疗 l不同层面有不同指标 3.1早期目标指导下的液体治疗早期目标指导下的液体治疗 l治疗的直接目的在于恢复有效循环，而有效循环的 目的在于维持机体的氧输送与适宜的氧消耗，改善器官功能，保证细胞的物质交换。3.1早期目标指导下的液体治疗早期目标指导下的液体治疗 l治疗的目的分为3个层面：1、大体层面、大体层面：体循环的血流动力学稳定，血氧饱和度与氧分压在正常范围。2、器官层面：、器官层面：微循环的 血流动力学稳定，器官灌注正常，无代谢产物蓄积。3、细胞层面：、细胞层面：组织细胞的 氧供氧耗稳定，细胞有氧代谢正常，产生足够ATP。3.1早期目标指导下的液体治疗早期目标指导下的液体治疗 为达到上述3层目的，必须针对不同的层面选择不同的监测指标，尽早在具体目标和参数指导下进行液体治疗。早期及时而适当的液体治疗能迅速恢复各器官组织的 有效灌注。3.2.1体循环大体层面体循环大体层面 l循环内压力变化。左右心腔内前后负荷压力，反映体循环的容量和心脏各腔室的功能状态。包括心率、BP、CVP、肺动脉楔入压。临床上通过容量试验，观察上述各项指标及血氧饱和度，分析判断体循环循环状态。3.2.1体循环大体层面体循环大体层面l混合静脉血氧饱和度：是反映全身组织对氧的总体利用状况，提示全身的灌注状态。3.2.2组织器官方面组织器官方面 l主要是通过某些代谢指标判读氧输送是否足够，不同器官组织的灌注是否均一，组织器官的氧消耗与循环氧输送是否匹配。3.2.2组织器官方面组织器官方面 l动脉血乳酸水平、乳酸清除率，是反映氧供与氧耗重要指标，升高提示无氧代谢增加，有氧代谢障碍。l尿量也是器官灌注状态重要指标，充足尿量提示以肾为代表的大体组织器官灌注充分，肾脏滤过、排泄及重吸收功能的大致正常。l胃肠粘膜下（舌下）氧张力记测PH、PCO2的梯度变化，反映胃肠道灌注与氧合状态，早于动脉血压的变化，有助于较早发现组织灌注的变化。3.2.3细胞层面细胞层面 l目前缺乏有效的监测指标，但血管内皮细胞及其损伤后变化正成为人们日益关注的热点。