新生儿外科的营养支持.pptx

新生儿的营养支持新生儿生理和代谢特点生长发育最快 脏器功能发育未成熟胃肠道 肝脏 肾脏 能量需要增加基础代谢成人1015生长需要能量占总能量的2535活动消耗变化大主要内容肠内营养支持(EN)肠外营养支持(PN)肠内营养支持推荐摄入量喂养方式肠内营养的配方选择经口喂养用量与添加速度管饲喂养用量与添加速度禁忌症推荐摄入量明显不同于成人能量 105130kcal/kg.d 蛋白质足月儿2-3g/kg.d 早产儿 3-4g/kg/d脂肪5-7g/kg.d，占总能量的40-50%碳水化合物10-14g/kg.d，占总能量的40-50%喂养方式1.母乳喂养 尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿禁忌症母亲患有活动性传染病母亲为HIV病毒，梅毒螺旋体感染者或携带者乳房单纯性疱疹病毒感染母亲正在接受放疗，化疗或对婴儿有影响的药物治疗母亲吸毒，酗酒怀疑或明确诊断为遗传代谢性疾病喂养方式（续）2.人工喂养2.1奶瓶喂养34周以上具有完善吸允和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿2.2管饲喂养适应症32周的早产儿吸允吞咽能力不全，不能经奶瓶喂养者因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者作为奶瓶喂养不足的补充。喂养方式（续）3.管饲方法胃管喂养（首选方法）推注法间歇推注法持续注入法肠管喂养（非首选方法）适用于胃动力障碍，肺吸入高危因素，外科消化道疾病必须用输液泵输注喂养无菌要求高肠内营养配方选择早产儿配方乳免乳糖配方乳植物蛋白配方乳 特殊配方乳（苯丙酮尿症）新生儿经口喂养用量与添加速度 术后进食指标-胎粪-胃液-肠鸣音喂养用量与添加速度 第一天：10糖水1015ml/q3h 每次增加25ml,直到新生儿能耐受每3小时3045 mll第二天：对半稀释的配方乳3045ml/q3h,不增加喂养量直到新生儿能耐受对半稀释的配方乳为止第三天：不用稀释的配方乳新生儿管饲喂养用量与添加速度出生体重 开始用量 添加速度 （g）(ml/kg.d)(ml/kg.d)1000 10 10-201001-1250 10-20 10-201251-1500 20 20-30 1501-1800 30-40 30-401800-2500 40 40-502500 50 50 肠道喂养禁忌症绝对禁忌症先天性消化道畸形等原因所致的消化道梗阻相对禁忌症任何原因引起的肠道组织缺血缺氧性变化，在纠正之前暂缓喂养肠外营养支持概念与发展史适应症与途径制剂及临床应用并发症及防止临床监测概念与发展史肠外营养（Parenteral Nutrition PN）由静脉输入能量基质及各种营养素来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式名称的演变静脉高营养（Hyperalimentation）完全肠道外营养（TPN）肠外营养或静脉营养(PN)适应症与途径经胃肠道摄入不能达到所需热量70者预计不能经肠道喂养3天以上者 吃不下 不能吃 吃不够外科疾病先天性消化道畸形 短肠综合症消化道瘘 严重急性消化道疾病经周围静脉(PVC)经四肢或头皮等浅表静脉输入的方法 适合短期应用或PN开始时优点操作简单，并发症少而轻缺点长期使用可引起静脉炎注意点需控制渗透压600700mosmol/L葡萄糖浓度13液体应均匀输入经中心静脉(CVC)经颈内，颈外，锁骨下静脉置管至上腔静脉，经股静脉置管至下腔静脉优点置管时间长（1月），可输入高渗液体浓度25缺点易引起损伤，败血症等注意点需专人护理 不经输入营养液的导管抽血及其他过多操作 每2448小时更换导管处的敷料经周围置中心静脉(PICC)经肘部贵要静脉，正中静脉或头皮静脉置入中心静脉的方法优点插管操作简单并发症少 能输入高渗液体，长期应用缺点价格贵，护理要求高营养液的成分与每日需要量液体量100120ml/kg.d根据不同临床条件调整总液体在2024小时内均匀输入建议用输液泵进行输入热卡6080kcal/kg.d营养液的成分与每日需要量（续）氨基酸生后1224小时即可应用从1.02.0g/kg.d开始，增至3.5g/kg.d推荐小儿专用氨基酸注射液小儿专用氨基酸注射液特点氨基酸种类多必须氨基酸含量高支链氨基酸含量丰富含牛磺酸及较高的精氨酸营养液的成分与每日需要量（续）脂肪乳剂生后24小时即可应用从0.51.0g/kg.d开始，增至3.0g/kg/d血胆红素170umol/L时慎用推荐MCT/LCT混合脂肪乳剂最好采取全营养混合液输入方式（16小时）营养液的成分与每日需要量（续）中链脂肪乳剂（MCT）的特点优点进入线粒体氧化不依赖于肉毒碱氧化迅速，血液中清除快，不会沉积于组织中缺点大量快速应用会引起神经毒性（动物实验）不含必须脂肪酸推荐MCT/LCT混合脂肪乳剂补充必须脂肪酸有利于代谢营养液的成分与每日需要量（续）葡萄糖开始剂量48mg/kg.min按1-2mg/kg.min的速度逐渐增加最大剂量不超过1114mg/kg.min新生儿不推荐使用胰岛素维生素水溶性的复合制剂水乐维它，九维它用量：1/10瓶量/kg.d脂溶性的复合制剂维它利匹特用量：1/10瓶量/kg.d营养液的成分与每日需要量（续）微量元素小儿专用的复合制剂派达益儿4ml/kg.d即可满足基本需要量目前国内市场供应成人型制剂电解质钠、钾、氯每天给予钙、磷、镁一般PN应考虑给予全营养混合液（All in one)优点减少各种营养液污染的机会可减少并发症有利于营养不良和创伤的患儿有利于蛋白质的合成具体操作注意事项无菌，专人操作室温下配制24小时内使用，暂不使用者应放在4冰箱内，但也不要超过48小时高渗液体不能直接加入脂肪乳剂中氨基酸应与脂肪乳配合使用阳性电解质浓度应有限制并发症及其防治机械性感染性代谢性机械性并发症气胸 导管错位和移位大血管和胸导管损伤 静脉血栓形成血肿形成 血栓性静脉炎血胸 空气栓塞血气胸 导管栓子形成 感染性并发症 穿刺部位感染导管相关的败血症难以解释的发热、寒战等败血症表现内源性败血症长期禁食缺乏特殊营养肠粘膜的物质肠粘膜结构和屏障功能受损机械性、感染性并发症的护理积极寻找原因应用中心静脉PN时，一定要有专人规范化护理若遇不明原因的发热，应想到导管感染的可能性一旦高度怀疑时，立即按无菌要求拔除导管除导管头送培养以外，另抽血培养分别作细菌、真菌培养，并作药敏试验积极抗生素应用，观察数天根据需要，再更换部位重新置管代谢性并发症 糖代谢紊乱脂代谢紊乱电解质紊乱肝胆系统损害糖代谢紊乱高血糖葡萄糖浓度过高短期输入过快预防：早产儿45mg/kg.min足月儿68mg/kg.min逐渐加量密切监测血糖和尿糖低血糖静脉营养突然中断、浓度不够预防：停PN需逐步递减（23天）一般不建议加用胰岛素注意：密切监测血糖和尿糖脂代谢紊乱高脂血症脂肪超载综合症建议：每日12g/kg.d连续输入16小时以上肝功能损害，胆汁淤积 原因禁食、早产、高热卡摄入、血氨基酸不平衡、微量元素缺乏、必须脂肪酸缺乏、感染等。预防：尽早恢复肠道营养，尤其PN2周者选用小儿专用氨基酸配方避免高热卡，以6080kcal/kg.d为宜避免营养素缺乏积极预防和治疗肠道及腹腔感染新生儿PN监测表 项目 第一周 稳定后摄入量 能量 qd qd 蛋白质 qd qd临床观察指标 皮肤弹性、囟门 qd qd 黄疸、水肿 qd qd生长指数 体重 qd-qod biw-tiw 头围 qw qw体液平衡 出入量 qd qd实验室检查 血常规 biw-tiw qw-biw 血Na+、K+、Cl biw qw 血Ca P Mg biw qw 肝功能 qw q2w 肾功能 qw q2w 血糖 bid-qd prn 尿糖 bid-qd prn 肠外营养禁忌症及注意事项休克时禁用以营养支持为目的的补液严重水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱未纠治时，禁用以营养为目的的补液。严重感染、出血倾向、出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸肠内联合肠外营养支持肠外营养补充热卡计算公式 PN(1EN/110)70 110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值 70为完全经肠外喂养时推荐达到的热卡摄入值 PN,EN的单位均为(kcal/kg.d)举例：患儿体重2.5公斤全天完成早产儿配方乳80ml(70kcal/100ml)7080%=56kcal56(kcal)2.5(kg)22(kcal/kg)（EN)PN=(122/110)70 =55kcal/kg