新生儿肠内营养.pptx

主要内容主要内容n n新生儿肠道发育特点新生儿肠道发育特点n n喂养方式和方法喂养方式和方法n n配方奶介绍配方奶介绍n n母乳喂养母乳喂养n n特殊疾病肠内营养特殊疾病肠内营养n n营养素添加营养素添加第一部分第一部分早产儿消化系统特点早产儿消化系统特点n n食管呈漏斗状，弹力组织和肌层不够发达，食管下端贲门括约肌发育不成熟-胃食管返流n n 胃呈水平位，贲门和胃底部肌张力低，胃排空慢，胃窦和十二指肠动力不成熟-胃潴留n n胃排空和体位因素影响大n n早产儿肠道相比较长，血管丰富，小肠绒毛发育较好n n肌层发育差，肠系膜柔软而长，固定差，易发生肠套叠和肠扭转n n肠壁薄，通透性高，屏障功能差，毒素和过敏原等易于通过肠粘膜的吸收进入体内，引起全身性感染和变态反应性疾病n n小肠动力随胎龄的增加小肠动力随胎龄的增加,发育和成熟发育和成熟n n早产儿易发生早产儿易发生腹胀腹胀、呕吐呕吐、胃潴留胃潴留、排便无规律排便无规律小肠动力小肠动力足月儿足月儿From:C.L.Berseth,J Pediatr 1990;117:777近端十二指肠近端十二指肠 十二指肠中段十二指肠中段十二指肠远端十二指肠远端近端空肠近端空肠 小肠动力小肠动力 32周早产儿周早产儿From:C.L.Berseth,J Pediatr 1990;117:777胃十二指肠结合部胃十二指肠结合部 十二指肠中段十二指肠中段近端十二指肠近端十二指肠远端十二指肠远端十二指肠胃肠内营养n n肠道是吸收营养的主要场所肠道是吸收营养的主要场所n n肠道是主要的免疫器官肠道是主要的免疫器官n n胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要胃肠内营养对生后的肠道发育非常重要各种喂养方式的小肠质量新生儿7天肠内营养7天肠外营养第二部分第二部分胃肠内营养制剂的选择n n母乳母乳母乳母乳:最佳选择最佳选择最佳选择最佳选择n n配方乳：足月儿奶、早产儿奶、配方乳：足月儿奶、早产儿奶、配方乳：足月儿奶、早产儿奶、配方乳：足月儿奶、早产儿奶、PDFPDFPDFPDF奶奶奶奶n n水解蛋白配方乳：水解蛋白配方乳：水解蛋白配方乳：水解蛋白配方乳：纽太特、蔼尔舒、纽康特纽太特、蔼尔舒、纽康特纽太特、蔼尔舒、纽康特纽太特、蔼尔舒、纽康特 母乳母乳n n营养丰富：乳清蛋白营养丰富：乳清蛋白，钙磷比例，钙磷比例，乳糖n n母乳中含的铁有50%能被婴儿所吸收，母乳含铁量虽不多，吸收最好 n n增强免疫：含有大量免疫活性物质和多种增强免疫：含有大量免疫活性物质和多种免疫球蛋白，乳铁蛋白免疫球蛋白，乳铁蛋白n n发育智商：母乳中含有氨基酸、不饱和脂发育智商：母乳中含有氨基酸、不饱和脂肪酸及牛磺酸等，有益于婴儿大脑神经系肪酸及牛磺酸等，有益于婴儿大脑神经系统发育统发育母乳母乳n n初乳：产后初乳：产后初乳：产后初乳：产后7 7天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪天内，量少，较黏稠，色偏黄，脂肪和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、和糖的含量较低，含有丰富的蛋白质、维生素、生长因子生长因子生长因子生长因子n n过渡乳：产后过渡乳：产后过渡乳：产后过渡乳：产后7-147-14天所分泌的乳汁。此阶段乳汁中天所分泌的乳汁。此阶段乳汁中天所分泌的乳汁。此阶段乳汁中天所分泌的乳汁。此阶段乳汁中的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加的蛋白质逐渐减少，脂肪含量逐渐增加n n成熟乳：产后成熟乳：产后成熟乳：产后成熟乳：产后1414天以后所分泌的乳汁。呈白色，天以后所分泌的乳汁。呈白色，天以后所分泌的乳汁。呈白色，天以后所分泌的乳汁。呈白色，含蛋白质含蛋白质含蛋白质含蛋白质2-3%2-3%，脂肪，脂肪，脂肪，脂肪4%4%，乳糖，乳糖，乳糖，乳糖8-9%8-9%母乳母乳n前奶：前奶：外观较稀薄，富含水分、蛋白质外观较稀薄，富含水分、蛋白质n后奶：后奶：外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其外观色白并比较浓稠，富含脂肪、乳糖和其他营养素他营养素早产儿母乳早产儿母乳n蛋白质、脂肪等营养素的含量明显高于足月儿母蛋白质、脂肪等营养素的含量明显高于足月儿母乳乳n初乳中脂肪、钙、锌、锰较高，而磷、镁、铁略初乳中脂肪、钙、锌、锰较高，而磷、镁、铁略低低n母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高母乳喂养的早产儿其肠道内乳糖酶的含量显著高于配方奶喂养者于配方奶喂养者早产儿母乳的供给n n早产儿母乳和足月儿母乳不同早产儿母乳和足月儿母乳不同n n适合早产儿适合早产儿,减少喂养不耐受减少喂养不耐受n n冷藏后的母乳部分活性细胞减少冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失脂肪丢失n n仍不能满足早产儿追赶生长的需要仍不能满足早产儿追赶生长的需要n n母乳强化剂母乳强化剂(HMF)(HMF)的使用的使用早产儿人乳中的蛋白质含量早产儿人乳中的蛋白质含量低出生体重儿母亲母乳中蛋白的低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量含量vs.低出生体重儿的需求低出生体重儿的需求低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量低出生体重儿母亲母乳中蛋白的含量vs.低出生体重儿的低出生体重儿的需求需求生后日龄生后日龄900g/100 kcal30602.834VLBW(1500g)LBW(2500)出院后出院后蛋蛋白白母乳强化剂（human milk fortifier）n nAAPAAP和和ESPGANESPGAN一致推荐使用母乳强化剂以确一致推荐使用母乳强化剂以确保满足保满足VLBWVLBW或或ELBWELBW的营养需求的营养需求n n发达国家使用发达国家使用HMFHMF产品已有产品已有2020余年历史余年历史母乳强化剂n n促进生长促进生长n n降低代谢性骨病的发生率降低代谢性骨病的发生率n n降低微量元素缺乏症的发生降低微量元素缺乏症的发生n n不增加危险性不增加危险性n n在肠道喂养量达到在肠道喂养量达到100ml/kg/100ml/kg/天，并且日龄超过天，并且日龄超过1010天的患儿考虑开始添加母乳添加剂天的患儿考虑开始添加母乳添加剂 100ml早产儿配方乳母乳强化剂母乳WyethNestle早产足月能量(kcal)8380176767蛋白(g)2.12.31.01.40.9脂肪(g)4.54.20.023.94.1碳水化合物(g)8.88.63.36.77.3钙(mg)81122752529磷(mg)4365351314铁(mg)0.821.41.30.120.02维生素A（IU）304256500390维生素D（IU）61521002DHA,AA有有有有我科母乳喂养实施我科母乳喂养实施n n极低出生体重儿或医嘱n n注意清洁和消毒，每次单独收集，标示收集日期和时间n n冷藏有效期24小时，冷冻有效期3月（解冻后24小时内用完，不能再次冷冻）n n放置冰块，冷冻运送母亲疾病母乳喂养母亲疾病母乳喂养不主张母乳喂养不主张母乳喂养不主张母乳喂养不主张母乳喂养n n大三阳大三阳大三阳大三阳n n艾滋病艾滋病艾滋病艾滋病n n母乳中药物浓度较高药物母乳中药物浓度较高药物母乳中药物浓度较高药物母乳中药物浓度较高药物（苯巴比妥、苯巴比妥、苯巴比妥、苯巴比妥、乙琥胺乙琥胺乙琥胺乙琥胺)n n心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全III-IVIII-IVn n巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染n n接受放射性治疗接受放射性治疗接受放射性治疗接受放射性治疗n n乳房局部单纯疱疹感染乳房局部单纯疱疹感染乳房局部单纯疱疹感染乳房局部单纯疱疹感染n n活动性结核活动性结核活动性结核活动性结核可以母乳喂养可以母乳喂养n小三阳：母乳小三阳：母乳DNA(-),但但乳头皲裂或破溃时需暂停乳头皲裂或破溃时需暂停母乳喂养母乳喂养nSLEn肾脏疾病肾脏疾病n甲状腺疾病：丙基硫氧嘧甲状腺疾病：丙基硫氧嘧啶啶(PTU)：125-300mg/天、天、他巴唑：他巴唑：10mg/天相对安天相对安全，但需要检测婴儿甲状全，但需要检测婴儿甲状腺功能；如果无条件随访腺功能；如果无条件随访婴儿，不强调母乳喂养婴儿，不强调母乳喂养n正规治疗后梅毒母亲正规治疗后梅毒母亲早产儿配方乳的特点n n蛋白含量高：乳清蛋白n n热卡高（液量少）n n脂肪中含30-40%的MCT（早产儿胰酶和胆汁分泌不足）n n乳糖含量低（34w早产儿肠绒毛乳糖酶活性是足月儿的30%）n n多聚葡萄糖渗透压比乳糖或葡萄糖低n n脂溶性维生素含量高n n微量元素和钙，磷含量高 n n渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml)250-270mOsm/L（80kcal/100ml)PDFn nPreterm Discharge FormulaPreterm Discharge Formulan n营养素介于早产儿奶和足月奶之间 n n蛋白质含量比足月儿高n n补充额外的锌、铜、钙、磷、叶酸n n生长满意可换普通奶粉公司公司早早 产产 儿儿母乳母乳雀巢雀巢雅雅培培惠惠氏氏美赞臣美赞臣商品名商品名Pre-NAN特别能恩SSC68SSC81SSC81高蛋白SSC101高热卡金装爱儿乐金装爱儿加PDF安婴儿A能能 量量（kcal）6780688181101837381蛋蛋白白质质(g)1.42.32.02.42.73.02.11.92.44碳碳水水化化合物合物(g)6.78.67.08.38.17.88.87.58.9脂肪脂肪(g)3.94.23.674.384.385.484.53.94.2MCT03025%25%25%25%40维维生生素素A(IU)3902568451008100812503042561016维维生生素素D3(IU)2521011211211506150195钙钙(mg)251221221451451808158-91134磷磷(mg)13656880.680.61004334-5367.5铁铁(mg)0.121.41.21.451.451.80.821.21.5早产儿配方乳早产儿配方乳深度水解配方乳深度水解配方乳80短肽短肽20AA游离氨基游离氨基酸酸每100ml雀巢美赞臣雅培蔼儿舒纽太特纽康特能量（kcal）808181706671蛋白（g)2.32.42.42.11.81.9碳水化合物(g)8.68.98.37.76.88.1脂肪(g)MCT含量4.2304.1504.383.6403.5513.55钙（mg)12297145545049维生素D（IU)5281121425252维生素A(IU)2554001008250173263铁(mg）1.41.41.450.890.771.05早产儿出院奶粉选择早产儿出院奶粉选择n nBW1000g,weight 40W,Wt2Kg PDF 至至9-12月月n nBW1000g，Wt5%PDF 至至9-12月月 90%改足月儿奶改足月儿奶头围和体重的增长与神经系统发育正相关！头围和体重的增长与神经系统发育正相关！第三部分第三部分微量喂养n n生后早期给予生后早期给予:总量总量10-15ml/kg/d10-15ml/kg/dn n微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产病情较危重的早产/低出生体重儿低出生体重儿 n n非营养性非营养性n n促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃促进肠道发育、防治废用性萎缩、促进胃肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循肠动力、调节激素分泌、改善肠道血流循环和微生态环境环和微生态环境 喂养方式1 1.经口喂养：经口喂养：经口喂养：经口喂养：34343434周以上周以上周以上周以上,吸吮吸吮吸吮吸吮/吞咽功吞咽功吞咽功吞咽功 能协调能协调能协调能协调2.2.2.2.管饲喂养：管饲喂养：管饲喂养：管饲喂养：（1 1 1 1）适应症：）适应症：）适应症：）适应症：32323260606060次次次次/分；神经系统受损；吸吮分；神经系统受损；吸吮分；神经系统受损；吸吮分；神经系统受损；吸吮/吞吞吞吞咽不协调；危重儿等咽不协调；危重儿等咽不协调；危重儿等咽不协调；危重儿等（2 2 2 2）方式：推注法；间歇输注法；持续输注法）方式：推注法；间歇输注法；持续输注法）方式：推注法；间歇输注法；持续输注法）方式：推注法；间歇输注法；持续输注法喂养时间喂养时间n开奶时间：以下情况需考虑延迟开奶开奶时间：以下情况需考虑延迟开奶n血流动力学不稳定：扩容、多巴胺5ug/kg/min、开始使用激素、显著PDA、美林治疗、术后48小时内n腹部异常情况：腹胀、肤色异常、外科干预、GI畸形、大量潴留、胃潴留有大量血性和胆汁n围产期窒息n肺部疾病：机械通气参数较高、氧和不稳定n内环境紊乱：低血糖n n间隔时间：间隔时间：足月儿奶足月儿奶 Q3H (5MLQ3H (5ML的倍数的倍数)早产儿奶早产儿奶 Q2HQ2H 特殊配方奶粉特殊配方奶粉 Q3H/Q2HQ3H/Q2H加奶方法加奶方法出生体重出生体重起始喂养量起始喂养量&喂养频率喂养频率增加量增加量 1000 2000 2000 克克/35/35 周周5 cc Q3h5 cc Q3h20-30 cc/kg/20-30 cc/kg/天天胃潴留胃潴留任何潴留必须查体n n潴留液形状：未消化、半消化、胃液n n潴留量：n n25%50%50%停奶一顿停奶一顿n n禁食：NEC、血便、胆汁潴留、呕吐含胆汁、其他肠道疾病主要营养素添加主要营养素添加n n铁剂铁剂n n维生素维生素A/Dn nDHA铁n n时间：一般生后时间：一般生后2 2周周1 1月月,足量经口喂养足量经口喂养n n剂量：补充量剂量：补充量2 24mg/kg/day4mg/kg/day 治疗量治疗量 4 46mg/kg/day6mg/kg/dayn n注意点：近期输血者（注意点：近期输血者（2 2周后）、败血症周后）、败血症急性期时暂时不添加铁剂；急性期时暂时不添加铁剂；维生素A/DESPGHAN 2010ESPGHAN 2010推荐推荐n n钙：钙：120120140mg/kg/d140mg/kg/dn n磷：磷：606090mg/kg/d90mg/kg/dn nVitamin D:800Vitamin D:8001000 IU/d1000 IU/dn nVitamin A:400Vitamin A:4001000 IU/kg/d1000 IU/kg/dDHAn nDHA，二十二碳六烯酸，属于Omega-3不饱和脂肪酸家族中的重要成员n nDHA是大脑和视网膜的重要构成成分，大脑皮层中含量20%，视网膜约占50%n n对胎婴儿智力和视力发育至关重要n n1993年世界卫生组织正式推荐婴幼儿生长发育早期阶段要补充DHA EVIDENCE ENOUGH?n nInfantformula supplementation with long-chain polyunsaturated fatty acids has no effect on Bayley developmental scores at 18 months of age-IPDmeta-analysisof 4 large clinical trials J Pediatr Gastroenterol Nutr.2010 Jan;50(1):79-84 n nDHAalso has significant effects on photoreceptor membranes and neurotransmitters involved in the signal transduction process;rhodopsin activation,rod and cone development,neuronal dendritic connectivity,and functional maturation of the central nervous systemn nAnalysis of the randomized comparisons(DHA-supplemented formula vsDHA-free formula)showed significant differences in visual resolution acuity at 2 and 4 months of age Lipids.2001 Sep;36(9):885-95 Pediatrics.Pediatrics.2000 Jun;105(6):1292-8.2000 Jun;105(6):1292-8.第四部分坏死性小肠结肠炎n n重新开奶时喂养制剂的选择：母乳最佳母乳最佳水解蛋白配方乳水解蛋白配方乳n n喂养的加量：开始宜慢开始宜慢 10ml/kg.d10ml/kg.d耐受后可增加到耐受后可增加到151520ml/kg.d20ml/kg.d慢性肺病特点特点n n生长发育迟缓n n喂养问题：吸吮吞咽功能失调，胃食道 返流，拒食n n电解质紊乱：利尿剂n n矿物质失衡：代谢性骨病，肾钙化慢性肺病营养支持营养支持n适当限制液体n提供充足的营养n维生素：E抗氧化剂 A上皮细胞的修复 慢性肺病治疗n n限液：150 ml/kg/dn n及时补充电解质：钠 4-10mmol/kg/dn n高能量：130-180kcal/kg/d（高能奶，加浓奶，添加蛋白或MCT）n n其他：维生素A 20003000IU/d，维生素D、E等，矿物质，铁先天性心脏病特点特点n n营养不良和生长发育迟缓n n对液体量的变化敏感n n高代谢状态n n体循环缺血n n药物的影响n n并发症：肺炎，心衰先天性心脏病营养支持n n监测生长发育状态n n液量：不显性失水增加 10-15%容易心衰 个体化操作 一般150 ml/kg/d先天性心脏病n n能量：额外需要 30-60kcal/kg/d 注意NECn n喂养方式：可以母乳喂养 额外辅助 特殊奶嘴其他：维生素（A，D，C）；铁；电解质胃食道返流n n常见的临床问题n n早产儿中发生率更高n n可能引起：呼吸暂停，吸入，心率减慢，或婴儿猝死综合征等n n慢性GER可能会导致：食道炎，营养不良，气道反应性增高或Sandifers综合征（食道炎，体位异常和贫血）胃食道返流治疗治疗1.改变喂养方式改变喂养方式n n减少单次喂养量n n延长喂养时间n n跨幽门喂养胃食道返流2.改变配方乳改变配方乳n n加浓配方乳n n增稠配方乳：喂养不便n n特殊配方乳：抗返流配方胃食道返流3.体位疗法：头部抬高，左侧卧位4.药物：促进胃肠动力（吗叮啉，西沙比 利，红霉素）制酸剂(西米替叮)5.手术治疗：Nissen折叠术外科术后特点n n分解代谢旺盛：负氮平衡分解代谢旺盛：负氮平衡n n液体丢失或重分布液体丢失或重分布n n肠道消化和吸收功能障碍：短肠、造瘘肠道消化和吸收功能障碍：短肠、造瘘治疗n n加强氨基酸的补充加强氨基酸的补充n n液量液量n n胃肠内营养和静脉营养胃肠内营养和静脉营养胆汁淤积胆汁淤积n n胆汁作用：脂肪乳糜化，脂肪吸收 脂溶性维生素吸收：A/D/E/Kn n特殊配方奶粉：纽太特n n补充脂溶性维生素n n补充肠道微生态制剂谢 谢！