新生儿肺出血病因与治疗陈克正.pptx

1新生儿肺出血是新生儿主要的死亡原因新生儿肺出血是新生儿主要的死亡原因之一。随着新生儿重症监护中心的建立之一。随着新生儿重症监护中心的建立及诊疗护理水平的提高，其发病率已逐及诊疗护理水平的提高，其发病率已逐年下降至年下降至0.20.23.83.8，但病死率仍高，但病死率仍高达达25255050。2原因与肺出血病情发生突然、发展迅速、原因与肺出血病情发生突然、发展迅速、早期诊断困难、治疗手段有限等有关，早期诊断困难、治疗手段有限等有关，而更进一步的原因是发病机制不明，只而更进一步的原因是发病机制不明，只能作出晚期诊断与晚期治疗，从而导致能作出晚期诊断与晚期治疗，从而导致病死率难以降低。病死率难以降低。3病因病因（一）临床及动物实验均可明确证实的（一）临床及动物实验均可明确证实的肺出血病因肺出血病因1.1.缺氧性肺出血缺氧性肺出血 低体温低体温/寒冷损伤（包括硬肿症）：寒冷损伤（包括硬肿症）：占肺出血的占肺出血的13.7113.71，为导致肺出血的，为导致肺出血的最常见病因。最常见病因。4 各种围产期缺氧：占肺出血的各种围产期缺氧：占肺出血的35.5335.53，亦为导致肺出血的最常见病因。常，亦为导致肺出血的最常见病因。常见疾病有吸入性肺炎、青紫型复杂心脏见疾病有吸入性肺炎、青紫型复杂心脏畸形、呼吸窘迫综合征，少见疾病有缺畸形、呼吸窘迫综合征，少见疾病有缺氧性颅内出血、重度新生儿窒息。氧性颅内出血、重度新生儿窒息。5孕母患妊娠期高血压疾病：妊高病孕母患妊娠期高血压疾病：妊高病孕妇孕妇血血ET-1ET-1异常升高、异常升高、NONO生成减少，生成减少，导致胎盘血管持续痉挛，造成不可逆导致胎盘血管持续痉挛，造成不可逆的子宫的子宫-胎盘、胎盘胎盘、胎盘-胎儿血流受阻，胎儿血流受阻，引起胎儿引起胎儿慢性慢性缺血缺氧缺血缺氧与与宫内窘迫。宫内窘迫。6并导致胎儿并导致胎儿PVECPVEC亦异常释放亦异常释放ET-1ET-1及减及减少少NONO生成，使胎肺血管异常收缩，胎生成，使胎肺血管异常收缩，胎儿缺氧，从而对胎儿儿缺氧，从而对胎儿PVECPVEC亦产生损伤亦产生损伤作用作用，最终引起胎儿最终引起胎儿/早期新生儿肺早期新生儿肺出血出血。72.2.感染性肺出血感染性肺出血 严重感染所致肺出血占严重感染所致肺出血占50.7650.76。常。常见有感染性肺炎、败血症、坏死性见有感染性肺炎、败血症、坏死性小肠结肠炎、腹膜炎，化脓性脑膜炎。小肠结肠炎、腹膜炎，化脓性脑膜炎。8细菌毒素进入机体后，细菌毒素进入机体后，TNF-TNF-、IL-1IL-1、8 8等炎性因子过度释放，诱导白细胞迁等炎性因子过度释放，诱导白细胞迁移，移，OFROFR等释放、导致毛细血管渗漏、等释放、导致毛细血管渗漏、肺组织结构破坏、红细胞渗出，进而发肺组织结构破坏、红细胞渗出，进而发生肺出血。生肺出血。9（二）有相应理论依据，但例数过少或（二）有相应理论依据，但例数过少或意见不一，临床尚须进一步探讨的病因意见不一，临床尚须进一步探讨的病因1.1.呼吸机参数调节不当呼吸机参数调节不当可导致肺细胞产生许多与炎症反应有关可导致肺细胞产生许多与炎症反应有关的细胞因子和化学趋化因子，引起急性的细胞因子和化学趋化因子，引起急性肺损伤而致肺出血。肺损伤而致肺出血。102.exPS2.exPS的应用的应用 有认为当存在有左向右分流的有认为当存在有左向右分流的PDAPDA、滴入、滴入的的exPSexPS分布不均或天然分布不均或天然exPSexPS制剂中存在制剂中存在血小板活化因子成分时，应用血小板活化因子成分时，应用exPSexPS可引可引起肺出血。起肺出血。113.3.氧中毒氧中毒 高浓度氧可致高浓度氧可致OFROFR生成增加，损伤生成增加，损伤PVECPVEC、促进多种炎性细胞因子表达；促进多种炎性细胞因子表达；OFR OFR 亦可亦可与肺组织中与肺组织中 NO NO 结合，生成高活力的有结合，生成高活力的有害物质如害物质如NO2NO2、NO3NO3等，导致並加重等，导致並加重PVECPVEC损害而发生肺出血损害而发生肺出血 。12（三）可基本排除为肺出血的病因（三）可基本排除为肺出血的病因1.1.急性心力衰竭急性心力衰竭 有认为肺出血可能为新生儿急性左心衰有认为肺出血可能为新生儿急性左心衰竭导致的出血性肺水肿竭导致的出血性肺水肿 ，但其后有报，但其后有报告新生儿难治性心衰告新生儿难治性心衰1616例，病理未见肺例，病理未见肺出血。出血。13肺出血大鼠无论是心肌琥珀酸酶活性还肺出血大鼠无论是心肌琥珀酸酶活性还是心肌电镜检查亦未见异常。临床肺出是心肌电镜检查亦未见异常。临床肺出血儿多普勒超声心动图测定左心室收缩血儿多普勒超声心动图测定左心室收缩功能亦未见异常，说明心功能並未受影功能亦未见异常，说明心功能並未受影响，肺出血並非急性心力衰竭所致。响，肺出血並非急性心力衰竭所致。142.2.高粘滞血症高粘滞血症/红细胞增多症红细胞增多症 19861986年己有认为红细胞增多症並非肺出年己有认为红细胞增多症並非肺出血病因，血病因，9090年代年代8 8篇文献共篇文献共246246例及近期例及近期2 2篇文献共篇文献共7979例新生儿红细胞增多症，例新生儿红细胞增多症，无无1 1例发生肺出血。我院肺出血死亡例发生肺出血。我院肺出血死亡788788例，亦无例，亦无1 1例被诊为本症。例被诊为本症。153.3.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）7070年代肝素治疗的失败，己证实年代肝素治疗的失败，己证实DICDIC並並非肺出血病因。临床及动物实验证实，非肺出血病因。临床及动物实验证实，肺出血的病理生理改变主要为血管因素，肺出血的病理生理改变主要为血管因素，并非血小板因素或凝血因素并非血小板因素或凝血因素。164.4.核黃疸核黃疸 19881988年曾报道年曾报道2121例新生儿核黄疸中例新生儿核黄疸中8 8例有例有肺出血，认为可能属肺出血，认为可能属“胆红素神经外损胆红素神经外损害害”，其后亦有，其后亦有117117例肺出血中例肺出血中3 3例伴核例伴核黄疸的报道，但均无说明核黄疸导致肺黄疸的报道，但均无说明核黄疸导致肺出血的原因及其依据。出血的原因及其依据。17我院我院788788例肺出血死亡儿中，核黃疸例肺出血死亡儿中，核黃疸2929例，但导致核黄疸的原发病均为严重例，但导致核黄疸的原发病均为严重感染，因而推测该感染，因而推测该2929例肺出血病因仍例肺出血病因仍为感染因素而非核黃疸本身。为感染因素而非核黃疸本身。185.5.早产早产/低出生体重低出生体重 曾报道早产曾报道早产/低出生体重儿肺出血发生低出生体重儿肺出血发生率分别高达率分别高达54.754.7及及71.771.7，出生体重，出生体重越低，肺出血发生率越高，因而认为早越低，肺出血发生率越高，因而认为早产产/低出生体重是肺出血的重要病因。低出生体重是肺出血的重要病因。19尽管早产尽管早产/低出生体重儿肺出血比例确多低出生体重儿肺出血比例确多于足月儿，但我院统计早产于足月儿，但我院统计早产/低出生体重低出生体重儿儿366366例，有肺出血者例，有肺出血者242242例，其病因均例，其病因均为缺氧与感染，且以缺氧为主，余为缺氧与感染，且以缺氧为主，余124124例例单纯早产单纯早产/低出生体重者並无发生肺出血。低出生体重者並无发生肺出血。国外早产发生率高于我国，但未见仅因国外早产发生率高于我国，但未见仅因早产而发生肺出血的报道。早产而发生肺出血的报道。20治治 疗疗肺出血在临床上主要表现为失血性低容肺出血在临床上主要表现为失血性低容量性休克及由血液积聚于肺泡引起的血量性休克及由血液积聚于肺泡引起的血气交换障碍。气交换障碍。因此，治疗上必须针对五因此，治疗上必须针对五个环节：个环节：21 抗失血性低容量性休克；抗失血性低容量性休克；血液积聚血液积聚于肺泡引起的血气交换障碍；于肺泡引起的血气交换障碍；抗抗ET-1ET-1导致的肺动脉高压；导致的肺动脉高压；抗导致肺出血的抗导致肺出血的有害因素；有害因素；PVECPVEC的修复。最根本的还的修复。最根本的还是抗是抗ET-1ET-1的异常分泌。的异常分泌。22一、常规治疗一、常规治疗（一）病因治疗（一）病因治疗治疗导致缺氧性或感染性肺出血的原发治疗导致缺氧性或感染性肺出血的原发病。病。（二）一般治疗（二）一般治疗注意保暖，保持呼吸道畅通，输氧，限注意保暖，保持呼吸道畅通，输氧，限制输液量为制输液量为60ml/kg.d60ml/kg.d，滴速为，滴速为3 34ml 4ml/kg.h/kg.h。23（三）补充血容量（三）补充血容量对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血，每次每次10ml/kg10ml/kg，维持血红细胞压积，维持血红细胞压积4545以上。以上。24（四）抗失血性低容量性休克（四）抗失血性低容量性休克弥漫性肺出血常致失血性低容量性休克，弥漫性肺出血常致失血性低容量性休克，可作抗休克治疗。对败血症休克伴轻度可作抗休克治疗。对败血症休克伴轻度肺出血患儿，作双倍量换血肺出血患儿，作双倍量换血，或有一定或有一定疗效，既治疗原发病，亦控制了肺出血。疗效，既治疗原发病，亦控制了肺出血。对弥漫性肺出血，无论是输血或换血，对弥漫性肺出血，无论是输血或换血，均无多大效果。均无多大效果。25（五）其他治疗（五）其他治疗1.1.碳酸氢鈉应用碳酸氢鈉应用 酸中毒除可损害机体代谢与生理功能酸中毒除可损害机体代谢与生理功能外，亦可致肺动脉压升高，且与缺氧外，亦可致肺动脉压升高，且与缺氧程度平衡。程度平衡。26酸中毒引发的肺动脉高压及细胞损害，酸中毒引发的肺动脉高压及细胞损害，早期可逆，如缺氧持续，则逆转困难。早期可逆，如缺氧持续，则逆转困难。故应早期应用故应早期应用SBSB静注，使血静注，使血PHPH值值7.257.25，既可纠正严重酸中毒，亦可降，既可纠正严重酸中毒，亦可降低肺动脉高压。低肺动脉高压。272.2.纠正凝血机制障碍纠正凝血机制障碍 尽管肺出血为血管因素而非血小板或凝尽管肺出血为血管因素而非血小板或凝血因素所致，一般不需抗凝治疗，但严血因素所致，一般不需抗凝治疗，但严重感染确可导致新生儿肺出血伴重感染确可导致新生儿肺出血伴DICDIC，或肺出血后期可能发生肺部的局部凝血或肺出血后期可能发生肺部的局部凝血障碍。障碍。28为预防为预防DICDIC发生，如发现血小板少于发生，如发现血小板少于8080109/L109/L，可即用超微量肝素，可即用超微量肝素1U/kg.h1U/kg.h或或6U/kg6U/kg静脉注射，每静脉注射，每6 6小时小时1 1次，以防止次，以防止微血栓形成；如已发生微血栓形成；如已发生DICDIC，则按，则按DICDIC处理。处理。293.3.止血药应用止血药应用 有报道对肺出血患儿气管吸引分泌物后，有报道对肺出血患儿气管吸引分泌物后，用立止血用立止血0.2U0.2U加加NSNS至至1ml1ml于气管内注入，于气管内注入，並用复苏囊加压供氧並用复苏囊加压供氧30s30s，同时用，同时用0.5U0.5U加加NS 2mlNS 2ml静注，隔静注，隔20min20min重复重复1 1次，共次，共2 23 3次，可于次，可于0.50.52h2h内起止血作用。内起止血作用。30立止血是一种高纯度酶性止血剂，能促立止血是一种高纯度酶性止血剂，能促进出血部位的血小板聚集，并加速凝血进出血部位的血小板聚集，并加速凝血酶形成，促进凝血过程。但因肺出血並酶形成，促进凝血过程。但因肺出血並非血小板因素或凝血因素所致，故该药非血小板因素或凝血因素所致，故该药仅适用于肺出血后期可能发生肺部局部仅适用于肺出血后期可能发生肺部局部凝血障碍的患儿。凝血障碍的患儿。31另有用另有用1:100001:10000肾上腺素肾上腺素0.10.10.3ml/kg0.3ml/kg气管内滴入，每气管内滴入，每4 46h 16h 1次，通过使局次，通过使局部肺血管强烈收缩而止血，但在肺动脉部肺血管强烈收缩而止血，但在肺动脉高压的情况下应用是否适宜，则有待研高压的情况下应用是否适宜，则有待研究。究。32新法治疗新法治疗一、抗一、抗ET-1ET-1导致的肺动脉高压导致的肺动脉高压（一）（一）exNOexNO及及NONO供体供体1.exNO 1.exNO NONO可导致肺血管平滑肌松弛，肺血管扩可导致肺血管平滑肌松弛，肺血管扩张，拮抗张，拮抗ET-1ET-1所致的肺动脉高压，动物所致的肺动脉高压，动物实验表明，给予实验表明，给予exNOexNO可拮抗可拮抗ET-1ET-1的致肺的致肺出血作用。出血作用。332.NO2.NO供体供体NONO供体是指不须供体是指不须NONO合成酶参与，仅通过合成酶参与，仅通过自身或其他酶催化后，在靶器官局部释自身或其他酶催化后，在靶器官局部释放放NONO而起舒血管作用的物质。而起舒血管作用的物质。34由于由于exNOexNO吸入价格昂贵，操作复杂，须吸入价格昂贵，操作复杂，须呼吸机支持，且具一定毒副作用，临床呼吸机支持，且具一定毒副作用，临床上不能广泛应用，近年来提出釆用可能上不能广泛应用，近年来提出釆用可能更有效、更安全、更方便及能代替更有效、更安全、更方便及能代替exN0exN0治疗肺动脉高压的治疗肺动脉高压的N0N0供体。供体。35N0N0供体在靶器官中释放供体在靶器官中释放NONO而起舒血管作而起舒血管作用，常用的用，常用的N0N0供体有硝酸甘油供体有硝酸甘油2 25 5g/g/kg.minkg.min或硝普钠或硝普钠0.50.55 5g/kg.ming/kg.min等。等。己有应用硝酸甘油雾化吸入治新生儿肺己有应用硝酸甘油雾化吸入治新生儿肺动脉高压並有良好疗效的报动脉高压並有良好疗效的报道道，但尚未，但尚未用于新生儿肺出血。用于新生儿肺出血。36（二）磷酸二酯酶（二）磷酸二酯酶(PDE)-5(PDE)-5抑制剂抑制剂己知肺血管细胞内环鸟苷酸（己知肺血管细胞内环鸟苷酸（cGMPcGMP）可转变为鸟苷酸（可转变为鸟苷酸（GMPGMP），引起肺血管），引起肺血管平滑肌舒张。近年研究表明，平滑肌舒张。近年研究表明，PDE-5PDE-5可可破坏细胞内破坏细胞内cGMPcGMP，导致，导致GMPGMP生成减少，生成减少，肺血管收缩。肺血管收缩。37PDE-5PDE-5强效抑制剂强效抑制剂sildenafilsildenafil（西地那（西地那非）非）,可选择性抑制肺血管细胞中可选择性抑制肺血管细胞中PDE-PDE-5 5对对cGMPcGMP的破坏作用，从而增加的破坏作用，从而增加GMPGMP浓浓度度,诱导肺血管扩张，降低肺动脉高压。诱导肺血管扩张，降低肺动脉高压。38国外目前已用于新生儿肺动脉高压的国外目前已用于新生儿肺动脉高压的治疗。开始为治疗。开始为 0.5mg/kg q6h0.5mg/kg q6h口服，口服，如果无反应，最大量可用至如果无反应，最大量可用至 2mg/kg 2mg/kg q6hq6h。一般给药后。一般给药后20min20min至至3h3h已有反已有反应，包括氧合指数（应，包括氧合指数（OIOI）下降；导管）下降；导管前、后前、后SaO2SaO2差减少；差减少；SaO2SaO2、PaO2PaO2增加。增加。39当明显改善及有可能停氧后，可停止当明显改善及有可能停氧后，可停止药物治疗。如无改善，在治疗药物治疗。如无改善，在治疗6 68 8剂剂后亦应该停药；如发生低血压，应减后亦应该停药；如发生低血压，应减少剂量或中断治疗。西地那非已作为少剂量或中断治疗。西地那非已作为治疗新生儿肺高血压的一个有希望的治疗新生儿肺高血压的一个有希望的药物。药物。40二、抗导致肺出血的有害因素二、抗导致肺出血的有害因素低温缺氧后复温供氧及严重感染的肺出低温缺氧后复温供氧及严重感染的肺出血动物及肺出血新生儿，肺组织血动物及肺出血新生儿，肺组织ET-1ET-1水水平持续升高，持续分泌的平持续升高，持续分泌的ET-1ET-1可通过自可通过自分泌途径生成分泌途径生成OFROFR而损伤而损伤PVECPVEC。41新生大鼠气管内滴入新生大鼠气管内滴入exET-1exET-1，可导致，可导致肺出血，以上均提示肺出血，以上均提示ET-1ET-1异常分泌与异常分泌与OFROFR大量生成，是肺出血的主要发病机大量生成，是肺出血的主要发病机制，必须用制，必须用ET-1ET-1与与OFROFR拮抗剂进行治疗。拮抗剂进行治疗。42（一）（一）exCGRP exCGRP CGRPCGRP是由是由肺神经内分泌细胞肺神经内分泌细胞分泌的扩血分泌的扩血管活性肽，肺出血时管活性肽，肺出血时CGRPCGRP分泌减少。给分泌减少。给予予exCGRPexCGRP可有效拮抗可有效拮抗ET-1ET-1所引起血管痉所引起血管痉挛、肺动脉高压及肺血管与肺泡间升高挛、肺动脉高压及肺血管与肺泡间升高的跨壁压，降低肺出血发生率及严重度。的跨壁压，降低肺出血发生率及严重度。43国外己有采用国外己有采用exCGRPexCGRP成功治疗成人肺出成功治疗成人肺出血的报道，相信血的报道，相信exCGRPexCGRP可成为干扰可成为干扰ET-1ET-1信号转导途径的药物，对新生儿肺出血信号转导途径的药物，对新生儿肺出血起治疗作用。起治疗作用。44（二）（二）HIF-HIF-抑制剂抑制剂 缺氧时缺氧时 HIF-1HIF-1显著增加，诱导显著增加，诱导ET-1ET-1大量合成，提示可应用大量合成，提示可应用HIF-1HIF-1抑制抑制剂治疗新生儿肺出血。剂治疗新生儿肺出血。45（三）（三）NADPHNADPH氧化酶促进剂氧化酶促进剂 NADPHNADPH氧化酶在常氧下可抑制氧化酶在常氧下可抑制HIF-1HIF-1生生成。缺氧时成。缺氧时NADPHNADPH氧化酶受抑制，氧化酶受抑制，HIF-HIF-11大量生成。提示可应用大量生成。提示可应用NADPHNADPH氧化酶氧化酶促进剂治疗新生儿肺出血。促进剂治疗新生儿肺出血。46（四）（四）OFROFR拮抗剂拮抗剂 分酶类拮抗剂如超氧化物歧化酶、过分酶类拮抗剂如超氧化物歧化酶、过氧化氢酶、过氧化物酶等；非酶类拮氧化氢酶、过氧化物酶等；非酶类拮抗剂如抗剂如Vit CVit C、Vit EVit E、-胡萝卜素、胡萝卜素、别嘌呤醇、别嘌呤醇、N-N-乙酰半胱氨酸及褪黑素乙酰半胱氨酸及褪黑素等。等。47目前较常用的是目前较常用的是Vit CVit C、Vit EVit E及超氧及超氧化物歧化酶。化物歧化酶。OFROFR拮抗剂虽能中和组拮抗剂虽能中和组织中已生成的织中已生成的OFROFR，但不能修复已受，但不能修复已受OFROFR损害的损害的PVECPVEC，对肺出血仅能起辅，对肺出血仅能起辅助治疗作用。助治疗作用。48（五）抗炎介质（五）抗炎介质 感染所致肺出血儿，血中感染所致肺出血儿，血中TNF-TNF-等炎症等炎症介质显著升高，提示可用炎症介质抑制介质显著升高，提示可用炎症介质抑制因子如因子如TNF-TNF-抗体、抗抗体、抗IL-1IL-1、2 2、4 4、8 8抗体等治疗。抗体等治疗。但但9090年代中后期，抗炎症年代中后期，抗炎症介质疗效并未得到印证。介质疗效并未得到印证。49三、三、PVECPVEC的修复的修复（一）呼吸机的适当机械刺激（一）呼吸机的适当机械刺激 呼吸机适当的机械刺激，能激活肺细呼吸机适当的机械刺激，能激活肺细胞内多个信号转导通路，最终产生下胞内多个信号转导通路，最终产生下列良好的生物效应：列良好的生物效应：50促进促进PVECPVEC、TITI及及TIITII中血管活性物中血管活性物质基因、生长因子基因的表达；质基因、生长因子基因的表达；促促进肺细胞外基质蛋白的合成和分泌；进肺细胞外基质蛋白的合成和分泌；促进肺细胞增殖与分化；促进肺细胞增殖与分化；介导肺介导肺细胞生长。从而对受损的肺细胞有一细胞生长。从而对受损的肺细胞有一定修复作用。定修复作用。51（二）基质金属蛋白酶（二）基质金属蛋白酶(MMPS)(MMPS)抑制剂抑制剂的的应用应用 当肺血管痉挛发生肺动脉高压时，当肺血管痉挛发生肺动脉高压时，MMPSMMPS激活，导致激活，导致MBMB弹力纤维网断裂而有助于弹力纤维网断裂而有助于肺出血的发生。应用肺出血的发生。应用MMPSMMPS抑制剂可抑制剂可邦助邦助MBMB的修复，以辅助治疗肺出血。的修复，以辅助治疗肺出血。52机械通气机械通气一、常规机械通气（一、常规机械通气（CMVCMV）（一）（一）CMVCMV治疗原理治疗原理 CPPVCPPV能以一定的压力（能以一定的压力（PIPPIP及及PEEPPEEP）将肺泡中的血液集中推向于肺泡某一将肺泡中的血液集中推向于肺泡某一侧，以减少血性液对侧，以减少血性液对TITI及及TIITII的覆盖与的覆盖与浸润，防止因浸润，防止因PSPS合成与分泌减少而致的合成与分泌减少而致的肺泡萎陷，从而扩大血气交换面积。肺泡萎陷，从而扩大血气交换面积。53 CPPV CPPV在肺泡维持一定的正压，平衡在肺泡维持一定的正压，平衡了肺动脉高压与肺泡低压间的肺血管了肺动脉高压与肺泡低压间的肺血管跨壁压差距，减少或避免了血液经受跨壁压差距，减少或避免了血液经受损的毛细血管由高压的肺血管流向低损的毛细血管由高压的肺血管流向低压的肺泡。压的肺泡。54通过通过CPPVCPPV可对已破裂的肺毛细血管可对已破裂的肺毛细血管加以压迫，导致反应性血管收缩，血加以压迫，导致反应性血管收缩，血管内皮粘连，血管堵塞而起管内皮粘连，血管堵塞而起“压迫止压迫止血血”作用。作用。55（二）（二）CMVCMV应用方法应用方法 对肺出血高危儿，为能在肺出血前即使用对肺出血高危儿，为能在肺出血前即使用CPPVCPPV，可参考，可参考下列下列评分标准评分标准：使用使用CPPV的评分标准的评分标准评分评分 体重（体重（g g）肛温肛温()血血pH pH 呼衰类型呼衰类型 0 2449 3 7.25 0 2449 3 7.25 无无 1 1 2449 2449 36 36 7.25 7.25 型型 2 2 1449 1449 30 30 7.15 7.15 型型56分值分值3 3分者可观察；分者可观察；4 46 6分者，已有分者，已有肺出血征兆，此时多为较早期出血，肺出血征兆，此时多为较早期出血，应即使用应即使用CPPVCPPV，存活率可达，存活率可达81.2581.25；7 7分者，常有鼻、口腔或气管内大量分者，常有鼻、口腔或气管内大量出血，多为晚期出血，此时尽管使用出血，多为晚期出血，此时尽管使用CMVCMV，效果也不理想。，效果也不理想。57CMVCMV初选参数可为：初选参数可为：FiO2 0.35FiO2 0.350.40.4，PEEP 6PEEP 68cmH2O,RR8cmH2O,RR35354040次次/分，分，PIP 25PIP 2530cmH2O,I/E30cmH2O,I/E1:11:11.5,FL 81.5,FL 812L/min12L/min，VTVT以能导致以能导致胸廓有轻度起伏运动为准（因存在管导胸廓有轻度起伏运动为准（因存在管导顺应性，不能采用顺应性，不能采用6 ml/kg6 ml/kg，否则胸廓，否则胸廓不能运动）。不能运动）。58在肺出血发生前，如发现肺顺应性差，在肺出血发生前，如发现肺顺应性差，MAPMAP高达高达15cmH2O15cmH2O，应注意肺出血可能，应注意肺出血可能，在肺出血治疗期间，当在肺出血治疗期间，当PIPPIP20cmH2O,20cmH2O,MAPMAP7cmH2O,7cmH2O,仍能维持正常血气时，仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基常表示肺顺应性趋于正常，肺出血基本停止。本停止。59若若PIPPIP35cmH2O 35cmH2O 时仍有紫绀，说明肺时仍有紫绀，说明肺出血严重，患儿常常死亡。呼吸机撤机出血严重，患儿常常死亡。呼吸机撤机时间，必须依据肺出血情况及原发病对时间，必须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑。呼吸的影响综合考虑。60（三）（三）CMVCMV应用疗效应用疗效 目前目前CMVCMV治疗新生儿肺出血成功率多维持治疗新生儿肺出血成功率多维持在在50507575而未能进一步提高，原因而未能进一步提高，原因与上机时机、呼吸机应用熟练程度、原与上机时机、呼吸机应用熟练程度、原发病轻重、肺出血类型、合并症处理等发病轻重、肺出血类型、合并症处理等有关。有关。61（四）（四）CMVCMV应用注意事项应用注意事项 由于肺出血的主要病理变化是由于肺出血的主要病理变化是PVECPVEC、MBMB及及TT受损。受损。CMVCMV应用不当，除可致肺气应用不当，除可致肺气漏等外，更可致机械力学及肺生物学改漏等外，更可致机械力学及肺生物学改变而引起上述肺细胞损害，故在制定机变而引起上述肺细胞损害，故在制定机械通气茦略时，要以最低参数达到最好械通气茦略时，要以最低参数达到最好效果。效果。621.1.潮气量与压力调节潮气量与压力调节 机械通气所致肺损伤包括气压伤、容积机械通气所致肺损伤包括气压伤、容积伤、肺不张伤及生物学伤。适当的机械伤、肺不张伤及生物学伤。适当的机械刺激能激活肺细胞内多个信号转导通路刺激能激活肺细胞内多个信号转导通路而产生良好的生物效应，对受损肺细胞而产生良好的生物效应，对受损肺细胞有一定修复作用。有一定修复作用。63潮气量过大，可对肺泡过度牵拉而产生潮气量过大，可对肺泡过度牵拉而产生容量伤，是肺损伤的重要因素；容量伤，是肺损伤的重要因素；PEEPPEEP过过低，尤为等于零时，由于肺泡周期性开低，尤为等于零时，由于肺泡周期性开与关引起的剪切力，可造成肺不张伤；与关引起的剪切力，可造成肺不张伤；而而PIPPIP过高则可致气压伤。过高则可致气压伤。64上述各种损伤最后的共同途径是诱发上述各种损伤最后的共同途径是诱发肺生物学损伤：导致肺细胞产生大量肺生物学损伤：导致肺细胞产生大量炎症介质和化学趋化因子，甚至引起炎症介质和化学趋化因子，甚至引起SIRSSIRS，並参与呼吸机引起的急性肺损，並参与呼吸机引起的急性肺损伤，导致肺细胞凋亡，加重肺出血。伤，导致肺细胞凋亡，加重肺出血。65上述提示须釆取保护性通气策略，选择上述提示须釆取保护性通气策略，选择等于或略大于生理潮气量、避免吸气末等于或略大于生理潮气量、避免吸气末肺容积过高，适当的肺容积过高，适当的PIPPIP及较高的及较高的PEEPPEEP，防止肺泡萎陷及减少肺泡周期性开与关防止肺泡萎陷及减少肺泡周期性开与关引起的剪切力，以利于受损肺细胞修复。引起的剪切力，以利于受损肺细胞修复。66PEEP的选择lPEEP可恢复肺的功能残气量，减少血液外渗，提高氧分压，预防在低氧水平下的持续性肺泡塌陷及尽量减少氧中毒，选择合理的PEEP非常重要，既有利于氧合又要避免对回心血量的影响，一般选择1020cmH2O672.2.呼吸频率呼吸频率 两次呼吸牵张的间歇时间，与气道上皮细两次呼吸牵张的间歇时间，与气道上皮细胞修复呈负相关。胞修复呈负相关。RRRR过快所产生的肺泡过过快所产生的肺泡过度牵张，能使炎症介质合成增加而产生肺度牵张，能使炎症介质合成增加而产生肺生物学损伤，导致气道上皮细胞损害。若生物学损伤，导致气道上皮细胞损害。若以能维持正常氧合的最低呼吸频率进行通以能维持正常氧合的最低呼吸频率进行通气，有利于气道损伤的修复。气，有利于气道损伤的修复。683.3.吸氧浓度吸氧浓度 己知吸入高浓度氧可致出血肺组织中：己知吸入高浓度氧可致出血肺组织中：OFROFR生成增加，损伤生成增加，损伤PVECPVEC、BMBM及及TT；促进炎症介质生成；抑制促进炎症介质生成；抑制PVECPVEC生长因生长因子表达；甚或诱导子表达；甚或诱导PVECPVEC凋亡凋亡 。69肺出血早期肺出血早期NONO生成增加，可与生成增加，可与OFROFR合合成有害物质如成有害物质如NO2NO2、NO3NO3等而加重肺细等而加重肺细胞损害，高氧状态下胞损害，高氧状态下NONO与与OFROFR生成生成NO3NO3的速度比超氧化物歧化酶的速度比超氧化物歧化酶SODSOD清除清除OFROFR的速度高的速度高3.53.5倍。倍。高氧状态下高氧状态下基质金属蛋白酶释放过基质金属蛋白酶释放过多，引起弹力纤维网断裂而有助于肺多，引起弹力纤维网断裂而有助于肺出血发生。出血发生。70缺氧性肺血管痉挛，属生理性保护反应，缺氧性肺血管痉挛，属生理性保护反应，使血液离开缺氧肺泡，以维持适宜的通使血液离开缺氧肺泡，以维持适宜的通气气/灌流比例。目前多过于强调缺氧对机灌流比例。目前多过于强调缺氧对机体的损害作用体的损害作用，而忽略机体对缺氧的保而忽略机体对缺氧的保护作用护作用。71一旦迅速供高浓度氧，使保护作用中一旦迅速供高浓度氧，使保护作用中断，反可做成各种损害，故对缺氧性断，反可做成各种损害，故对缺氧性肺出血儿应先从供较低浓度氧肺出血儿应先从供较低浓度氧(FiO2(FiO2 O.4)O.4)，必要时逐渐提高吸氧浓度。，必要时逐渐提高吸氧浓度。72二、高频震荡通气（二、高频震荡通气（HFOV)HFOV)国外于国外于7070年代初使用年代初使用HFOVHFOV治疗肺出血，发治疗肺出血，发现与现与CMVCMV比较并无明显优点。但近年来比较并无明显优点。但近年来己己肯肯定定HFOVHFOV对肺出血的疗效：对肺出血的疗效：KoKo等报道等报道1818例经例经CMVCMV治疗无效的肺出血儿，用治疗无效的肺出血儿，用HFOVHFOV治疗后治疗后1313例抢救成功。例抢救成功。PappasPappas亦报导亦报导4 4例肺出血儿改例肺出血儿改用用HFOVHFOV后全部存活。后全部存活。73（一）（一）HFOVHFOV治疗原理治疗原理 机制机制未未明，推测与采用高明，推测与采用高MAPMAP策略有关。策略有关。高高MAPMAP策略包括：策略包括：一开始就采用一开始就采用CMVCMV所所无法达到的高无法达到的高MAPMAP，可产生高膨胀压以，可产生高膨胀压以维持肺泡高容量，使肺泡氧分压比率维持肺泡高容量，使肺泡氧分压比率（a/APO2a/APO2）升高，）升高，PaCO2PaCO2下降以改善通下降以改善通气。气。74在降低在降低MAPMAP前先降低前先降低FiO2FiO2。尚可配尚可配合使用合使用exPSexPS以促肺泡康复，所使用的以促肺泡康复，所使用的exPSexPS量可比正常用量少一倍。量可比正常用量少一倍。HFOVHFOV尽管尽管采用了高采用了高MAPMAP策略，但因潮气量少（仅策略，但因潮气量少（仅几毫升），故未见有副作用的报道。几毫升），故未见有副作用的报道。75（二）使用指征（二）使用指征 在在CMVCMV治疗后，治疗后，PEEPPEEP仍仍8cmH2O8cmH2O，a/APO2a/APO20.20.2，或，或/及有呼吸性酸中毒（及有呼吸性酸中毒（PaCO2PaCO260mmHg60mmHg，PHPH7.257.25）。76CMVPEEP8cmH2O,a/APO20.2或或PaCO260mmHg,pH7.25HFOV原原 FiO20.4MAP升至升至14cmH2O原原FiO20.4原原CMV之之MAP2cmH2OMAP4cmH2O构成叹息压构成叹息压,作叹息呼吸作叹息呼吸3-4次次,每次每次1sFiO20.4FiO20.4PaO2不变：保持原有不变：保持原有MAP;PaO2升高：升高：MAP再再2cmH2O並维持至病情稳定並维持至病情稳定PaO2升高升高,MAP再再2cmH2O再作叹息呼吸再作叹息呼吸PaO2不变：不变：保持原有保持原有MAP,共共16cmH2O PaO2升高升高,MAP再再2cmH2O共共18cmH2O HFOV使用流程图使用流程图77三、三、exPS exPS 肺出血时，肺出血时，T中可分泌内源性中可分泌内源性PSPS的板的板层小体受损，导致层小体受损，导致PSPS合成与分泌减少；合成与分泌减少；渗至肺泡腔的血浆蛋白亦可抑制渗至肺泡腔的血浆蛋白亦可抑制PSPS活活性，均使肺泡表面张力升高而致肺泡性，均使肺泡表面张力升高而致肺泡萎陷，加重缺氧並促进肺出血发生。萎陷，加重缺氧並促进肺出血发生。78国外对肺出血儿采用国外对肺出血儿采用 CMVCMV或或HFOV HFOV 的同时的同时气管内滴入气管内滴入exPSexPS：Survanta 4ml/kg q6hSurvanta 4ml/kg q6h，最大剂量为最大剂量为4 4次，均取得良效。认为次，均取得良效。认为exPSexPS可降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷，改可降低肺泡表面张力，防止肺泡萎陷，改善通气善通气/灌流比例；增加组织氧供，抑制灌流比例；增加组织氧供，抑制局部炎症介质而治疗肺出血。局部炎症介质而治疗肺出血。79四、氨溴索（沐舒坦）四、氨溴索（沐舒坦）氨溴索是一类快速排痰药，除具较好促氨溴索是一类快速排痰药，除具较好促进呼吸道粘稠分泌物的排出、改善呼吸进呼吸道粘稠分泌物的排出、改善呼吸状况外，近年国外一些前瞻性研究表状况外，近年国外一些前瞻性研究表明，该物质尚具促进明，该物质尚具促进TT合成合成PSPS、改善、改善氧合等功能。氧合等功能。80近年有以氨溴索合并近年有以氨溴索合并CMVCMV治疗肺出血的治疗肺出血的报道：氨溴索报道：氨溴索15mg/kg15mg/kg，iv qidiv qid，连用，连用3d3d，治疗组，治疗组1919例，于例，于2h2h后紫绀缓解，后紫绀缓解，24h24h后一般情况明显好转，后一般情况明显好转，72h72h后后 MAPMAP由由8.87mmHg8.87mmHg降至降至6.16mmHg6.16mmHg，存活率，存活率60.060.0（对照组存活率仅（对照组存活率仅41.241.2）。）。81综上所述，由于新生儿肺出血病情凶综上所述，由于新生儿肺出血病情凶险，死亡迅速，治疗困难，新法治疗险，死亡迅速，治疗困难，新法治疗虽可能为有前途的治疗方法，但大多虽可能为有前途的治疗方法，但大多仍在实验阶段，故对新生儿肺出血，仍在实验阶段，故对新生儿肺出血，较为简便易行的具体治疗措施为：较为简便易行的具体治疗措施为：82使用使用CMVCMV，若，若30min30min后无效，调整参数后无效，调整参数或改用（或直接用）或改用（或直接用）HFOVHFOV。在在CMVCMV基础上，使用固尔苏基础上，使用固尔苏100mg/kg100mg/kgq12hq12h或珂立苏或珂立苏70mg/kg70mg/kg气管內滴入气管內滴入，q12hq12h，用，用3 34 4次。或用氨溴索次。或用氨溴索5mg/kg5mg/kg，iv qidiv qid，连用，连用3d3d；或于使用一次；或于使用一次PSPS后，后，隔隔12h12h再用氨溴索。再用氨溴索。83西地那非西地那非 0.5mg0.5mg2mg/kg q6h2mg/kg q6h口服，口服，可用可用6 68 8次。也可用硝普钠次。也可用硝普钠0.50.55 5g g/kg.min/kg.min或硝酸甘油或硝酸甘油2 25 5g/kg.ming/kg.min静静滴，或滴，或NONO吸入。吸入。Vit C 0.5Vit C 0.51.0g/d 1.0g/d 静注，日静注，日1 1次。次。84 2.5 2.5碳酸氢鈉碳酸氢鈉10ml/kg10ml/kg静注，纠正静注，纠正酸中毒至酸中毒至pH7.25pH7.25。每次输新鲜血每次输新鲜血10ml/kg10ml/kg，维持，维持HCTHCT4545。病因治疗。病因治疗。其他对症处理：必要时抗休克、抗其他对症处理：必要时抗休克、抗心衰或抗心衰或抗DICDIC治疗。治疗。85撤机指征1.患儿的病情好转、稳定，肺出血与呼吸功能障碍已消除或得到控制，已建立自主呼吸。2.呼吸功能改善明显，肺活量15ml/kg，潮气量5ml/kg。3.具备维持气道通畅的条件，如分泌物减少，咳嗽有力。4.患儿自主呼吸增强，常有人机对抗。5.PaO260mmHg，PaCO2300mmHg，胸片显示好转。7.循环稳定。86注意事项l1.气道