新生儿单侧肺通气的策略徐颖怡.pptx

新生儿单侧肺通气的策略新生儿单侧肺通气的策略徐颖怡徐颖怡广州市妇女儿童医疗中心广州市妇女儿童医疗中心6 6、总结、总结4 4、1 1、新生儿呼吸系统的特点新生儿呼吸系统的特点题纲题纲2 2、选择单肺通气的的手术种类、方式选择单肺通气的的手术种类、方式3 3、术前评估、术前评估“盲探盲探”的可行性的可行性 5 5、其他注意事项、其他注意事项单肺通气的肺保护策略单肺通气的肺保护策略新生儿呼吸系统的特点新生儿呼吸系统的特点-解剖解剖p新生儿新生儿头大、大、颈短、口腔小、舌相短、口腔小、舌相对较大大p鼻腔鼻腔较狭窄，易堵塞；狭窄，易堵塞；p喉喉头位置位置较高，位于高，位于C3-4;气道最狭窄气道最狭窄处位于位于声声门下的下的环状状软骨骨处；p会会厌长、窄、窄;会会厌软骨骨较大，与声大，与声门成成45角角p新生儿气管短，新生儿气管短，长4.0-4.3CM，直径小；，直径小；p新生儿气管直径新生儿气管直径3.5-4.0CM，气管支气管分叉，气管支气管分叉高，在高，在T2平面；所成角度两平面；所成角度两侧基本相同；基本相同；p胸腔相胸腔相对小，胸壁小，胸壁顺应性高，肋骨呈水平位，性高，肋骨呈水平位，膈肌相膈肌相对高，呼吸肌力量薄弱。高，呼吸肌力量薄弱。新生儿新生儿成人成人肺泡通气量【ml/(kg.min)100-15050潮气量（ml/kg）67无效腔气量（ml/kg）2.22.2无效腔气量/潮气量0.30.3呼吸频率（次/min)4020肺容量功能余气量(FRC)3034余气量(RV)2014功能余气量/肺总容量0.480.40余气量/肺总容量0.330.20新生儿呼吸系统的特点新生儿呼吸系统的特点-呼吸功能比较呼吸功能比较新生儿新生儿成人成人呼吸机制总呼吸顺应性120比呼吸顺应性11总气流阻力121比气流阻力11酸碱状态PaCO2（kPa）3.7-3.85.1-5.3血浆HCO3-(mmol/L)17-2224-28PH7.367.40PaO2(kPa)8-10.710.7-13.3AaDO2（kPa）3.3(14-10.7)1.33(14-12.7)新生儿呼吸系统的特点新生儿呼吸系统的特点-呼吸功能比较呼吸功能比较单侧肺通气的绝对适应证单侧肺通气的绝对适应证全肺灌洗术全肺灌洗术胸腔镜手术胸腔镜手术支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘单侧巨大囊肿单侧巨大囊肿气管支气管破裂气管支气管破裂手术开放较大气道手术开放较大气道感染性分泌物感染性分泌物肺内出血肺内出血p肺隔离肺隔离OLVOLV技术技术 单腔支气管导管法单腔支气管导管法 支气管堵塞器阻塞法支气管堵塞器阻塞法 双腔支气管导管双腔支气管导管(DLT)(DLT)法法 p选择性肺叶隔离选择性肺叶隔离（Selective lobar blockadeSelective lobar blockade）单肺通气的历史与现状单肺通气的历史与现状单肺通气在儿科的国内外现状单肺通气在儿科的国内外现状p单肺通气在儿科的应用中单肺通气在儿科的应用中争议争议尤其多。尤其多。p双腔管最小的型号仅是双腔管最小的型号仅是26F26F或或28F28F，不能够应用不能够应用于新生儿、婴幼儿，儿童。于新生儿、婴幼儿，儿童。p通常方法是通常方法是把单腔管插到对侧主支气管。把单腔管插到对侧主支气管。p在一些报道中在儿科手术（在一些报道中在儿科手术（2-16Y2-16Y）中使用阻塞）中使用阻塞器达到肺分隔目的。气管导管器达到肺分隔目的。气管导管ID5.0-7.0ID5.0-7.0p也有报道使用透视检查辅助放置也有报道使用透视检查辅助放置5F Arndt BB 5F Arndt BB 完完成成2 2岁甚至更小婴幼儿的操作。岁甚至更小婴幼儿的操作。BBBB放置于气管放置于气管导管（导管（ID3.5-4.5ID3.5-4.5）外。）外。单肺通气在儿科的国外应用单肺通气在儿科的国外应用Arndt Wire-guided endobronchial blocker型号：型号：C-AEBS-5.0-50-SPH广州市妇女儿童医疗中心麻醉科我院小儿建立单肺通气支气管堵闭器的型号我院小儿建立单肺通气支气管堵闭器的型号ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText5F7F9F封堵器广州市妇女儿童医疗中心麻醉科我院新生儿选择单肺的方式我院新生儿选择单肺的方式支气管堵闭器支气管堵闭器5F广州市妇女儿童医疗中心麻醉科新生儿选择单肺的方式新生儿选择单肺的方式-改良球囊改良球囊5F新生儿选择单肺的方式新生儿选择单肺的方式把把单腔气管腔气管导管管插入至插入至对侧主支主支气管气管方式一方式一支气管堵闭器堵支气管堵闭器堵闭患侧主支气管闭患侧主支气管“盲堵盲堵”方式二方式二两种两种单肺方式的肺方式的优缺点比缺点比较p优点：操作方便，使用点：操作方便，使用纤支支镜把气管把气管导管送至管送至对侧支气管并固定，不易移位支气管并固定，不易移位p缺点：常伴有管径缺点：常伴有管径过粗、通气不足和粗、通气不足和术野暴露野暴露不良（残气不良（残气难以排除，萎陷的效果不良）的缺以排除，萎陷的效果不良）的缺点点1。Garg R.Airway management techniques for one lung ventilation in children-what else!Indian J Anaesth.2014 Jan;58(1):100-1.单腔管插到对侧支气管单腔管插到对侧支气管 两种单肺方式的优缺点比较两种单肺方式的优缺点比较p支气管堵支气管堵闭器堵塞患器堵塞患侧支气管支气管p优点：点：BB以气囊阻塞手以气囊阻塞手术侧支气管支气管实施施单肺通气，肺通气，可以在提供良好的可以在提供良好的术野的同野的同时又最大程度地保又最大程度地保证了通了通气气1；由于；由于术侧肺堵肺堵闭完整、健完整、健侧肺通气充分，从肺通气充分，从而最大限度地避免了肺内分流、防止低氧和二氧化碳而最大限度地避免了肺内分流、防止低氧和二氧化碳储留的留的发生；可以低生；可以低负压通通过堵堵闭器器远端开孔端开孔对术侧肺肺进行抽吸，从而行抽吸，从而缩短肺萎陷短肺萎陷时间、提高肺萎陷、提高肺萎陷质量。量。Niwal N,Ranganathan P,Divatia J.Bronchial blocker for one-lung ventilation:An unanticipated complication.Indian J Anaesth.2011 Nov;55(6):636-7.p缺点：气囊的移位缺点：气囊的移位;新生儿使用新生儿使用BB不能与不能与纤支支镜同同时进入。入。新生儿需要选择单肺通气的的手术种类新生儿需要选择单肺通气的的手术种类新生儿需要新生儿需要进行进行单侧肺通气单侧肺通气的手术的手术类型类型食道闭锁食道闭锁肺大疱肺大疱肺或支气管肺或支气管囊肿囊肿膈疝膈疝脓胸脓胸纵隔肿瘤纵隔肿瘤新生儿新生儿肺囊腺瘤肺囊腺瘤样畸形样畸形术前评估术前评估血常血常规交叉配血交叉配血尿常尿常规电解解质痰痰标本培本培养养X线胸片胸片ECGCT肺功能肺功能检测动脉血气脉血气分析分析术前评估术前评估重点项目重点项目术前前CT测量气道量气道盲堵盲堵肺功能肺功能监测纤支支镜定位、定位、测量、量、检查瘘口瘘口盲堵盲堵广州市妇女儿童医疗中心麻醉科新生儿选择单肺的方式新生儿选择单肺的方式“盲堵盲堵”新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立 2 2广州市妇女儿童医疗中心麻醉科新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立广州市妇女儿童医疗中心麻醉科新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立广州市妇女儿童医疗中心麻醉科新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立广州市妇女儿童医疗中心麻醉科新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立新生儿食道闭锁单侧肺通气的建立CT测量量-“盲探盲探”的可行性的可行性p术前前应用螺旋用螺旋CT扫描描 能精确能精确测定小儿气管定小儿气管长度、支气管度、支气管长度和内径度和内径以及气管与支气管成角等呼吸道解剖指以及气管与支气管成角等呼吸道解剖指标，指指导放置支气管堵放置支气管堵闭器行器行单侧肺通气。肺通气。p有助于有助于缩短支气管堵短支气管堵闭器定位器定位时间和肺萎陷和肺萎陷时间，防止支气管粘膜，防止支气管粘膜损伤，提高萎陷效果，可，提高萎陷效果，可提高新生儿麻醉的安全性。提高新生儿麻醉的安全性。单侧肺通气导致肺损伤单侧肺通气导致肺损伤缺氧性缺氧性肺损伤肺损伤肺损伤肺损伤与细胞表面受与细胞表面受体互相作用，体互相作用，激活细胞信号激活细胞信号转导通道转导通道释放大量炎性释放大量炎性因子因子机械牵张机械牵张性肺损伤性肺损伤单肺单肺通气通气肺肺萎萎陷陷组组织织缺缺氧氧肺血管肺血管内皮细内皮细胞损伤胞损伤诱发中性诱发中性粒细胞粒细胞（PMN)PMN)的粘附与激活的粘附与激活氧自氧自由基由基TNF-TNF-IL-6IL-6IL-8IL-8IL-3IL-3MCP-1MCP-1MIP-2MIP-2IL-1IL-1机机械械正正压压通通气气手手术术对对肺肺组组织织牵牵拉拉肺肺反反复复萎萎陷陷复复张张细胞激细胞激活，细活，细胞因子胞因子释放释放新生儿单肺通气肺保护策略新生儿单肺通气肺保护策略麻醉用药麻醉用药肺泡复张策略肺泡复张策略单肺通气单肺通气的模式的模式体温体温肺保护肺保护策略策略麻醉方式麻醉方式术前术前入室后入室后诱导诱导术中监测术中监测静注长托宁静注长托宁 0.01mg/kg0.01mg/kg 吸氧、监测吸氧、监测BPBP、HRHR、ECGECG、SPO2 SPO2、体温、体温监测监测810ml/kg/h810ml/kg/h滴注维滴注维力能静滴力能静滴力月西力月西 0.05mg/kg0.05mg/kg、舒芬太尼舒芬太尼0.30.3 g/kgg/kg、爱可松爱可松0.6mg/kg0.6mg/kg七氟醚七氟醚吸入维持麻醉吸入维持麻醉 呼气末二氧化碳分压（呼气末二氧化碳分压（PETCO2PETCO2）气道峰压（气道峰压（PpeakPpeak）气道平台压（气道平台压（PplatPplat）气道阻力（气道阻力（RawRaw）肺顺应性值肺顺应性值肺顺应性环（肺顺应性环（P-VP-V环）环）建立有创动脉（建立有创动脉（ABPABP）、血气分析）、血气分析 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）监测指导输液监测指导输液 麻醉用药麻醉用药麻醉麻醉药物肺保物肺保护作用作用 长托宁托宁p长托宁是一种新型高托宁是一种新型高选择性抗胆碱性抗胆碱药，拮抗，拮抗胆碱能胆碱能M1M3受体的作用；受体的作用；p文献文献报道：道：长托宁除具有抑制腺体分泌、中枢托宁除具有抑制腺体分泌、中枢镇静及静及稳定心率等作用外，定心率等作用外，还能解除小血管平能解除小血管平滑肌滑肌痉挛，使小血管，使小血管扩张，能降低肺，能降低肺动脉脉压力，力，并能降低肺毛并能降低肺毛细血管静水血管静水压，改善肺微循，改善肺微循环及及肺泡弥散功能，提高肺泡弥散功能，提高PaO2，有利于充分氧交，有利于充分氧交换，减少肺部并，减少肺部并发症。症。麻醉药物肺保护作用麻醉药物肺保护作用 七氟醚七氟醚有研究表明，麻醉有研究表明，麻醉药物可物可调节炎症炎症级联反反应，吸入麻醉，吸入麻醉药物可以在一定程度上起到肺保物可以在一定程度上起到肺保护作用作用，但其肺保，但其肺保护机制有所差异。机制有所差异。123 七氟七氟醚等吸入麻醉等吸入麻醉药影响影响细胞因子生成和黏胞因子生成和黏附分子表达的肺保附分子表达的肺保护机制被机制被认为是，吸入麻是，吸入麻醉醉药可嵌入肺泡脂可嵌入肺泡脂质膜中，膜中，导致膜膨致膜膨胀，而，而影响离子通道的影响离子通道的稳定性，扭曲了定性，扭曲了细胞的胞的结构，构，从而可减少黏附分子和从而可减少黏附分子和细胞因子的表达胞因子的表达。4既往既往研究研究1BoissetS，SteghensJP，FavettaP，etalRelativeantioxidantcapacitiesofpropofolanditsmainmetabolitesArchToxicol.2004，78（11）：）：635-6422DeRossiLW，HornNA，BuhreW，etalTheeffectofisofluraneonneutrophilselectinandbeta(2)-integrinactivationinvitroAnesthAnalg，2002，95，（，（3）：）：583-5873KalimerisK，ChristodoulakiK，KarakitsosP，etal.Influenceofpropofolandvolatileanaestheticsontheinflammatoryresponseintheventilatedlung.ActaAnaesthesiolScand，2011，55（6）：）：740-7484De Rossi LWDe Rossi LW，Horn NAHorn NA，Buhre WBuhre W，et alet alThe effect of isoflurane on neutrophil selectin and beta(2)-The effect of isoflurane on neutrophil selectin and beta(2)-integrin activation in vitrointegrin activation in vitroAnesth AnalgAnesth Analg，20022002，9595，（，（3 3）：）：583-587583-587PCV与VCV两种通气模式观察观察110名胸科手术的患者，在进行名胸科手术的患者，在进行OLV期间不同通气模式对动脉氧期间不同通气模式对动脉氧合功能的影响合功能的影响在相同潮气量下，两种通气模式对在相同潮气量下，两种通气模式对OLV期间以及术后早期的动脉氧期间以及术后早期的动脉氧合的影响合的影响无显著差异无显著差异。J Cardiothoracic Vascu Anesth.2009;23(6):770-4对15名患者进行研究，在潮气量不变的情况下，VCV后紧接着行PCV，通气20min后同时测呼吸回路和通气侧肺主支气管内的压力，OLV期间，PCV减少最大气道压力主要是由于降低了呼吸回路的压力，而与通气侧肺主支气管气道压力的减少关系不大。BrJAnaesth.2010;105(3):37738141例患者在行胸腔镜手术OLV期间，PCV与VCV两种通气模式对动脉氧合影响不大，但PCV可以降低最大气道压。JCardiothoracSurg.2010;5:99单肺通气的模式单肺通气的模式传统传统通气策略通气策略保护性保护性通气策略通气策略1单肺通气的模式单肺通气的模式单肺通气的模式单肺通气的模式p1、传统通气策略通气策略p定定义：OLV期期间采用接近双肺通气采用接近双肺通气时的潮气量的潮气量p评价：价：通气通气侧肺完全膨肺完全膨胀，有利于，有利于动脉氧分脉氧分压的改善和二氧化碳的排出的改善和二氧化碳的排出p大潮气量造成肺大潮气量造成肺损伤？p2、保、保护性通气策略性通气策略：p定定义：较小潮气量（小潮气量（tidal volumes,VT）和呼气末正）和呼气末正压通气（通气（PEEP）p评价：价：避免肺的避免肺的过度膨度膨胀和塌陷，降低通气和塌陷，降低通气诱导肺肺损伤和和肺不和和肺不张p降低气道降低气道压力和气道阻力力和气道阻力p减少炎性因子减少炎性因子释放、抑制炎症反放、抑制炎症反应，减，减轻肺部和全身炎症肺部和全身炎症损伤p对动脉氧合功能影响脉氧合功能影响?Br J Anaesth.2010;105(S1):i10816Paediatr Anaesth.2010;20(4):356-64单肺通气的模式单肺通气的模式p保保护性通气策略的呼吸参数性通气策略的呼吸参数潮气量：5-6mL/kg峰压：35cmH2O平台压：25cmH2OPEEP 值值：5-10cmH2O(于P-V曲线低拐点以上2CMH2O)通气频率：根据CO2水平调节I:E=1:2保护性通气策略是否可取？保护性通气策略是否可取？52caseswereinvestigated.Aprotectiveventilatorystrategydecreasestheproinflammatory systemic responseafteresophagectomy,improves lung function,andresultsinearlier extubation.9 ml/kg without PEEPVs.5ml/kg with 5cmH2O PEEPAnesthesiology 2006;105:9119100名行肺叶切除术患者，与传统通气组相比，保护性通气组术后预后较好，肺功能障碍（肺不张或PaO2/FIO2300mmHg）发生率明显低于传统通气组Vt 10 ml/kg,ZEEP,Vs.VT 6 ml/kg,5 cm H2O PEEPChest.2011;139(3):530-507正正 方方单肺通气的模式单肺通气的模式肺泡复张策略肺泡复张策略3肺泡复张策略的定义及效果ActaAnaesthesiolScand.2008;52(6):766-75JCardiothoracVascAnesth.2009;23(4):506-8定义肺泡复张策略（alveolarrecruitmentstrategy,ARS）是指通过增加跨肺压使不张的肺泡单位重新开放的过程效果OLV期间ARS可使通气侧肺更多萎陷肺泡复张，改善通气侧肺的V/Q比值，防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张，改善术中动脉氧合42例患者在胸外科手术例患者在胸外科手术OLV前（双肺通气时）预先给予前（双肺通气时）预先给予ARS（10次手次手控通气，峰压以控通气，峰压以40cm H2O为限，然后继以为限，然后继以15cm H2O的的PEEP行双肺通气，行双肺通气，潮气量潮气量10ml/kg,吸呼比吸呼比1：2，频率，频率8-10次次/分，持续至分，持续至OLV开始）。此方法开始）。此方法能够有效的改善此后整个能够有效的改善此后整个OLV期间的动脉氧合。期间的动脉氧合。Eur J Anaesthesiol.2011;28(4):298-302单肺通气前肺泡复张术单肺通气前肺泡复张术20例患者在胸外科手术OLV前和结束后给予ARS（10次手控通气，平台压以40cmH2O为限，然后继以20cmH2O的PEEP行双肺通气，潮气量10ml/kg,吸呼比1:2，频率8-10次/分在OLV开始前的双肺通气期间实施ARS，可以提高此后OLV的通气效率，减少肺泡无效腔，改善动脉氧合。BrJAnaesth.2012;108(3):517-24体温体温新生儿身体各脏器发育不成熟，麻醉新生儿身体各脏器发育不成熟，麻醉后易形成低体温，低温也是抑制后易形成低体温，低温也是抑制HPVHPV的一个因素。的一个因素。使用热风机、电热毯等保温使用热风机、电热毯等保温措施维持患儿体温正常。措施维持患儿体温正常。术中的注意事项术中的注意事项p气管插管后，气管插管后，单肺通气前及肺通气前及单肺肺结束后束后 必必须进行气管内吸痰行气管内吸痰 避免避免发生小气道堵塞生小气道堵塞导致致术野肺萎陷不全野肺萎陷不全 或者或者术后肺不后肺不张影响影响术后肺功能；后肺功能；p“盲探盲探”前根据前根据术前前CT测量、量、纤支支镜检查做好做好预测以提高放置以提高放置堵堵闭器成功率；器成功率；p注意堵注意堵闭器套囊器套囊压力的力的测定；定；p注意体位注意体位变动时，堵，堵闭器位置的器位置的调整；整；p肺复肺复张应注意分次吹注意分次吹胀，预防复防复胀性肺水性肺水肿和低二氧化碳血症的和低二氧化碳血症的发生；生；p单肺肺结束后使用束后使用纤支支镜检查有无支气管粘膜有无支气管粘膜 损伤；p注意新生儿保温注意新生儿保温精精细调控液体出入量控液体出入量-液体液体过量易量易导致通气肺的肺水致通气肺的肺水肿 套囊压套囊压p气管导管套囊过度充气膨胀会减少气管粘膜的血流量。气管导管套囊过度充气膨胀会减少气管粘膜的血流量。p建议套囊压30cmH2O.p使用最少的气体膨胀套囊达到密封的效果。使用最少的气体膨胀套囊达到密封的效果。套囊压套囊压1.1.检查检查 VBM VBM 专用气囊测专用气囊测压表：压表：使用测压表之前检查使用测压表之前检查a.a.用手按住鲁尔连接口用手按住鲁尔连接口b.b.捏充气球茎捏充气球茎,使压力值达使压力值达到到40cmH2O40cmH2O，保持，保持2-3 2-3 秒，如果压力值下降，秒，如果压力值下降，必须送厂家维修。必须送厂家维修。2.2.接一次性测压管接一次性测压管,连接气囊连接气囊充气口，捏充气球茎。充气口，捏充气球茎。3.3.测定气囊压力。测定气囊压力。释释放放阀阀理想压力范围理想压力范围鲁鲁尔尔连连接接充气球茎充气球茎总结p新生儿采取新生儿采取单侧肺通气肺通气进行麻醉，并采取一系行麻醉，并采取一系列的肺保列的肺保护策略，能明策略，能明显取得良好的肺萎陷效取得良好的肺萎陷效果、减少果、减少术中出血量和手中出血量和手术时间，从而，从而缩短拔短拔管管时间、减、减轻术后气道粘膜后气道粘膜损伤情况，情况，说明了明了单肺通气在新生儿的肺通气在新生儿的应用是安全而有效的。用是安全而有效的。p选择单腔管腔管还是是BB主要被取决于操作者的熟主要被取决于操作者的熟悉程度。悉程度。总结p支气管堵支气管堵闭器利用气囊阻塞手器利用气囊阻塞手术侧支气管的方法来支气管的方法来实施施单肺通气，可以在提供良好的肺通气，可以在提供良好的术野的同野的同时又最大程又最大程度地保度地保证了通气。了通气。p根据根据评估情况估情况调整支气管堵整支气管堵闭器角度、器角度、标记预计插入插入长度，从而度，从而缩短了定位短了定位时间、提高了成功率。、提高了成功率。p支气管堵支气管堵闭器行器行单肺通气在新生儿的肺通气在新生儿的应用是安全而有用是安全而有效的。效的。p但但术中仍要密切注意堵中仍要密切注意堵闭气囊移位的气囊移位的发生。生。