新生儿肺动脉高压管理.pptx

新生儿肺动脉高压治疗新生儿肺动脉高压治疗张华岩张华岩,MD,MD美国费城儿童医院新生儿科美国费城儿童医院新生儿科宾夕法尼亚大学宾夕法尼亚大学PerelmanPerelman医学院医学院纲要纲要n nPPHN 病理生理n nPPHN 治疗手段n n总体治疗总体治疗n n过度通气及碱性治疗过度通气及碱性治疗n n强心药应用强心药应用n n表面活性物质表面活性物质n n血管扩张剂血管扩张剂n n体外循环体外循环PPHN:PPHN:流行病学流行病学流行病学流行病学 n nn1.91.91.91000 1000 1000 活产活产活产(美国大约美国大约美国大约 7400 7400 7400 例年例年例年)n nn58%58%58%男男男/42%/42%/42%女女n nn50%50%50%有异常胎心监测史有异常胎心监测史有异常胎心监测史n nn50%50%50%有羊水胎粪污染史有羊水胎粪污染史有羊水胎粪污染史n nn54%54%54%有低有低有低Apgar Apgar Apgar 评分评分评分n nn死亡率死亡率死亡率5-10%5-10%5-10%n nn存活者存活者存活者15-20%15-20%15-20%有严重神经功能缺损有严重神经功能缺损有严重神经功能缺损Walsh-Sukys,et.Al:J Pediatr 105:14,2000胎儿循环胎儿循环胎儿循环胎儿循环高阻力肺循环低阻力胎盘循环胎盘为主要氧气交换器官胎儿动脉砖形平滑肌细胞，管腔狭窄过渡期细胞变长，变薄成为纺锤形细胞血管内皮细胞变平，血管腔扩大宫外循环过渡宫外循环过渡脐带结扎扎肺循环阻力下降体循环阻力升高呼吸呼吸:肺扩张PaO2升高pH升高通过卵圆孔动脉导管左右分流 NO 鸟甘酸 环化酶 腺甘酸 环化酶 前列环素环氧化酶 cAMPcGMPIn PPHNIn PPHN正常肺血管扩张不发生肺血流阻力高于体循环阻力非氧合血分流入体循环PPHNPPHN分类与病因分类与病因分类与病因分类与病因分类分类nn生后过度障碍生后过度障碍nn血管肌肉过度增生血管肌肉过度增生nn血管发育不良血管发育不良病因病因nn败血症肺炎败血症肺炎nn围生期吸综合症围生期吸综合症 (胎粪，血，羊水胎粪，血，羊水)nn慢性宫内缺氧慢性宫内缺氧nn宫内动脉导管早闭宫内动脉导管早闭nn肺发育不良或畸形肺发育不良或畸形:nn先天性膈疝先天性膈疝nn肺发育不良肺发育不良nn肺泡毛细血管发育不良肺泡毛细血管发育不良PPHN危险因素危险因素n n胎儿因素胎儿因素n n男婴男婴n n出生体重出生体重9090thth centile centilen n晚期早产过期产晚期早产过期产n n母亲因素母亲因素 n n黑人或亚裔黑人或亚裔n n孕前肥胖孕前肥胖n n糖尿病哮喘糖尿病哮喘n n孕期因素孕期因素n n剖腹产剖腹产n n羊水过少羊水过少n n紧张压力紧张压力n n孕晚期用药孕晚期用药n n非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药n n5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂Hernandez-Diaz S,et al.Pediatrics 2007:1195-201Lakshminrusimha et al.J Appl Physiol.2011;111:1441Mediators of Vasodilation一氧化氮途径前列环素途径内皮素途径 ET1+胎粪吸入综合症胎粪吸入综合症(MAS)n n14%of 生产有胎粪羊水污染n n发生率与孕周直接相关发生率与孕周直接相关n n有羊水污染的生产 11%会发生胎粪吸入综合症n n1970s 1970s 前发病率前发病率62%62%n n美国每年25,000 例MAS危险因素危险因素Wiswell et al 2000Wiswell et al 2000抽吸预防抽吸预防MASn n1970s 吸引成为标准治疗n n肩娩出口咽部抽吸肩娩出口咽部抽吸n n出生后气管插管声带下抽吸出生后气管插管声带下抽吸Gregory 1974;Ting 1995;Carson 1976Gregory 1974;Ting 1995;Carson 1976鼻咽部抽吸鼻咽部抽吸Vain et al.Lancet.2004;364:597Halliday&Sweet.Cochrane20011;CD000500.气管吸引气管吸引PPHN PPHN 临床表现临床表现临床表现临床表现n nn低氧血症用低氧血症用OO2 2 无效无效n nn呼吸困难青紫呼吸困难青紫n nn围产期窘迫症状围产期窘迫症状 (窒息窒息,低低 Apgar,Apgar,羊水胎粪污染羊水胎粪污染)n nn响亮，无分裂的响亮，无分裂的S2 S2 或刺耳杂音或刺耳杂音n nn循环不好循环不好/“/“差异性青紫差异性青紫”PPHN PPHN 诊断诊断诊断诊断n nn考虑有考虑有PPHN:PPHN:n nn足月晚期早产儿生后数小时之内出足月晚期早产儿生后数小时之内出现症状现症状n nn严重缺氧性呼吸衰竭严重缺氧性呼吸衰竭n nn临床分流症状临床分流症状n nn高肺动脉压证据高肺动脉压证据n nn心脏超声心脏超声n nnPFO/PDA PFO/PDA 右右左分流左分流n nn肺动脉压超过肺动脉压超过1 12 2 体循环压体循环压PPHN 的治疗的治疗初始治疗初始治疗n n监测动脉导管前后氧饱和度动脉血气n n改善氧合n n避免低体温，低血糖及低血钙n n维持足够血管内容量，避免低血压n n改善肺容量n n减少外界刺激继续治疗继续治疗n n建立动静脉通路n n心脏超声n n排除先心病排除先心病n n衡量心脏功能衡量心脏功能n n头颅B超（如果可能需要ECMO)n n考虑其他治疗n n高频通气高频通气n n表面活性物质表面活性物质n n血管扩张剂血管扩张剂镇静及肌松镇静及肌松n n好处好处n n减少右减少右左分流左分流n n可能帮助改善通气及氧可能帮助改善通气及氧合合n n坏处坏处n n可能导致血压下降可能导致血压下降n n肌松可能加重肺不张肌松可能加重肺不张n n肌松可能增加死亡率肌松可能增加死亡率n n镇静剂可能影响长期神镇静剂可能影响长期神经发育经发育计算氧合指数计算氧合指数Example 1)HFOV Hz=8,Amp=28,MAP=25,100%HFOV Hz=8,Amp=28,MAP=25,100%ABG:ABG:7.29/54/49/-4Example 2)CMV 24/7x40,100%,it 0.35ABG:7.18/63/49/-7OI=MAP*FiO2/PaO2强心药的应用强心药的应用n n目的目的n n改善心输出量改善心输出量n n维持足够体循环血量，减少右向左分流维持足够体循环血量，减少右向左分流n n治疗治疗n n扩容扩容n n多巴胺多巴胺n n多巴芬丁胺多巴芬丁胺n n肾上腺素肾上腺素n nMilrinoneMilrinonePPHN:PPHN:治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择Proven TherapyProven TherapyUnproven TherapyUnproven Therapy过渡通气过渡通气过渡通气过渡通气X X缓和通气缓和通气缓和通气缓和通气X X碱性药碱性药碱性药碱性药X X静脉血管扩张剂静脉血管扩张剂静脉血管扩张剂静脉血管扩张剂X X表面活性物质表面活性物质表面活性物质表面活性物质X X高频通气高频通气高频通气高频通气X X吸入一氧化氮吸入一氧化氮吸入一氧化氮吸入一氧化氮X X体外膜肺体外膜肺体外膜肺体外膜肺X XWalsh MC,et al.Clin Perinatol 28(3):609-627机械通气机械通气n n改善供氧n n达到理想肺容量n n可能需要高平均气道压来改善可能需要高平均气道压来改善FRC FRC 和低氧血症和低氧血症n n防止肺不张发生防止肺不张发生n n避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响避免高或低肺容量对肺血管阻力的不良影响高频通气高频通气n n改善肺容量及通气血流比值n n增强iNO的治疗效果n n高频通气可能比常频通气造成的肺损伤小n n很难说某种高频通气方式最好酸中毒加重缺氧肺血管收缩酸中毒加重缺氧肺血管收缩Response of the pulmonary vasculature to hypoxia and H+ion concentration changes.Rudolph&Yuan J Clin Invest.1966;45:399多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异多中心应用过渡通气及碱性治疗的差异Walsh-Sukys M C et al.Pediatrics 2000;105:14-20Walsh-Sukys M C et al.Pediatrics 2000;105:14-20皮质激素的应用皮质激素的应用n n抗炎作用n n一些随机动物实验效果比较好n n人类实验显示死亡率及机械通气时间没有明显下降*CDSR 2003CDSR 2003表面活性物质的应用表面活性物质的应用n n随机对照实验的Meta 分析n n降低气胸危险降低气胸危险n n降低需要降低需要ECMOECMO的危险的危险n n对总体的死亡率没有影响对总体的死亡率没有影响n n用药方式有争议n n多次用多次用药药*n n持持续输续输入入 n n稀稀释释后灌洗后灌洗*Lotze 1998,Findlay 1996,Lotze 1998,Findlay 1996,Wiswell 2002Wiswell 2002Should we give Surfactant(mainly for MAS)?n nTerm or near term newborns may have surfactant deficiency,inactivation,or bothn nLarge multicenter study-use of surfactant(if used early)reduced need for ECMOn nNOT without risk-should be reserved for severe cases,and potentially done at an ECMO center血管扩张剂血管扩张剂 for PPHN ET1sildenafilmilrinonebostentanProstacyclins+Nitric Oxide-an endogenously produced gas-a treatment for PPHN一氧化氮一氧化氮n n指征：OI 25n n大型随机实验：iNO 对ECMO 的需求n n禁忌症左心流出道的阻塞(先天性主动脉弓断离,严重主动脉瓣狭窄，左心发育不良综合征),严重左心室功能不良n n起始剂量-20 ppm,缓慢减量Delivery of NODont forget-the bag needs NO too!昔多芬昔多芬 for PPHNShah PS,Ohlsson A.Cochrane Database Syst Rev.2011;(8):CD005494体外膜肺氧合法（人工肺）体外膜肺氧合法（人工肺）ECMO-Use of ECMO decreased mortality from 60%to 30%in a UK studyVariableOdds of neonatal death Odds ratio 95%confidence interval P valueGestational age 37 wk 1.7 1.22.5 0.01pH7.20 1.51.12.1 0.02SaO2 65%1.51.12.1 0.01ECMO initiatedDOL 5 1.81.22.6 0.01Duration of ECMO 7 d 3.42.54.7 70-100PaO2 70-100n nPCO2 low 40sPCO2 low 40sn n供氧供氧n n考虑用表面活性物质考虑用表面活性物质n n考虑使用高频通气考虑使用高频通气n nEcho Echo 除外先心除外先心n niNO if OI 25iNO if OI 25n nOI 40 OI 40 考虑使用考虑使用ECMOECMO