早产胎膜早破.pptx

1 1 1 1早产胎膜早破治疗早产胎膜早破治疗PRETERM PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE,PRETERM PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE,PPROMPPROM2 2 2 2胎膜早破胎膜早破 胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破 (premature rupture of memberane (premature rupture of memberane (premature rupture of memberane (premature rupture of memberane，PROM)PROM)PROM)PROM)妊娠妊娠3737周后发生称足月胎膜早破周后发生称足月胎膜早破(PROM of term)(PROM of term)，占分娩总数的，占分娩总数的1010妊娠妊娠3737周前称足月前胎膜早破周前称足月前胎膜早破(preterm PROM(preterm PROM，PPROM)PPROM)，发生率为，发生率为 2.0 2.03.53.5 常引起早产及母婴感染：常引起早产及母婴感染：常引起早产及母婴感染：常引起早产及母婴感染：孕周越小，围生儿预后越差孕周越小，围生儿预后越差孕周越小，围生儿预后越差孕周越小，围生儿预后越差 若若若若理理理理不不不不当当当当,可可可可能能能能并并并并发发发发羊羊羊羊膜膜膜膜腔腔腔腔感感感感染染染染、胎胎胎胎盘盘盘盘早早早早剥剥剥剥、羊羊羊羊水水水水过过过过少少少少、早早早早产产产产、胎胎胎胎儿儿儿儿窘窘窘窘迫迫迫迫和和和和新新新新生生生生儿呼吸窘迫综合征等儿呼吸窘迫综合征等儿呼吸窘迫综合征等儿呼吸窘迫综合征等,从而导致围产期和新生儿期并发症增加。从而导致围产期和新生儿期并发症增加。从而导致围产期和新生儿期并发症增加。从而导致围产期和新生儿期并发症增加。3 3 3 3病因病因（多因素相互作用的结果）（多因素相互作用的结果）（多因素相互作用的结果）（多因素相互作用的结果）生殖道上行性感染生殖道上行性感染生殖道上行性感染生殖道上行性感染微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶 羊膜腔压力增高羊膜腔压力增高羊膜腔压力增高羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等）（双胎妊娠、羊水过多等）胎膜受力不均胎膜受力不均胎膜受力不均胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等）（胎位异常、头盆不称等）部分营养素缺乏部分营养素缺乏部分营养素缺乏部分营养素缺乏（VitCVitC、铜元素、铜元素）宫颈内口松弛宫颈内口松弛宫颈内口松弛宫颈内口松弛手术机械性扩张、产伤或先天性等手术机械性扩张、产伤或先天性等4 4 4 4对母体影响对母体影响 感染：感染：感染：感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速破膜后上行性感染更容易、更迅速随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率产褥感染的常见原因产褥感染的常见原因 胎盘早剥：胎盘早剥：胎盘早剥：胎盘早剥：最大羊水池深度最大羊水池深度1cm1cm，胎盘早剥发生率，胎盘早剥发生率12.312.3而最大池深度而最大池深度2cm2cm，发生率仅，发生率仅3.53.5 5 5 5 5对胎儿影响对胎儿影响 早产儿早产儿早产儿早产儿 新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小肠炎等新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小肠炎等 感染感染感染感染 肺炎、败血症、颅内感染肺炎、败血症、颅内感染 脐带脱垂或受压脐带脱垂或受压脐带脱垂或受压脐带脱垂或受压 胎肺发育不良及胎儿受压综合征胎肺发育不良及胎儿受压综合征胎肺发育不良及胎儿受压综合征胎肺发育不良及胎儿受压综合征6 6 6 6临床表现临床表现 90909090患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆 肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快 流液后常很快出现宫缩及宫口扩张流液后常很快出现宫缩及宫口扩张流液后常很快出现宫缩及宫口扩张流液后常很快出现宫缩及宫口扩张 7 7 7 7胎膜早破的诊断胎膜早破的诊断 阴道窥器检查阴道窥器检查阴道窥器检查阴道窥器检查液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（直接证据）液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（直接证据）阴道液阴道液阴道液阴道液pHpHpHpH值测定值测定值测定值测定（正确率可达（正确率可达9090）：正常阴道液正常阴道液pHpH值为值为4.54.55.55.5，羊水，羊水pHpH值为值为7.07.07.57.5阴道液阴道液pHpH值值6.56.5，提示胎膜早破可能性大，提示胎膜早破可能性大注意假阳性可能注意假阳性可能8 8 8 8胎膜早破的诊断胎膜早破的诊断 阴道液涂片检查阴道液涂片检查阴道液涂片检查阴道液涂片检查（正确率可达（正确率可达9595）：阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶0.50.5硫酸尼罗蓝染色硫酸尼罗蓝染色桔黄色胎儿上皮细胞桔黄色胎儿上皮细胞苏丹苏丹IIIIII染色染色 黄色脂肪小粒黄色脂肪小粒 羊膜镜检查羊膜镜检查羊膜镜检查羊膜镜检查（直视胎儿先露部）（直视胎儿先露部）：看不到前羊膜囊即可诊断看不到前羊膜囊即可诊断9 9 9 9羊膜腔感染（羊膜腔感染（IA I）的诊断的诊断临床诊断依据：(有以下3项或3项以上者即可诊断)：(1)母体体温 38。(2)母体白细胞计数 15 109/L或有核左移(3)母体心动过速(110/min)。(4)胎儿心动过速(160或120/min)。(5)c反应蛋白水平上升(6)羊水有异味，(7)子宫有压痛。参考文献：早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案)中华妇产科学2007IA I亚临床感染的金标准亚临床感染的金标准羊膜腔穿刺培养羊膜腔穿刺培养方法及指标方法及指标特点特点羊水细菌培养羊水细菌培养羊水细菌培养羊水细菌培养金标准，但费时金标准，但费时羊水羊水羊水羊水IL-6IL-6IL-6IL-6测定测定测定测定(7.9ng/ml)(7.9ng/ml)敏感性高敏感性高羊水涂片革兰染色找到细菌羊水涂片革兰染色找到细菌羊水涂片革兰染色找到细菌羊水涂片革兰染色找到细菌特异性高特异性高羊水涂片羊水涂片羊水涂片羊水涂片WBCWBCWBCWBC计数计数计数计数(30(30个个WBC/ml)WBC/ml)特异性高，如未找到特异性高，如未找到细菌，而涂片细菌，而涂片WBCWBC，应警惕支原体、衣，应警惕支原体、衣原体感染原体感染羊水葡萄糖定量检测羊水葡萄糖定量检测羊水葡萄糖定量检测羊水葡萄糖定量检测(l0mmol/L)l0mmol/L)10101010早产胎膜早破的治疗早产胎膜早破的治疗 是胎膜早破的治疗难点是胎膜早破的治疗难点是胎膜早破的治疗难点是胎膜早破的治疗难点 延长孕周同时避免或控制感染延长孕周同时避免或控制感染 处理原则：处理原则：处理原则：处理原则：胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗 胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠 对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗11111111早产胎膜早破的治疗早产胎膜早破的治疗（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）1.一般处理：一般处理：卧床休息有助于卧床休息有助于PPROM孕妇羊膜的破口修复和增加羊水量。孕妇羊膜的破口修复和增加羊水量。应周期性评估是否并发应周期性评估是否并发感染感染,胎盘早剥胎盘早剥,脐带受压脐带受压,有无宫缩和胎儿宫内有无宫缩和胎儿宫内情况情况。定期胎心电子监护和超声监测羊水量。定期胎心电子监护和超声监测羊水量,监测体温监测体温。密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查（缩短胎膜破裂到分娩的潜密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查（缩短胎膜破裂到分娩的潜密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查（缩短胎膜破裂到分娩的潜密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查（缩短胎膜破裂到分娩的潜伏期时间伏期时间伏期时间伏期时间,除非患者处于产程活跃期或者计划立即终止妊娠者。除非患者处于产程活跃期或者计划立即终止妊娠者。除非患者处于产程活跃期或者计划立即终止妊娠者。除非患者处于产程活跃期或者计划立即终止妊娠者。)12121212早产胎膜早破的治疗早产胎膜早破的治疗（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）2.宫缩抑制剂宫缩抑制剂可以延长妊娠时间可以延长妊娠时间4872 h以上以上,为促胎肺为促胎肺成熟治疗赢得时间成熟治疗赢得时间,改善改善PPROM预后预后用宫缩抑制剂的前提条件用宫缩抑制剂的前提条件:(1)对药物无禁忌。对药物无禁忌。(2)无延长妊娠的禁忌。无延长妊娠的禁忌。(3)胎儿健康并可继胎儿健康并可继续妊娠。续妊娠。(4)孕周应在孕周应在2435周周 PPROM发生后发生后,早产常不可避免早产常不可避免,预防性使预防性使用宫缩抑制剂可以延长分娩的潜伏期用宫缩抑制剂可以延长分娩的潜伏期,主张主张立即使用宫缩抑制剂立即使用宫缩抑制剂,而不应等到出现宫缩而不应等到出现宫缩后才使用后才使用 指南：指南：如无宫缩不必应用，如有宫缩而妊娠34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；周但有临床证据证实胎肺未成熟者；(3)妊娠妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。期糖尿病血糖控制不满意者美国国立卫生研究院推荐糖皮质激素美国国立卫生研究院推荐糖皮质激素使用指征使用指征：妊娠妊娠3032周前周前,胎儿存活胎儿存活,排除羊膜腔感染排除羊膜腔感染妊娠妊娠3234周是否应用尚存在争议周是否应用尚存在争议,考虑胎肺不考虑胎肺不成熟时成熟时,可以考虑使用。可以考虑使用。超过超过34孕周的孕周的PPROM不推荐常规使用不推荐常规使用,除非羊膜除非羊膜腔穿刺证实胎肺未成熟。腔穿刺证实胎肺未成熟。糖皮质激素糖皮质激素最佳作用时间最佳作用时间：分娩前：分娩前24 h至至7 d内。若用药内。若用药后不到后不到24 h即分娩即分娩,仍可减少仍可减少NRDS的发生。的发生。主张单疗程治疗主张单疗程治疗多疗程使用并不比单疗程应用更加改善早产多疗程使用并不比单疗程应用更加改善早产儿结局儿结局,反而可能带来许多潜在的风险反而可能带来许多潜在的风险,如如FGR、新生儿败血症、慢性肺阻塞病变、新生儿败血症、慢性肺阻塞病变、胰岛素抵抗等。对母体的主要危害是增加胰岛素抵抗等。对母体的主要危害是增加子宫内膜炎及羊膜腔感染的发生率子宫内膜炎及羊膜腔感染的发生率,抑制母抑制母体肾上腺功能和升高血糖体肾上腺功能和升高血糖若确实需要二次治疗若确实需要二次治疗,二次给药时间应在首次二次给药时间应在首次给药给药2周后周后,且总给药次数不超过且总给药次数不超过2次。次。-禁忌证：临床已有宫内感染证据者肺表面活性物质肺表面活性物质 盐酸氨溴索盐酸氨溴索(ambroxol,商品名沐舒坦商品名沐舒坦)14141414早产胎膜早破的治疗早产胎膜早破的治疗（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）4.4.应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素（可间断给药）（可间断给药）：其作用肯定，可以降低新生儿病率和病死率，以及产褥感染的发生率。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用头孢类抗生素。B B族链球菌感染族链球菌感染青霉素（青霉素（首选首选）支原体或衣原体感染支原体或衣原体感染 红霉素或罗红霉素红霉素或罗红霉素 如不明确如不明确选用选用FDAFDA分类为分类为B B类的广谱抗生素类的广谱抗生素 预防性抗生素的应用时间预防性抗生素的应用时间,一般在破膜后一般在破膜后12h12h开始使用。静脉注射氨苄青霉素或红霉素治开始使用。静脉注射氨苄青霉素或红霉素治疗疗48h48h后后,改为口服阿莫西林和红霉素改为口服阿莫西林和红霉素5d,5d,可以延迟分娩可以延迟分娩,减少绒毛膜羊膜炎、新生儿死亡、减少绒毛膜羊膜炎、新生儿死亡、RDSRDS、新生儿早期败血症、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎的发病率。因此、新生儿早期败血症、脑室内出血及坏死性小肠结肠炎的发病率。因此,PPROM,PPROM抗生素的应用最好静脉滴注和口服相结合抗生素的应用最好静脉滴注和口服相结合,疗程不超过疗程不超过7d7d。15151515早产胎膜早破的治疗早产胎膜早破的治疗（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）5.羊膜腔内灌注术羊膜腔内灌注术(amnioinfusion,A I)通过经腹或阴道行羊膜腔穿刺通过经腹或阴道行羊膜腔穿刺,向羊膜腔内滴注生理盐水或林格液向羊膜腔内滴注生理盐水或林格液,起到补充羊起到补充羊水量的作用，水量的作用，产程中出现明显脐带受压表现产程中出现明显脐带受压表现缓解脐带受压缓解脐带受压 A I在超声监测下进行操作在超声监测下进行操作,穿刺准确性高穿刺准确性高,对胎儿损伤性小对胎儿损伤性小,对于治疗羊水过少有对于治疗羊水过少有较广阔的应用前景。但多次重复操作有导致羊膜腔感染的风险。较广阔的应用前景。但多次重复操作有导致羊膜腔感染的风险。常规皮肤消毒铺巾,3045侧卧位,穿刺探头在腹壁寻找最佳穿刺部位进行穿刺,从B 超显示屏观察到穿刺针进入羊膜腔后,连接2 ml注射器抽吸羊水,以确定是否进入羊膜腔和了解羊水性状,助手换50 ml 注射器缓慢注入已经预热至37 左右的无菌生理盐水,最少200 ml,最多380ml,约30 min 左右完成灌注。经腹羊膜腔内灌注术扩充羊水后母儿围产结局研究。张秀兰 谢文娟 周夫等中华围产医学杂志2004 年3 月第7 卷86-8816161616早产胎膜早破的治疗早产胎膜早破的治疗（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）（期待治疗）6.胎膜修补胎膜修补国外学者在处理医源性胎膜破裂上已国外学者在处理医源性胎膜破裂上已经有一些成功的个案报道。经有一些成功的个案报道。羊膜腔封闭材料：羊膜补片、纤维蛋羊膜腔封闭材料：羊膜补片、纤维蛋白胶、胶原栓、明胶海绵、生物基白胶、胶原栓、明胶海绵、生物基质补片等。质补片等。由于自发性胎膜破裂前存在胎膜基质由于自发性胎膜破裂前存在胎膜基质的降解和亚临床感染的降解和亚临床感染,自发性胎膜自发性胎膜破裂后的胎膜修补成功的报道较少破裂后的胎膜修补成功的报道较少需要进一步研究需要进一步研究:最佳封闭及修复胎膜破口的生物最佳封闭及修复胎膜破口的生物材料材料;胎膜修补能否实现功能和解剖学胎膜修补能否实现功能和解剖学两方面的修复两方面的修复;胎膜修补的最佳时间及介入方法胎膜修补的最佳时间及介入方法;胎膜修补对母儿的利弊观察等。胎膜修补对母儿的利弊观察等。171717177 不同孕周不同孕周PPROM的处理的处理(1)3436周的周的PPROM糖皮质激素糖皮质激素不主张常规应用不主张常规应用抗生素抗生素预防抗预防抗B族链球菌感染族链球菌感染延长孕周延长孕周应避免应避免,适时终止妊娠适时终止妊娠。(2)32 33 周的周的PPROM应该权衡早产和延迟孕周的利弊应该权衡早产和延迟孕周的利弊糖皮质激素和抗生素治疗糖皮质激素和抗生素治疗,48h后可以考虑终止后可以考虑终止严密观察胎儿宫内情况并监测有无羊膜腔感染严密观察胎儿宫内情况并监测有无羊膜腔感染,等到等到34周后终止妊娠。（指南）周后终止妊娠。（指南）(3)2431周的周的PPROM,尽量延长孕周至尽量延长孕周至34周分娩周分娩,常规使用宫缩抑制剂、常规使用宫缩抑制剂、糖皮质激素和抗生素进行治疗。每天行胎心监护。糖皮质激素和抗生素进行治疗。每天行胎心监护。如果存在羊膜腔感染的证据如果存在羊膜腔感染的证据,则考虑终止妊娠。则考虑终止妊娠。妊娠达到妊娠达到3233周时周时,可做羊膜腔穿刺了解胎肺可做羊膜腔穿刺了解胎肺成熟情况成熟情况,若胎肺成熟可结束妊娠。此外若胎肺成熟可结束妊娠。此外,N ICU水平较差地区发生的水平较差地区发生的PPROM,应提倡宫内转院应提倡宫内转院(in uterotransfer),以提高早产儿成活率。以提高早产儿成活率。(4)24周之前周之前,大多数发生在此期间的大多数发生在此期间的PROM患者会患者会在在1周内分娩。在这个阶段周内分娩。在这个阶段,延长孕周至分娩出健延长孕周至分娩出健康的新生儿非常困难。应该告知患者妊娠结局和康的新生儿非常困难。应该告知患者妊娠结局和期待疗法的风险期待疗法的风险,建议引产建议引产。早产胎膜早破的治疗早产胎膜早破的治疗18181818早产胎膜早破的治疗早产胎膜早破的治疗（终止妊娠）（终止妊娠）（终止妊娠）（终止妊娠）8、分娩方式的选择、分娩方式的选择不能一味强调阴道分娩。不能一味强调阴道分娩。34周的胎儿发育不够成熟周的胎儿发育不够成熟,不能耐受宫缩和骨盆挤压不能耐受宫缩和骨盆挤压,可选择剖宫产结束分娩，可选择剖宫产结束分娩，34 周时周时,在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产在无明确的剖宫产指征时应选择阴道试产,产程中进行胎心电子监护产程中进行胎心电子监护,有异常情有异常情况放宽剖宫产指征。况放宽剖宫产指征。阴道分娩时应常规作会阴切开阴道分娩时应常规作会阴切开,以缩短第二产程和胎头受压时间以缩短第二产程和胎头受压时间,减少颅内出血的发生减少颅内出血的发生,但但不主张预防性产钳助产。不主张预防性产钳助产。剖宫产指证：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，胎窘剖宫产指证：胎头高浮，胎位异常，宫颈不成熟，胎肺成熟，明显羊膜腔感染，胎窘有剖宫产指征或母婴感染征象时有剖宫产指征或母婴感染征象时,应选择剖宫产为宜。破膜时间长、疑有羊膜腔感染的应选择剖宫产为宜。破膜时间长、疑有羊膜腔感染的患者患者,最好行腹膜外剖宫产最好行腹膜外剖宫产,以减少感染的机会。以减少感染的机会。早产臀位分娩时早产臀位分娩时,应首选剖宫产术应首选剖宫产术