早产、低体重儿、体弱儿管理.pptx

早产儿早产儿/低出生体重儿低出生体重儿健康管理健康管理吉林市儿童保健中心吉林市儿童保健中心概论概论早产儿：胎龄早产儿：胎龄3737周周低出生体重儿：出生体重低出生体重儿：出生体重25002500体重在体重在20002000克以下或体温不正常、生克以下或体温不正常、生活能力差者，酌情增加访视次数，给活能力差者，酌情增加访视次数，给予额外指导。予额外指导。早产儿出院时的生长状况生长水平低于同胎龄的足月婴儿骨骼、大脑、瘦体质到矫正胎龄4040周时，仍需要相对更高的营养素蛋白质和能量缺乏；骨骼矿化不足；维生素A A的储存不确定；抗氧化剂的耗竭；锌缺乏可能早产儿或低体重儿出院后的随访体重、身高、头围、贫血维生素D D、E E缺乏的症状及体征视力、智力水平、脑瘫早产儿早产儿/低出生体重儿的产后访视指南低出生体重儿的产后访视指南1 1、访视次数：、访视次数：体重2000g 或体温不正常、生活能力差能力差者，每周访视者，每周访视1212次或酌情决定。次或酌情决定。体重2000g，情况较好者，每周访视情况较好者，每周访视1 1次次或酌情决定。或酌情决定。2、访视内容：（1）早产儿或低体重儿出院后随访时要重点关注体重、身高、头围、贫血维生素D D、E E缺乏的症状及体征视力、智力水平、脑瘫（2）除按照正常新生儿访视要求服务外，还应重视提供以下服务指导：l 喂养指导l保温指导l护理指导母乳喂养早产儿出院后喂养指导补充铁：应从24周龄开始，剂量12mg/(Kg.d)元素铁，直至1周岁。使用强化剂补充钙、磷、锌、维生素D D、蛋白质.可以采用添加DHADHA和ARAARA的铁强化剂。早产儿出院后配方奶替代母乳婴儿4-64-6个月时引入辅食监测生长极低出生体重儿的母乳喂养母乳加早产儿配方奶或母乳强化剂婴儿体重达到3.5kg3.5kg后，早产儿配方奶或母乳（+/-+/-强化剂）喂养一直到9 9个月母乳与早产儿配方奶交替使用，补充铁4mg/kg/d4mg/kg/d配方奶喂养早产儿出院后喂养提供高能量密度、铁强化配方奶采用高营养素密度配方奶，如钙、磷、蛋白质、微量元素。采用添加DHADHA和ARAARA的配方奶婴儿4-64-6个月时引入固体食物监测生长早产儿/低体重儿护理指导1、保温指导：p定时测体温，每46小时测一次，做好记录（每日体温正常波动应在36360 0C C37370 0C C之间）。p室温应保持在24240 0C C26260 0C C，避免穿堂风；p更换衣服或尿布时应预热后使用；天气寒冷时应给新生儿穿衣服、戴帽子；还可将新生儿放在母亲怀抱中直接接触母亲肌肤保暖。p以婴儿手足温暖为宜。早产儿/低体重儿护理指导2、洗澡指导：p新生儿出生体重20002000克克时，体重未增加以前不要洗澡；p出生体重20002000克克的婴儿，脐带脱落后可每日洗澡；p室温在28280 0C C左右，水温按体温调在38380 0C-40C-400 0C C为宜；所有的浴巾、衣物应预热后使用，出浴后应先将新生儿头部擦干。早产儿/低体重儿护理指导3、其他指导：p注意更换新生儿体位，定时翻身。p吃奶后应将新生儿头部侧向右边，以免吐奶后吸入呼吸道中。早产儿/低体重儿护理指导4、教会家长危险症状识别，当新生儿出现以下任何一项症状时应及时就医：p不吃奶；p体温在37.537.50 0C C以上或感觉皮肤发烫；体温在35.535.50 0C C以下或感觉皮肤发凉；p呼吸次数6060次次/分分或以上；严重胸凹陷；p惊厥、嗜睡或昏迷；p手、足皮肤黄染；p囟门突起；p耳部脓性分泌物；p皮肤脓疱达到5个或很严重p脐部发红波及周围皮肤或有脓性分泌物。5、新生儿满2周及28天时各测一次体重，对满月体重增长不足600克，紧急转诊。健康问题儿童管理健康问题儿童管理健康问题儿童1 1、对健康管理中发现的：营养不良、贫血、对健康管理中发现的：营养不良、贫血、单纯性肥胖的儿童，分析原因，给出指导单纯性肥胖的儿童，分析原因，给出指导或转诊。或转诊。2 2、对口腔发育异常（唇腭裂、高腭弓、诞生、对口腔发育异常（唇腭裂、高腭弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听了异常儿童应牙）、龋齿、视力低常或听了异常儿童应及时转诊。及时转诊。管理的方法1 1、“记录记录”初诊和复诊的诊疗情况初诊和复诊的诊疗情况p在儿童保健手册在儿童保健手册2222页页“体弱儿管理记录体弱儿管理记录”上上2 2、运用、运用 “0 06 6岁儿童疾病（缺点）登记簿岁儿童疾病（缺点）登记簿”，将问题儿童逐一登记上，便于统计上报。将问题儿童逐一登记上，便于统计上报。管理的方法管理的方法3 3、建立标识，便于复诊寻找、建立标识，便于复诊寻找p每一位新发问题儿童在每一位新发问题儿童在“儿童保健手册儿童保健手册”的首的首页左上角画页左上角画“”建立标识。建立标识。p经治疗转归者及时结案，并将经治疗转归者及时结案，并将“”涂实，如涂实，如“”4 4、结案：问题儿童治愈后，及时在各种、结案：问题儿童治愈后，及时在各种“记录记录”中以中以“以治愈，转健康儿管理以治愈，转健康儿管理”文字形式结文字形式结案案蛋白质蛋白质热量营养不良热量营养不良蛋白质蛋白质热量营养不良热量营养不良n由于蛋白质由于蛋白质热量摄入不足而造成的营养缺乏症，热量摄入不足而造成的营养缺乏症，称为蛋白质称为蛋白质热量营养不良（热量营养不良（PEMPEM），简称营养），简称营养不良，多见于不良，多见于3 3岁以下婴幼儿。岁以下婴幼儿。n蛋白质蛋白质热量营养不良临床分二型热量营养不良临床分二型p热量缺乏为主型：多见。热量摄入轻、中度不足热量缺乏为主型：多见。热量摄入轻、中度不足所造成低体重所造成低体重消瘦消瘦生长迟缓等轻、中度症状。生长迟缓等轻、中度症状。p蛋白质缺乏为主型：蛋白质缺乏综合征或恶性营蛋白质缺乏为主型：蛋白质缺乏综合征或恶性营养不良。目前已非常少见。养不良。目前已非常少见。儿童早期营养的重要性儿童早期营养的重要性营养不良的近期后果：营养不良的近期后果：发病率和死亡率的增高发病率和死亡率的增高体格发育和体格发育和脑脑发育、智力发育发育、智力发育 营养不良的远期后果：营养不良的远期后果：学习学习能力、活动能力的缺损能力、活动能力的缺损 成年后工作能力和劳动生产率低成年后工作能力和劳动生产率低 成年慢性病危险增高成年慢性病危险增高 儿童早期营养不良的长期后果是：儿童早期营养不良的长期后果是：不可逆、不可弥补！不可逆、不可弥补！病因病因1 1、长期喂养不当造成热量摄入不足、长期喂养不当造成热量摄入不足p婴儿出生即无母乳或母乳不足，又未能合理地采婴儿出生即无母乳或母乳不足，又未能合理地采用人工喂养，奶粉配置过稀；用人工喂养，奶粉配置过稀；p6 6个月后，未及时添加合理辅食；长期以淀粉类个月后，未及时添加合理辅食；长期以淀粉类食品（如米粥、面糊等）喂养等。食品（如米粥、面糊等）喂养等。p幼儿期有不良饮食习惯，如偏食、挑食、吃零食幼儿期有不良饮食习惯，如偏食、挑食、吃零食过多、不吃早餐等过多、不吃早餐等病因病因2 2、反复感染或患其他疾病、反复感染或患其他疾病p反复呼吸道感染和腹泻。病后食欲差，体内消耗反复呼吸道感染和腹泻。病后食欲差，体内消耗增多。增多。p肠道寄生虫病、急慢性传染病、唇裂、腭裂、幽肠道寄生虫病、急慢性传染病、唇裂、腭裂、幽门狭窄。造成食物摄入、吸收困难或消耗增加。门狭窄。造成食物摄入、吸收困难或消耗增加。病因病因3 3、相关的社会环境因素、相关的社会环境因素p家庭的社会经济状况家庭的社会经济状况p父母的文化程度父母的文化程度p饮食习惯饮食习惯p子女数量子女数量p居住环境居住环境p安全饮水等有密切关系。安全饮水等有密切关系。营养不良的诊断营养不良的诊断1 1、体格测量评价。、体格测量评价。2 2、详细询问饮食史：了解热量和蛋白质摄、详细询问饮食史：了解热量和蛋白质摄入量，包括儿童的进食习惯、行为等。入量，包括儿童的进食习惯、行为等。3 3、有条件应正确营养计算。、有条件应正确营养计算。4 4、临床表现、临床表现营养不良营养不良临床表现临床表现n体重不增体重不增早期表现，体重继续下降早期表现，体重继续下降消瘦。消瘦。n营养不良初期，身高无明显影响，若体重继营养不良初期，身高无明显影响，若体重继续下降续下降生长减慢，身高低于正常。生长减慢，身高低于正常。n重度营养不良重度营养不良伴有重要脏器功能损害。伴有重要脏器功能损害。营养不良营养不良体格测量评价体格测量评价分型分型 营养不良分度营养不良分度意义体重低下体重低下 体重体重/年龄年龄 中度：中度：-3SD体重体重-2SD重度：体重重度：体重-3SD反映患儿慢性或反映患儿慢性或急性营养不良急性营养不良 生长迟缓生长迟缓 身高身高/年龄年龄 中度：中度：-3SD身高身高-2SD重度：身高重度：身高-3SD 反映患儿过去或反映患儿过去或长期慢性营养不长期慢性营养不良良 消瘦消瘦 体重体重/身高身高 中度：中度：-3SD体重体重-2SD重度：体重重度：体重-3SD 反映近期、急反映近期、急性营养不良性营养不良营养不良常见并发症营养不良常见并发症p营养性贫血营养性贫血p多种维生素缺乏多种维生素缺乏p约有约有3/43/4的患儿伴有锌缺乏的患儿伴有锌缺乏p免疫功能低下，反复感染免疫功能低下，反复感染营养不良营养不良实验室检查实验室检查p早期没有特异性或敏感性指标。早期没有特异性或敏感性指标。p轻、中度营养不良时血中微量营养素的轻、中度营养不良时血中微量营养素的水平下降。水平下降。p中、重度营养不良检查血浆白蛋白、血中、重度营养不良检查血浆白蛋白、血清前白蛋白值对早期诊断有利。清前白蛋白值对早期诊断有利。营养不良儿的处理（一）营养不良儿的处理（一）n体重评价：体重评价：-2SD-2SD体重体重-1SD-1SD，轻度低体重，轻度低体重或近期有急性营养不良，应做到以下几个方面：或近期有急性营养不良，应做到以下几个方面：p详细了解病儿近期饮食和健康状况，分析体重详细了解病儿近期饮食和健康状况，分析体重不增和下降的原因，给予有针对性指导不增和下降的原因，给予有针对性指导p运用运用“生长发育监测图生长发育监测图”进行监测进行监测p告知在初诊告知在初诊3030天后来复诊。天后来复诊。营养不良儿的处理（二）营养不良儿的处理（二）n体重评价：体重评价：-3SD-3SD 体重体重 -2SD-2SD 中度或体中度或体 重重 -3SD-3SD 重度者。重度者。p给予转诊处理给予转诊处理p并一周内电话追访是否到医院就诊及结果。并一周内电话追访是否到医院就诊及结果。营养不良儿的处理（三）营养不良儿的处理（三）n由于感染所致体重增长减慢儿童由于感染所致体重增长减慢儿童p如腹泻、上呼吸道感染、肺炎等，要给如腹泻、上呼吸道感染、肺炎等，要给予有针对性喂养指导。予有针对性喂养指导。p同时检查婴儿的预防接种和维生素同时检查婴儿的预防接种和维生素A A、D D补充情况。补充情况。体重低下儿童喂养指导体重低下儿童喂养指导n了解病儿近期饮食和健康情况，寻找体重了解病儿近期饮食和健康情况，寻找体重不增或下降的原因。解决入量不足或有关不增或下降的原因。解决入量不足或有关营养素不足等问题。营养素不足等问题。p母乳喂养儿，指导母亲增加母乳次数；人母乳喂养儿，指导母亲增加母乳次数；人工喂养儿，指导选择配方奶和正确配置奶工喂养儿，指导选择配方奶和正确配置奶粉与水的比例。粉与水的比例。p按科学的方法添加辅食按科学的方法添加辅食p根据情况适量补充维生素和微量元素根据情况适量补充维生素和微量元素n教会家长运用教会家长运用“生长发育监测图生长发育监测图”每每月测量一次体重，亲自监测孩子体重月测量一次体重，亲自监测孩子体重增长趋势。增长趋势。n配合中医中药治疗配合中医中药治疗n告知一个后带孩子复诊。告知一个后带孩子复诊。喂养问题举例喂养问题举例儿童实际喂养儿童实际喂养喂养推荐喂养推荐6 6个月内小儿即给母乳也给糖水个月内小儿即给母乳也给糖水6 6个月小儿应仅给母乳，不给其它食物和个月小儿应仅给母乳，不给其它食物和液体。液体。8 8个月小儿仍为纯母乳喂养个月小儿仍为纯母乳喂养8 8个月母乳喂养小儿每日还应给个月母乳喂养小儿每日还应给3 3次营养丰次营养丰富的辅食富的辅食1111个月小儿每日除母乳，还给以个月小儿每日除母乳，还给以3 3次菜汤和次菜汤和稀粥稀粥1111个月小儿应给富含能量的食物，如稠粥个月小儿应给富含能量的食物，如稠粥加油加油1818个月小儿在患病期间仅给开水，菜汤和果个月小儿在患病期间仅给开水，菜汤和果汁汁1818个月小儿在患病期间应鼓励吃按该年龄个月小儿在患病期间应鼓励吃按该年龄推荐的食物推荐的食物2 2岁小儿每日只给岁小儿每日只给3 3餐餐2 2岁小儿每日岁小儿每日3 3餐并在餐间加餐并在餐间加2 2次食物次食物营养不良儿复诊时指导n体格测量，确定体重恢复情况。体格测量，确定体重恢复情况。1、不再是低体重不再是低体重表扬母亲。鼓励她按照表扬母亲。鼓励她按照适合孩子年龄的推荐方案继续喂养孩子。适合孩子年龄的推荐方案继续喂养孩子。2 2、若体重继续减轻或喂养无改变，转诊治、若体重继续减轻或喂养无改变，转诊治疗。疗。维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病概论n维生素维生素D D有广泛的生理作用，维持人体组织细胞正有广泛的生理作用，维持人体组织细胞正常生长发育。常生长发育。n维生素维生素D D不直接作用于靶器官，而是通过与维生素不直接作用于靶器官，而是通过与维生素D D受体结合发挥作用，故也属类固醇激素。维生素受体结合发挥作用，故也属类固醇激素。维生素受体在全身许多组织细胞表达。受体在全身许多组织细胞表达。n维生素维生素D D缺乏性佝偻病是维生素缺乏性佝偻病是维生素D D缺乏引起体内钙缺乏引起体内钙磷代谢失常，钙盐不能正常沉着在骨骼的生长部分，磷代谢失常，钙盐不能正常沉着在骨骼的生长部分，导致生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为导致生长期的骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾特征的与生活方式密切相关的全身性慢性营养性疾病。病。n除了对骨骼的影响外，还同时影响神经、肌肉、造除了对骨骼的影响外，还同时影响神经、肌肉、造血、免疫等组织器官的功能，对儿童危害较大。血、免疫等组织器官的功能，对儿童危害较大。维生素维生素Dn维生素维生素D D：脂溶性，抗高温及耐碱，较稳脂溶性，抗高温及耐碱，较稳定，为一组固醇衍生物定，为一组固醇衍生物。n维生素维生素D D来源来源p来源于植物中麦角醇经紫外线照射后形成来源于植物中麦角醇经紫外线照射后形成的麦角骨化醇，称维生素的麦角骨化醇，称维生素D D2 2。p来源于皮肤基底层内储存的来源于皮肤基底层内储存的7-7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇经紫外线照射后可转化为胆骨化醇，称维经紫外线照射后可转化为胆骨化醇，称维生素生素D D3 3。维生素D的来源n食物提供：占食物提供：占10%10%p天然食品的维生素天然食品的维生素D D含量低含量低 野生三文鱼野生三文鱼 5001000IU/100g5001000IU/100gp强化食品提供部分维生素强化食品提供部分维生素D D 配方奶配方奶 400IU/100g400IU/100gn阳光照射：人体维生素阳光照射：人体维生素D D重要来源，占重要来源，占90%90%p成年白人夏季全身暴露成年白人夏季全身暴露10121012分钟，产生分钟，产生10,000IUVD10,000IUVD3 3p肤色加深，照射时间增加肤色加深，照射时间增加5-105-10倍（小婴儿不主倍（小婴儿不主张日晒）张日晒）食物中维生素D 皮肤紫外线照射维生素维生素D肝25-羟化酶25-（OH）D3低血磷高血磷（+）（-）肾肾1-羟化酶羟化酶1，25-（OH）2D3降钙素甲状旁腺素（-）高血钙低血钙（+）（+）（-）（+）（-）-维生素维生素D3的代谢与调节的代谢与调节维生素维生素D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病l阳光照射不足阳光照射不足l膳食缺乏维生素膳食缺乏维生素D3和和D21,25-1,25-（OHOH）2 2D D3 3的生理作用的生理作用n经血液循环作用于靶器官的受体经血液循环作用于靶器官的受体p小肠：促进钙、磷吸收。小肠：促进钙、磷吸收。p肾：促进肾小管对钙磷重吸收，特别是磷肾：促进肾小管对钙磷重吸收，特别是磷的吸收，提高血磷浓度。的吸收，提高血磷浓度。p骨：促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，骨：促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，促进骨盐沉着。促进骨盐沉着。p甲状旁腺：减少甲状旁腺：减少PTHPTH合成和分泌。合成和分泌。维生素维生素D D与钙磷代谢与钙磷代谢n钙：钙：钙是构成骨骼与牙齿的主要成分，占全身钙是构成骨骼与牙齿的主要成分，占全身钙的钙的99%99%。余。余1%1%分布在软组织、细胞外液和血分布在软组织、细胞外液和血液中。磷液中。磷:也是构成骨骼重要成分。也是构成骨骼重要成分。n维生素维生素D D缺乏，缺乏，p肠道钙吸收减少，骨骼重塑增加，影响骨密度肠道钙吸收减少，骨骼重塑增加，影响骨密度BMDBMD维生素维生素D D 缺乏状态下：钙吸收率：缺乏状态下：钙吸收率：10%15%10%15%维生素维生素D D 充足状态下：钙吸收率：充足状态下：钙吸收率：30%40%30%40%维生素维生素D D的其他作用的其他作用n维生素维生素D D在维持免疫中发挥重要作用在维持免疫中发挥重要作用p预防感染预防感染p预防自身免疫性疾病（多发性硬化、风湿性关节预防自身免疫性疾病（多发性硬化、风湿性关节炎）炎）p预防肿瘤（乳腺、卵巢、结肠、直肠、前列腺肿预防肿瘤（乳腺、卵巢、结肠、直肠、前列腺肿瘤）瘤）p预防预防型糖尿病型糖尿病p儿童早期补充维生素儿童早期补充维生素D D可减少可减少型糖尿病的发生。型糖尿病的发生。nVit D Vit D 与精神和认知发育与精神和认知发育p孕期合适的维生素孕期合适的维生素D D水平可降低发生精神分裂水平可降低发生精神分裂 症的危险，而阳光暴露少与季节性情绪障碍的症的危险，而阳光暴露少与季节性情绪障碍的 发生密切相关发生密切相关p母孕期和婴儿期充足的维生素母孕期和婴儿期充足的维生素D D水平可降低发水平可降低发 生双相情感障碍的危险生双相情感障碍的危险p维生素维生素D D也参与神经系统的发育和功能成熟，也参与神经系统的发育和功能成熟，因此母亲维生素因此母亲维生素D D的水平低也可影响胎儿脑的的水平低也可影响胎儿脑的 发育和成熟发育和成熟最新研究最新研究维生素维生素D D缺乏可发生缺乏可发生维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病骨矿物含量和骨密度降低骨矿物含量和骨密度降低骨折风险增加骨折风险增加儿童儿童型糖尿病风险增加型糖尿病风险增加儿童血糖、血脂代谢异常儿童血糖、血脂代谢异常哮喘等过敏性疾病风险增加哮喘等过敏性疾病风险增加增加和加重儿童呼吸道感染增加和加重儿童呼吸道感染钙缺乏的临床表现钙缺乏的临床表现n婴儿手足搐搦婴儿手足搐搦n佝偻病佝偻病n骨软化骨软化n骨质疏松骨质疏松n高血压高血压n肿瘤肿瘤n早期早期p缺乏特异症状缺乏特异症状n获得证据时获得证据时p已处于严重阶段已处于严重阶段 pX-X-线表现为典型佝偻线表现为典型佝偻病时，骨钙丢失病时，骨钙丢失30%30%人群维生素人群维生素D D营养状况营养状况n维生素维生素D D缺乏普遍缺乏普遍p全世界约全世界约303050%50%儿童和成人，血清儿童和成人，血清25-25-OHD20ng/mLOHD20ng/mLn影响我国人群维生素影响我国人群维生素D D营养状况的因素营养状况的因素p地区地区北方，北方，季节季节冬季冬季 年龄年龄孕妇、新生儿、老年人。孕妇、新生儿、老年人。n维生素D推荐摄入量：p07岁儿童400IU/日p成人：200IU/日评价维生素评价维生素D营养标准营养标准n25-25-（OHOH）D D3 3在体内水平为维生素在体内水平为维生素D D的营养监测的营养监测指标。指标。n维生素维生素D D营养状况与营养状况与25-25-（OHOH）D D3 3水平水平 维生素维生素D营养状况营养状况 25-（OH）D3水平水平l维生素维生素D D严重缺乏严重缺乏 25nmol/L(10ng/ml)25nmol/L(10ng/ml)l维生素维生素D D缺乏缺乏 50nmol/L(20ng/ml)50nmol/L(20ng/ml)l维生素维生素D D不足不足 505072nmol/L(2172nmol/L(2129ng/ml)29ng/ml)l维生素维生素D D充足充足 75nmol/L(30ng/ml)75nmol/L(30ng/ml)l维生素维生素D D理想水平理想水平 7575100nmol/L(30100nmol/L(3040ng/ml)40ng/ml)l维生素维生素D D中毒中毒 374nmol/L(150ng/ml)374nmol/L(150ng/ml)n是由于缺乏维生素是由于缺乏维生素D D引起体内钙、鳞代谢异常，引起体内钙、鳞代谢异常，导致生长期骨组织矿化不全，产生以骨骼病变导致生长期骨组织矿化不全，产生以骨骼病变为特征的与生活方式密切相关的全身慢性营养为特征的与生活方式密切相关的全身慢性营养性疾病。性疾病。n见于见于3 3岁以内婴幼儿，不仅影响儿童正常生长发岁以内婴幼儿，不仅影响儿童正常生长发育，也与育，也与VitDVitD缺乏相关的疾病有关。缺乏相关的疾病有关。维生素维生素D D缺乏性佝偻病缺乏性佝偻病、生物学因素、生物学因素 婴幼儿体内维生素婴幼儿体内维生素D D的来源的来源n三个途径婴幼儿体内维生素D的来源胎盘转运胎盘转运维持时间短维持时间短摄入食物摄入食物中含的中含的维维生素生素D含量不足含量不足日光照射皮肤日光照射皮肤7-脱氢胆固醇转化脱氢胆固醇转化维生素维生素D3主要来源主要来源病因病因病因病因一、生物因素1、维生素D摄入不足p母孕期母孕期VitDVitD缺乏的婴儿、早产或双胎婴儿出缺乏的婴儿、早产或双胎婴儿出生后早期体内生后早期体内VitDVitD不足。不足。p天然食物天然食物VitDVitD含量少，如乳类（包括人乳含量少，如乳类（包括人乳及牛、羊乳等）、禽蛋黄、肉类等含量较及牛、羊乳等）、禽蛋黄、肉类等含量较少，谷类、蔬菜、水果几乎不含少，谷类、蔬菜、水果几乎不含VitDVitD。2、紫外线照射不足p日照时间不足，日光紫外线不能通过普通玻璃，日光紫外线不能通过普通玻璃，p户外活动缺乏，VitDVitD生成不足；生成不足；p日光中紫外线被遮挡或吸收p冬季日光照射减少，影响皮肤合成冬季日光照射减少，影响皮肤合成VitDVitD。3、其他因素p生长过速p食物中钙、磷含量不足或比例不适宜p钙、磷吸收减少，食入过多谷类食物。p疾病的影响，反复呼吸道感染，胃肠疾病、肝、肾、胰疾患。p药物的影响：有小病就打针吃药。二、社会因素1、缺乏营养知识2、错误的审美观3、社会环境因素（二）临床表现（二）临床表现1、维生素、维生素D缺乏缺乏早期早期n有维生素有维生素D D缺乏史，无佝偻病临床症状。缺乏史，无佝偻病临床症状。n血清血清25-25-（OHOH）D D3 325nmol/Lnmol/L，或或 1，25-（OHOH）2 2D D3 3处于底限以下。处于底限以下。2、活动早期（初期）、活动早期（初期）（1 1）多见于）多见于6 6个月内婴儿（特别是个月内婴儿（特别是3 3个月以内）个月以内）。（2 2）季节多在入冬之后。）季节多在入冬之后。（3）症状：多汗（与季节无关）、易激惹，夜症状：多汗（与季节无关）、易激惹，夜惊、夜啼、烦躁等。特别是惊、夜啼、烦躁等。特别是3 3个月以内的小婴个月以内的小婴儿易激惹，随时出现如解大便那样用力儿易激惹，随时出现如解大便那样用力“屏气屏气”。这些并非佝偻病的特异症状，要结合病史，。这些并非佝偻病的特异症状要结合病史，做出诊断。做出诊断。（4 4）此期常无骨骼病变。）此期常无骨骼病变。早期早期(3)(3)血生化检测：血清总血生化检测：血清总CaCa正常，血正常，血P P稍低或正稍低或正常，但钙磷乘积已稍低，血碱性磷酸酶大常，但钙磷乘积已稍低，血碱性磷酸酶大多稍高；血多稍高；血25-25-（OH)DOH)D3 3降低，降低，1 1，25-25-（OH)OH)2 2D D3 3正常或稍高。正常或稍高。(4)(4)骨骨X X线片线片:长骨干骺端多正常。长骨干骺端多正常。活动期：主要为骨骼改变活动期：主要为骨骼改变(1)(1)骨骼体征：骨骼体征：6 6个月婴儿，可见颅骨软化（乒乓个月婴儿，可见颅骨软化乒乓感）；感）；6 6个月婴儿，可见方颅、手（足）镯、个月婴儿，可见方颅、手（足）镯、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸、肋串珠、肋软骨沟、鸡胸、O O型腿、型腿、X X型腿等体征。型腿等体征。(2)(2)血生化检测：血钙正常低值或降低，血血生化检测：血钙正常低值或降低，血P P明显下明显下降，血降，血AKPAKP增高。血增高。血25-25-（OH)DOH)D、1,25-1,25-（OH)2DOH)2D显著降低。显著降低。(3)(3)骨骨X X线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端线片：长骨干骺端临时钙化带消失，干骺端增宽，成毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽增宽，成毛刷状或杯口状，骨骺软骨盘加宽2mm2mm。恢复期恢复期（1 1）早期或活动期患儿经日光照射或治疗后症状）早期或活动期患儿经日光照射或治疗后症状消失，体征逐渐减轻或恢复。消失，体征逐渐减轻或恢复。（2 2）血生化检测：血钙、血磷、）血生化检测：血钙、血磷、AKPAKP、25-25-（OH)DOH)D、1,25-1,25-（OH)2DOH)2D逐渐恢复正常。逐渐恢复正常。（3 3）骨）骨X X线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽线片：长骨干骺端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骺软骨盘、密度增加，骨骺软骨盘2mm2mm。后遗症期：后遗症期：多见于多见于3 3岁以后儿童，岁以后儿童，因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度因婴幼儿期严重佝偻病残留不同程度的骨骼畸形。的骨骼畸形。无任何临床症状，无任何临床症状，骨骨X X线及血生化检查正常。线及血生化检查正常。诊断诊断（一）有维生素（一）有维生素D D缺乏高危因素缺乏高危因素（二）有临床表现（二）有临床表现（三）血生化检查指标可靠（三）血生化检查指标可靠提示提示n诊断：诊断：p有有VitDVitD缺乏高危因素、临床症状与体征。缺乏高危因素、临床症状与体征。p确诊需血生化、骨确诊需血生化、骨X X线摄片。线摄片。p血清血清25-25-（OH)DOH)D是是VitDVitD营养状况的最佳指标。营养状况的最佳指标。nVitDVitD缺乏性佝偻病需与其他非缺乏性佝偻病需与其他非VitDVitD缺乏性佝偻缺乏性佝偻病相鉴别。病相鉴别。n儿童患慢性腹泻或肝胆、胰腺疾病或服用抗癫儿童患慢性腹泻或肝胆、胰腺疾病或服用抗癫痫药物可影响痫药物可影响VitDVitD在体内的吸收、代谢、羟化，在体内的吸收、代谢、羟化，导致继发性导致继发性VitDVitD缺乏，亦需鉴别。缺乏，亦需鉴别。（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断 1 1、与佝偻病的体征鉴别、与佝偻病的体征鉴别乒乓颅：佝偻病、脑积水与成骨发育不良相乒乓颅：佝偻病、脑积水与成骨发育不良相鉴别。鉴别。肋骨串珠：佝偻病、维生素肋骨串珠：佝偻病、维生素C C缺乏症及软骨发缺乏症及软骨发育不良相鉴别。育不良相鉴别。O O形腿：佝偻病与家族性特征相鉴别。形腿：佝偻病与家族性特征相鉴别。2、临床表现类似佝偻病的骨代谢障碍性疾病的鉴别维生素D依赖性佝偻病：常染色体隐形遗传病，肾脏1-羟化酶缺乏，1，25-（OH）2D3受体缺陷。低血磷抗维生素D佝偻病：多为性连锁遗传，也有常染色体显性或隐形遗传，为肾小管再吸收磷及肠道吸收磷的原发缺陷。远端肾小管性酸中毒：常染色体显性遗传。远端肾小管性酸中毒：常染色体显性遗传。肾性佝偻病肾性佝偻病肝性佝偻病肝性佝偻病三、治疗三、治疗（一）（一）VitDVitD制剂治疗制剂治疗口服：为口服：为200020004000IU/d,1 4000IU/d,1 个月后改个月后改400IU/d400IU/d。肌注：口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大肌注：口服困难或腹泻等影响吸收时，可采用大剂量突击疗法，剂量突击疗法，VitD15VitD15万万3030万万U/U/次，次，1 13 3个个月后，再以月后，再以VitD400U/d(10g/d)VitD400U/d(10g/d)维持。维持。用药用药1 1个月后应随访，如症状、体征、实验室检个月后应随访，如症状、体征、实验室检查均无改善时应考虑其他疾病、注意鉴别诊断，查均无改善时应考虑其他疾病、注意鉴别诊断，同时应避免同时应避免VitDVitD过量。过量。（二）其他治疗（二）其他治疗1 1、钙剂补充：乳类是婴儿钙营养的优质来源，、钙剂补充：乳类是婴儿钙营养的优质来源，一般佝偻病治疗可不补钙一般佝偻病治疗可不补钙2 2、同时注意其他多种维生素的摄入。、同时注意其他多种维生素的摄入。预防预防是儿童保健工作重要内容是儿童保健工作重要内容n佝偻病的发生与不良的生活方式密切相关。佝偻病的发生与不良的生活方式密切相关。n佝偻病完全可以通过综合措施预防和控制。佝偻病完全可以通过综合措施预防和控制。n佝偻病的预防应从围生期开始，以佝偻病的预防应从围生期开始，以1 1岁以内婴岁以内婴儿为重点对象、并应系统管理到儿为重点对象、并应系统管理到3 3岁。即做到岁。即做到“抓早、抓小、抓彻底抓早、抓小、抓彻底”。一、利用各种宣传形式，向群众广泛宣传科学育儿一、利用各种宣传形式，向群众广泛宣传科学育儿和佝偻病防治卫生知识，克服不良育儿习惯，指和佝偻病防治卫生知识，克服不良育儿习惯，指导家长参与自我保健。导家长参与自我保健。二、通过对孕妇、新生儿、婴幼儿开展系统保健管二、通过对孕妇、新生儿、婴幼儿开展系统保健管理，定期进行佝偻病防治监测。理，定期进行佝偻病防治监测。三、做好婴幼儿营养与喂养的指导，达到合理喂养、三、做好婴幼儿营养与喂养的指导，达到合理喂养、平衡膳食对预防佝偻病非常重要。平衡膳食对预防佝偻病非常重要。综合防治措施综合防治措施一、孕妇经常户外活动多晒太阳，每日至少一、孕妇经常户外活动多晒太阳，每日至少1 1小小时左右；进食富含钙、磷的食物。时左右；进食富含钙、磷的食物二、妊娠后期为秋冬季的妇女宜适当补充维生二、妊娠后期为秋冬季的妇女宜适当补充维生素素D400D4001000IU/1000IU/日，如有条件，孕妇在妊娠日，如有条件，孕妇在妊娠后后3 3个月应监测血个月应监测血25-25-（OH)DOH)D浓度，如存在明浓度，如存在明显显VitDVitD缺乏，应补充缺乏，应补充VitDVitD，维持，维持25-25-（OH)DOH)D水平水平达正常范围。达正常范围。三、使用三、使用VitADVitAD制剂应避免制剂应避免VitAVitA中毒，中毒，VitAVitA摄入摄入1 1万万U/d.U/d.孕期预防孕期预防一、一、指导家长携带婴儿尽早户外活动，逐渐达指导家长携带婴儿尽早户外活动，逐渐达1 12h/d,2h/d,尽量暴露婴儿身体部位如头面部、尽量暴露婴儿身体部位如头面部、手足等。手足等。二、二、VitDVitD补充：婴儿于生后补充：婴儿于生后2 2周开始，每日口服周开始，每日口服维生维生D400IU/dD400IU/d，至，至2 2岁岁婴幼儿预防婴幼儿预防三、三、ViedVied补充量补充量包括食物、日光照射、包括食物、日光照射、VitDVitD制剂、制剂、VitDVitD强化食品中的强化食品中的VitDVitD含量。含量。p如婴儿每日摄入如婴儿每日摄入500ml500ml配方奶，可摄取配方奶，可摄取VitDVitD约约200IU,200IU加之适当的户外活动（尤其是夏季户外加之适当的户外活动（尤其是夏季户外活动较多时），可不必另外补充活动较多时），可不必另外补充VitDVitD制剂。制剂。n早产儿、低出生体重儿、双胎儿早产儿、低出生体重儿、双胎儿p出生后即应补充出生后即应补充VitDVitD8008001000IU/d,1000IU/d,3 3个月后改为个月后改为400IU/d400IU/d。高危人群补充高危人群补充维生素维生素D D缺乏性佝偻病患儿的管理缺乏性佝偻病患儿的管理基层儿童保健按高危儿专案管理方法，对基层儿童保健按高危儿专案管理方法，对“早期、早期、活动期佝偻病患儿活动期佝偻病患儿”给予重点管理。给予重点管理。1 1、按、按“儿童保健手册儿童保健手册”相应月龄的体检项目，记录相应月龄的体检项目，记录好询问和查体得到症状与体征。并将首诊、复诊的好询问和查体得到症状与体征。并将首诊、复诊的诊疗内容书写在儿童保健手册中的诊疗内容书写在儿童保健手册中的“体弱儿管理记体弱儿管理记录录”上。上。2 2、首诊者建立高危儿专案管理档案。、首诊者建立高危儿专案管理档案。佝偻病患儿管理佝偻病患儿管理3 3、治疗强调个体化。纯母乳喂养儿可给维生素、治疗强调个体化。纯母乳喂养儿可给维生素D D制剂口服制剂口服2000IU/d2000IU/d，配方奶喂养儿，配方奶喂养儿，VitDVitD制剂制剂2000IU/d2000IU/d的总量应包括配方奶吃进去的量。用药的总量应包括配方奶吃进去的量。用药一个月后复诊。一个月后复诊。4 4、饮食以乳类为主的患儿，不需额外补充钙剂，、饮食以乳类为主的患儿，不需额外补充钙剂，可给多种维生素辅助药物，对改善症状，促进可给多种维生素辅助药物，对改善症状，促进骨骼发育有益。骨骼发育有益。5 5、给予喂养、护理指导，合理添加辅食；给予喂养、护理指导，合理添加辅食；处于活处于活动期的患儿不宜久坐久站，以防骨骼变形。动期的患儿不宜久坐久站，以防骨骼变形。3030天后复诊：天后复诊：1 1、若症状减轻或消失，可诊断为恢复期，、若症状减轻或消失，可诊断为恢复期，VitDVitD制剂改预防量制剂改预防量400IU/d,400IU/d,至至2 2岁。并结案转岁。并结案转健康儿管理健康儿管理2 2、若临床症状减轻，可继续用维生素、若临床症状减轻，可继续用维生素D D制剂治制剂治疗量一个月，一个月后复诊。疗量一个月，一个月后复诊。3 3、连续用药二个月无好转，转诊。、连续用药二个月无好转，转诊。1 1、初期管理（举例参考）、初期管理（举例参考）体弱儿管理记录体弱儿管理记录日期日期主要症状、体征及辅助检主要症状、体征及辅助检查查诊断诊断治疗情况治疗情况医师医师2011.3.1年龄年龄3个月个月2日，家长主诉日，家长主诉多汗、易醒，易哭闹多汗、易醒，易哭闹纯母乳喂养至今，未添加纯母乳喂养至今，未添加VitD制剂。制剂。查体：可见枕秃。查体：可见枕秃。辅助检查：辅助检查：血血Ca、P值正常或值正常或 AKP值值 正常或正常或 25-（OH)D VitD缺乏缺乏性佝偻病性佝偻病初期。初期。1.VitD制剂每日制剂每日2000IU2000IU口服口服1 1个月。个月。2.12.1个月后复诊。个月后复诊。3.3.建立高危儿管建立高危儿管理档案。理档案。XX 3030天后复诊：天后复诊：体弱儿管理记录体弱儿管理记录日期日期主要症状、体征及辅助检主要症状、体征及辅助检查查诊断诊断治疗情况治疗情况医医师师2011.4.12011.4.1多汗症状减轻，睡眠易醒多汗症状减轻，睡眠易醒改善。改善。查体：精神状态好，枕秃查体：精神状态好，枕秃仍可见。仍可见。VitDVitD缺缺乏性佝乏性佝偻病恢偻病恢复期复期1.VitD1.VitD制剂口服改预制剂口服改预防量防量400IU/d400IU/d，连服连服2 2个月。个月。2 2、户外活动，每日、户外活动，每日逐渐逐渐1212小时。小时。3.3.高危儿管理结案转高危儿管理结案转健康儿管理。健康儿管理。4.4.婴儿婴儿8 8个月龄时再个月龄时再次健康体检。次健康体检。2 2、活动期患儿管理（举例参考）、活动期患儿管理（举例参考）日期日期主要症状、体征及辅助检主要症状、体征及辅助检查查诊断诊断治疗情况治疗情况医师医师2011.3.12011.3.12011