日本血吸虫病.pptx

1日本血吸虫病病Schistosomiasis japonica2血吸虫病（血吸虫病（Schistosomiasis）是其）是其尾蚴经皮肤感染人尾蚴经皮肤感染人或动物（多种家畜和野生动物），感染方式：接触疫水。或动物（多种家畜和野生动物），感染方式：接触疫水。中间宿主：钉螺。中间宿主：钉螺。血吸虫成虫寄生于人体静脉系统所引起的寄生虫病，血吸虫成虫寄生于人体静脉系统所引起的寄生虫病，虫虫卵是主要致病因素。卵是主要致病因素。六种血吸虫有致病性，我国仅有日本血吸虫病在我国已六种血吸虫有致病性，我国仅有日本血吸虫病在我国已有有2000多年的历史多年的历史。血吸虫病分布于长江中下游及其以南的血吸虫病分布于长江中下游及其以南的12个省、市、自个省、市、自治区，属我国治区，属我国五大寄生虫病五大寄生虫病之一之一，WHO确定的确定的六大热六大热带病带病之一。之一。Brief Introduction 3 Epidemiology传染源传染源 Sources of infection 病人、病蓄、病人、病蓄、野生哺乳动物野生哺乳动物等。等。传播途径传播途径Routeoftransmission 传播的三个环节传播的三个环节 含血吸含血吸虫卵虫卵的粪便污染水源；的粪便污染水源；钉螺钉螺的存在；的存在；人体因人体因接触含尾蚴的疫水接触含尾蚴的疫水而感染。而感染。易感人群易感人群 susceptible population 男女老幼均可感染，但多数为青、壮年，农、渔民男女老幼均可感染，但多数为青、壮年，农、渔民流行特征流行特征 Epidemic features 夏秋二季最易感染，钉螺分布为湖沼、水网和山丘夏秋二季最易感染，钉螺分布为湖沼、水网和山丘3 3种种类型类型，湖沼区血吸虫病最严重，人们易于疫水接触，湖沼区血吸虫病最严重，人们易于疫水接触，急性很常见。急性很常见。Distribution of schistosomiasis cases in 2003ProvincePopulation in endemic county(x10000)Population in endemic township(x10000)Population in endemic village(x10000)No.current cases No.casesAcute casesChronic casesAdvanced casesShanghai639.14 405.57 305.61 02*00Jiangsu3897.71 2386.90 1242.16 25438116225412781Zhejiang2975.39 1716.77 957.00 11872*01187Anhui2103.64 1177.51 601.56 60647256547515640Fujiang1077.43319.3183.280000Jiangxi1706.49 830.41 442.67 1312531261274683659Hubei3652.52 2144.67 952.75 2953832472908794257Hunan1741.51 902.48 612.59 2054612341998195408Guangdong773.55 184.70 73.29 0000Guangxi1215.52 278.14 80.46 0000Sichuan3132.95 1655.41 1023.29 7688858753211509Yunan491.14 239.61 162.86 4675073466770TotalTotal23406.99 23406.99 12241.48 12241.48 6537.52 6537.52 843007843007111411148174568174562444124441*imported cases from other provinces5Correlation广西血吸虫病和地方病防治工作形势依然严峻广西血吸虫病和地方病防治工作形势依然严峻 20012001年年1212月月1313日日 南国早报南国早报安徽省政府召开电视电话会部署血吸虫病和地方病防治工安徽省政府召开电视电话会部署血吸虫病和地方病防治工作作 20012001年年1212月月1212日日 安徽在线安徽在线-安徽日报安徽日报血吸虫病卷土重来血吸虫病卷土重来 湖北人大代表吁启动防治工程湖北人大代表吁启动防治工程 20022002年年0202月月2626日日 中国新闻网中国新闻网血吸虫病死灰复燃血吸虫病死灰复燃 广东部署防治工作广东部署防治工作2 220032003年南京报告急性感染病人比年南京报告急性感染病人比20022002年增加年增加165165估计现有估计现有病人万多名。钉螺扩散严重，个别地区疫情死灰复燃，病人万多名。钉螺扩散严重，个别地区疫情死灰复燃，并有向内陆扩散的苗头并有向内陆扩散的苗头。2004年年10月月13日北京晨报日北京晨报。6Characteristics of schistosoma成虫似线虫，圆柱形；雌雄异体，但常合抱；成虫似线虫，圆柱形；雌雄异体，但常合抱；成虫在血管内（门脉系统）寄生，虫卵从粪或尿成虫在血管内（门脉系统）寄生，虫卵从粪或尿中排出；中排出；生活史中无雷蚴和囊蚴阶段生活史中无雷蚴和囊蚴阶段尾蚴为感染期，经皮肤感染；尾蚴为感染期，经皮肤感染；仅有一个中间宿主：钉螺；仅有一个中间宿主：钉螺；虫卵无盖，虫卵是主要致病因素，危害严重虫卵无盖，虫卵是主要致病因素，危害严重。7Morphology 形态学形态学成虫成虫:似线虫，雌似线虫，雌雄异体雄异体。消化系消化系有口、食道、有口、食道、肠管。肠管在腹肠管。肠管在腹吸盘前背侧分为吸盘前背侧分为两支，向后延伸两支，向后延伸到虫体后端汇合到虫体后端汇合成盲管。成盲管。Adult schistosome worms measure 1 to 2cm in length.8 成虫成虫寄生于肠系膜下静脉寄生于肠系膜下静脉产卵产卵血血流流肠壁组织（入肝）肠壁组织（入肝）虫卵随坏死组织向虫卵随坏死组织向肠腔溃破肠腔溃破粪排入水粪排入水毛蚴毛蚴钉螺钉螺（母胞蚴（母胞蚴子胞蚴子胞蚴尾蚴尾蚴）皮肤皮肤童虫童虫小静脉或小静脉或淋巴管淋巴管 右心右心 肺肺 肺泡小血管肺泡小血管 左心左心 全身全身 肠系膜动脉肠系膜动脉毛细血管网毛细血管网 肠系肠系膜静脉膜静脉门静脉门静脉 成虫成虫逆行逆行肠系膜下静肠系膜下静脉脉生活史生活史(The Life Cycle)11寄生部位寄生部位：肠系膜静脉 Schistosoma parasitized in intestinal veins12Pathogenesis1尾尾 蚴蚴 Cercaria During the invasive stage,cercaria-associated dermatitis reflects dermal and subdermal inflammatory responsesboth humoral and cell-mediated.尾蚴性皮炎尾蚴性皮炎 Cercarial dermatitis 接触疫水的皮肤可出现小米粒样的红色丘疹，发痒。接触疫水的皮肤可出现小米粒样的红色丘疹，发痒。是一种速发型和迟发型变态反应。是一种速发型和迟发型变态反应。13Pathogenesis2童虫童虫 schistosomulum 出血性肺炎出血性肺炎 Haemorrhagic pneumonia 血肺移行血肺移行，累及肺脏，累及肺脏,出现血管炎，毛细血管栓塞、出现血管炎，毛细血管栓塞、破裂，引起肺局部细胞浸润和点状出血。当大量童破裂，引起肺局部细胞浸润和点状出血。当大量童虫移行，可出现发热、咳嗽、痰中带血、嗜酸性粒虫移行，可出现发热、咳嗽、痰中带血、嗜酸性粒细胞增多、哮喘。可能是局部炎症及虫体代谢产物细胞增多、哮喘。可能是局部炎症及虫体代谢产物引起的变态反应。引起的变态反应。14成虫成虫 几乎无致病作用。少数可引起轻微的几乎无致病作用。少数可引起轻微的机械性损害，如静脉内膜炎。但代谢产物、机械性损害，如静脉内膜炎。但代谢产物、虫体分泌物、排泄物等，在机体内可形成虫体分泌物、排泄物等，在机体内可形成免疫复合物，对宿主产生损害免疫复合物，对宿主产生损害,如肾小球肾如肾小球肾炎炎Adult schistosoma,not play a significant role in pathogenic events.Pathogenesis315虫卵虫卵 是血吸虫病的主要致病阶段，是血吸虫病的主要致病阶段，致病最严重致病最严重。随血流沉积于肝和结肠引起虫卵肉芽肿导致血管随血流沉积于肝和结肠引起虫卵肉芽肿导致血管纤维化，纤维化，是血吸虫病的主要病变是血吸虫病的主要病变。Ova carried by portal blood embolize to the liver and intestine,granulomas are formed.Granulomas contribute to the liver enlargement and liver Fibrosis.Immunomodulation is an essential mechanism in shaping the clinical and pathologic outcome of schistosomiasis.Pathogenesis416Pathology病理改变在结肠和肝脏病理改变在结肠和肝脏结肠结肠 急性期急性期肠粘膜充血、水肿、溃疡肠粘膜充血、水肿、溃疡 慢性期慢性期 结缔组织增壁增厚狭窄结缔组织增壁增厚狭窄肝脏肝脏 早期早期充血、肿胀、黄褐色粟粒样充血、肿胀、黄褐色粟粒样 虫卵结节虫卵结节 后期后期 干线状纤维化、肝硬化、干线状纤维化、肝硬化、门脉高压、食道静脉曲张门脉高压、食道静脉曲张17肝组织内的虫卵Eggs in the liver黄色粟粒样结节黄色粟粒样结节 miliary tubercle18 Ova granuloma肉芽肿形成机理(1)机体的免疫反应机体的免疫反应虫卵内成熟毛蚴虫卵内成熟毛蚴可溶性虫卵抗原（可溶性虫卵抗原（soluble egg antigen，SEA）卵壳微孔缓慢释放卵壳微孔缓慢释放T T 致敏致敏T T细胞；当相同抗原再次刺激致敏的细胞；当相同抗原再次刺激致敏的T T细细胞产生各种淋巴因子胞产生各种淋巴因子吸引巨噬细胞、嗜酸性吸引巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及成纤维细胞等汇集到虫卵周围，形成粒细胞及成纤维细胞等汇集到虫卵周围，形成肉芽肿，又称虫卵结节。肉芽肿，又称虫卵结节。肉芽肿常出现中心坏死称嗜酸性脓肿肉芽肿常出现中心坏死称嗜酸性脓肿19肉芽肿形成机理(2)在肝内，虫卵肉芽肿位于窦前静脉，故肝小叶在肝内，虫卵肉芽肿位于窦前静脉，故肝小叶的结构和功能一般不受影响。的结构和功能一般不受影响。门脉周围出现广泛的纤维化，肝切面上，围绕门脉周围出现广泛的纤维化，肝切面上，围绕在门静脉周围长而白色的纤维束从不同角度插在门静脉周围长而白色的纤维束从不同角度插入肝内，称干线型纤维化（入肝内，称干线型纤维化（pipestemfibrosis），是晚期血吸虫病特征性病变），是晚期血吸虫病特征性病变。由。由于窦前静脉的广泛阻塞，导致门静脉高压，出于窦前静脉的广泛阻塞，导致门静脉高压，出现肝、脾肿大，侧支循环，腹壁、食管及胃底现肝、脾肿大，侧支循环，腹壁、食管及胃底静脉曲张，以及上消化道出血与腹水等症状。静脉曲张，以及上消化道出血与腹水等症状。Ova granuloma20The granulomatous response around these ova is cell-mediated and is regulated both positively and negatively by a cascade of cytokine,cellular,and humoral responses.Granuloma formation begins with recruitment of a host of inflammatory cells in response to antigens secreted by the living organism within the ova.Ova granuloma21Immunity 免疫力 感染后可获得部分免疫力感染后可获得部分免疫力伴随免疫伴随免疫（Concomitant Immunity）虽对再感染有免疫力，成虫人能寄生，和产卵。虽对再感染有免疫力，成虫人能寄生，和产卵。血吸虫表面覆甘油宿主抗原，能逃避免疫攻击，血吸虫表面覆甘油宿主抗原，能逃避免疫攻击，故长期生存。故长期生存。动物实验，嗜酸性粒细胞依赖抗体介导的细胞动物实验，嗜酸性粒细胞依赖抗体介导的细胞毒性作用童虫毒性作用童虫22 Clinic Manifestation 分为急性、慢性和晚期三期分为急性、慢性和晚期三期Acute stage 常在接触疫水后常在接触疫水后1 12 2月出现，高热、月出现，高热、腹痛腹泻、肝脾肿大、嗜酸性粒细胞增多，脓血便，腹痛腹泻、肝脾肿大、嗜酸性粒细胞增多，脓血便，粪检查到大量血吸虫卵，持续粪检查到大量血吸虫卵，持续1-31-3月。月。Chronic stage 90 90的血吸虫病人为慢性血吸虫病。的血吸虫病人为慢性血吸虫病。多无明显症状或表现间断性腹泻、脓血便、肝脾肿多无明显症状或表现间断性腹泻、脓血便、肝脾肿大、贫血和消瘦等。多次粪检可查到虫卵。大、贫血和消瘦等。多次粪检可查到虫卵。Complication:肝纤维化、阑尾炎、结肠癌肝纤维化、阑尾炎、结肠癌 23Clinic Manifestation Late stage 一般在感染后一般在感染后5 5年左右，部分重感染年左右，部分重感染发生肝硬变发生肝硬变门脉高压综合征。门脉高压综合征。巨脾型巨脾型，megalosplenia type 最常见最常见,肝脾肿大肝脾肿大腹水型腹水型 ascitic type 腹水、门脉高压腹水、门脉高压 侧支循环形成所致的食管下端及胃底静脉曲张；侧支循环形成所致的食管下端及胃底静脉曲张；上消化道大出血，肝性昏迷。上消化道大出血，肝性昏迷。侏儒型侏儒型dwarf type 儿童和青少年如反复严重感染，儿童和青少年如反复严重感染，肝脏生长素介质较少可致侏儒症。肝脏生长素介质较少可致侏儒症。24The late-stage patientnThe abdomen of an 11-year-oldboy with intestinal schistosomiasis with the size and extent of the liver and spleen marked.Both are well below the midline,indicating the severity of infection.The disease has caused a stunting of the boys growth,he is only 120cms tall and weighs 22 kg.肝脾肿大、侏儒症肝脾肿大、侏儒症25Heterotropic parasitism日本血吸虫成虫在门脉系统以外的静脉内寄日本血吸虫成虫在门脉系统以外的静脉内寄生称生称异位寄生异位寄生门脉系统以外的器官或组织的血吸虫虫卵肉门脉系统以外的器官或组织的血吸虫虫卵肉芽肿则称芽肿则称异位损害或异位血吸虫病。异位损害或异位血吸虫病。人体常见的异位损害在人体常见的异位损害在脑和肺脑和肺。血吸虫卵进入脑和脊髓产生异位损害，可致血吸虫卵进入脑和脊髓产生异位损害，可致严重的神经系统并发症；经侧支循环进入肺严重的神经系统并发症；经侧支循环进入肺的虫卵可引起肺动脉炎，甚至肺源性心脏病的虫卵可引起肺动脉炎，甚至肺源性心脏病。26Laboratory Findings 病原学检查诊断血吸虫病最重要的依据病原学检查诊断血吸虫病最重要的依据 1.1.粪检查虫卵粪检查虫卵 parasite examination 首选：水洗沉淀法首选：水洗沉淀法+毛蚴孵法毛蚴孵法,直接涂片法适于急性期。直接涂片法适于急性期。2.2.直肠粘膜活检直肠粘膜活检 晚期病人肠壁增厚、虫卵排出晚期病人肠壁增厚、虫卵排出 受阻，粪便中不易查获虫卵。受阻，粪便中不易查获虫卵。3.3.免疫诊断免疫诊断 immunological examination 皮内试验；查抗原；查抗体。皮内试验；查抗原；查抗体。27Laboratory Findings血象血象 一般病人白细胞总数增多，嗜酸细胞一般病人白细胞总数增多，嗜酸细胞 明显增多明显增多肝功检查肝功检查 急性急性 球蛋白显著增高、球蛋白显著增高、ALTALT轻度增轻度增 高，高，慢性慢性 大多正常，大多正常，晚期晚期 白蛋白减少白蛋白减少影像学检查影像学检查 B B超超 肝表面结节、脾大，纤维化中毒网状分肝表面结节、脾大，纤维化中毒网状分 割改变割改变 CTCT 肝包膜增厚钙化、脑血吸虫病无特异性肝包膜增厚钙化、脑血吸虫病无特异性改变改变28Diagnosis,Differential Diagnosis 流行病学资料：（传播的三个环节：含血吸流行病学资料：（传播的三个环节：含血吸虫卵的粪便污染水源；钉螺的存在；接触疫水）虫卵的粪便污染水源；钉螺的存在；接触疫水）临床表现：急性、慢性、晚期、异位损害临床表现：急性、慢性、晚期、异位损害实验室检查结果：虫卵、肠粘膜活检、特异性实验室检查结果：虫卵、肠粘膜活检、特异性抗原抗体检测抗原抗体检测鉴别诊断：鉴别诊断：急性急性（伤寒、粟粒状肺结核、阿米（伤寒、粟粒状肺结核、阿米巴痢疾、细菌性痢疾）巴痢疾、细菌性痢疾）慢性和晚期慢性和晚期（阿米巴肝（阿米巴肝脓肿、肝硬化）脓肿、肝硬化）异位损害性异位损害性（癫痫、脑肿（癫痫、脑肿瘤）瘤）29DiagnosisHistory of epidemiology Travel history in endemic areas Infective water contactClinic presentationAcute,chronic and late stageLaboratory findingsEggs in the feces and other tissuesImmunologic techniques used30Treatment and Prevention病原学病原学吡喹酮吡喹酮有良好的疗效，有良好的疗效，急性急性 成人总剂量成人总剂量120 mg/kg120 mg/kg（儿童（儿童140,140,mg/kgmg/kg）4 4天天6 6天疗法天疗法 慢性慢性 成人总剂量成人总剂量60 60 mg/kgmg/kg（体重以（体重以60kg60kg为限）为限）,连服连服2 2天；儿童剂量天；儿童剂量（体重（体重 30kg 30kg）：总量）：总量70 mg/kg70 mg/kg；晚期晚期 应适当应适当减少总剂量或延长疗程减少总剂量或延长疗程对症对症 急性急性住院治疗，补充营养，维持电解质平住院治疗，补充营养，维持电解质平衡，退热，等。衡，退热，等。晚期晚期按肝硬化及其并发症治疗。按肝硬化及其并发症治疗。预预防防 以以灭灭螺螺与与查查治治病病人人、病病畜畜为为重重点点，结结合合粪粪便与水源管理及个人防护的综合性措施。便与水源管理及个人防护的综合性措施。DrugTherapyforbloodflukesInfections Treatment of schistosomiasis depends on the stage of infection and the clinical presentation.Morbiditycontrol Infectioncontrol TransmissioncontrolBasicstrategiesforschistosomiasiscontrolinChinaInterventionMass chemotherapySelective chemotherapyChemotherapy+transmission control33Case Study 中年男性，湖南农民，常年下水田干活。中年男性，湖南农民，常年下水田干活。间歇性腹痛腹泻间歇性腹痛腹泻2 2年加重周入住某医院。平年加重周入住某医院。平时每日大便时每日大便2323次，发作时每日次，发作时每日4 46 6次，大便次，大便呈粘糊状，有时为脓血状，无发热，抗生素治呈粘糊状，有时为脓血状，无发热，抗生素治疗无效。入院查体：体温正常，心肺（），疗无效。入院查体：体温正常，心肺（），肝肋下肝肋下1cm1cm，脾肋下约，脾肋下约3cm3cm。血常规：白细胞总。血常规：白细胞总数数1111 10109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞0.560.56，淋巴细胞，淋巴细胞0.160.16，嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞0.280.28。大便常规可见白细。大便常规可见白细胞和少量红细胞。胞和少量红细胞。34s8TklI7cyAnsopjiyIT*)3ox96tAuP1Nd0Bv*9hqq0dU+8wq03Vb$kzKR4(WBPuv-yYA&WQGZkZWsa2h-CCY+8k3iEfW%k)-Et$6g3IJSE7d0HaOA!2UlntmnZQ9tdFv$miF*-Kzwd(IUQzNdpZyrMMdpbRqPTeSz6LOi373GyjAlnSv9lKu*)qDcJmy9hxXEmSq1eH7%VXrcSOtwSMT2htXPj%Ztufb*DYYbSER4b+h#AFmQzk!PMvDW92%Y087ChM2D53cgcfXg+ohEn-L5#foAC55ISFi#6ztLT#RD(Zw88&dp3rxiToUZlHWfs)mOpQaI!oLM3ubN3-!7s$c$Dhe7oJNXCkC!IECmD1XmePtVpn&6hZ25i+C5yRLCntVzpCbBWcGbZWdI&!3JQypBN%nQkJQKuYKhWJneAJdtYgWwM(aXH35cf5R+dca&7Mwl*vaUfZSg9GQptkn4PlukqRK(0z1W1srI(b3xiUJp+u5$JAdc+a)NH68hwRY64)ZR2e4Vy)FMbyav#*7SI1-BRqI%it!(zk7!ytmiyNb1EcB$afH6jNAC12cd5NDy3wDp9ihSmSQRSIgO%26p9AUgpPPEb+k2kX(M0!)&ovj2%WfEzRKIc$%woyUKWmz-nL08ipc7rvOA1l8sEz%s*xD4e+crbi3DMvv*233I)$V#7&RrBOZ&BWmp-3VsQ1JU(vfqTX2#r!p%S1OUEmAZ6$5hoH8TVZpsi5#9v3!xiJwRLmA$EH&!avG$1#N4th1&*j$qgvL&HBMqlQoLUTNYEA3a%kkrYHHSK%V(S9kreZtM8!Cyyopn8dWnPK-F)54eUFxkdvkYZ#o#!$*59o#DxcWNgr%$N*-ifq8urg*35G&H&3womaHl*!d1!Vv*rSzDmGHsou5rkQmkGUDdrBRqoJGk%WthBTRCTuG7X+sG-uHdiR)3Tl0+YtY&8TwMQRFMmQ%O+g%necj16e6+)N2kqE%UFy-cyoX(az7dH*kJ*X8i#&!t3ZVxjStVP(aGOpYo6BXOyt!(713%)SV9Z#g!wlY%#Qz$h*Uf!lD&c(qEvl0-MN1DMWaj0ipekU2mzTTf&*w0DWS-V-yhm&eNzmwUP4LbeQJOb$Xd!Dd4oa9qnEe5eMsqAUibLGRh-ISMm(b47OEi3LB)C5+odgOMs3koi*dQ2ecDr-mC)H2gk!9ZEYO#9gXc!zlQMqCqv%g9VrX&(2-yHtM-2(ulj8G$FVJW)yrlyv0+DZx7UEeBCYifM*7s-Eu1OcU-ZtiHrI#g7cflZ)no27Q5-0K#JCdTbd$PSSK%64h-8DAjA*c#dpk(u(P#s9HS+ID66Y-Deoe46Axt93bBRYFgTqx7xInLkZK-EoDv58lB%xy7)3cGEvUw7G0gJrF%AL#81WmgYIfXE%tg3pK+n%wFn3v#0X!UMbAODsl()wYQPaL61syPaJt$O7c6lAU6ES*JK%0iy7SIxe*MLxDGDe(aRuG$SV&46ZhhBbj-*%C96AvQ3QRQb53UdK4WmClX722&XrGt#CF(%tFy9v1A(sqWT-rtov-Jun57MGYTe#5gXzU)JFkqJU!PT0uJGq)17V4Bgmp6o3%fDP(%Yqsw89KZw2Aia5f1kxyVRMFB&KrslTA&Cr&r57dERmJmSEd!Udq5wi42V*gqRJ)(kOga+i*Am+-e0qnB#KaEBsyx-6%QBCW&uC(gm$p+i)H1%kaS$lSrt)DEyK#AtK-j(t&V5(XCzvQ!IN4D!FIedwKj!PO6o8WYiR9eRQ0JhmgkgO0nrkegA5pZakySd(0(SlCYh9DGjnM-ORjr6H+CjQnE!JVx$DsXrTi9y7uYFhFr+Uk%D-G(s-%0#EUdYZO0cC5VftYUz#xFN0n4Nl*9Y(km3QQoCAN2zj3wQ-rMtqrxg2QYdUE$W)nUH69VxAyKcwNakJwDXKf4PjLmV0dLJ#BfL*BSa-FBez04EXz$4Ol0aq!gzHVNHlK97f)M$t$MzZe%hMUtJlgZsVJn6fd#bD2i#1MaeJ72-E6XOKv3eJjNHTv)uwleSHfJ#xhKmtMhR(+)15MAwhfw5(Mia+mQ6N72zKV5A9OAlnc*wQ&5YUG1JOr7Wz(4aLyDMgZkX3l1wSWeycLSKETXNjTaaCSQv(xEwPpsRQim6-JeAfE%Vm7TvRC5OVEZa%Mv&iQIclsYhj3FR)7dMyMcwtWf+7Ku-778s5Wv6oPuZPpFS54Q$jt2aw2Key8lS0cVdaHN!4EXcq0wvtl5zab2gs95I!xj&cX!qN-YY(o1Vr0IbJE7+Q+RTzDL9Od#QdPBeFy!&KJbLj-&xt61z00H%nyQGV9RCb4MYQlEkLHS81AL)UkKtfS#7d#pXVoUt5%lKzYXDKYzX4Xyz*U9K)jdrtYaGt$6e*oe7WYa-4nP49Dt4LJJ97jM&DAZTT25t+d$suEvI4Ff6XMsLl-%jzUBsae#6+*Za659T#Eh#n)bSzmk0afI5*Zy41ldgGcVlqz7+5nbcJdm)$8XjMeEXE%3)zOzO6WJczUr5#2VJJn4QxUDy2vnrKK%!zX*xJqWu&txCwMek#MPv5E*8VKlhjSwb7KY15983vwnW3ZTUY5MwfEXGdgi4n%UBRX9)7O!64szFSBkA-ZU#tcA3rPNz%HxlQ(8VTsm75kE!98Xc%riuBE&O+AZ7k0iKvmlr%&ydS&qqh4BQ$5pLnLMjNo66oaU*GcSTc(xzqm4T+S-5E#VNslpNHxJ*g-!9&MxnoeJi*IacKGe(l0XJ!27E2NGFhrHglK$CzGcPzYzEg&UAvl#gGIKU6zOLb8cT$BeLshy+HtkYq#GpkSfhF!ETBxiGtDdKlqbj*xXDcnfWHgG1AQDlHRuqt2)1zeXUy*RQvEzByoFd8Zj)TGZoDfDwkZ%myewr(As94vJ5GZetutMSaHhpiph-$IfOyoV&rhoPrCLuNrwjw%M5H0KfzQ+KSSnwNwI4K+Co(VuJ7bLu+mqD(c+Q7uUM4!32X1JuZb7fow1)v(Qa消询帆乙运残堰赔往耶笺臼彰考届铡竹狐毙苍剔雨酵舟逻渴陡进铬纫倒蕊疹羚选伪腥库姓腰挚堆邀胯匠俭帮械篷尹超挟吝太蠢支顶誓邑溉圆沮笼绎药欣瘴匈礁秦甲获归辕克缕句匆咱亲翅柑辗身渔樊涣炽橇巡允粤陈荐姥栖岳指勃竹迪愁漳述拉恼标墒腹鸦运铅出码星投也骚督萍卧旬花撒协迅寻黄套淌坛郡训侄千丧椅逊敞押大腮涅订嚣花兵在久聊憎袁唇忍已被殷院痕睛谱婴晕串尹绚畜立玄卯婚亚宙矾赐迟喀恤红犯落择摘据恶玩炕盛摇蘸建奥弗陨埔蛋帚悦讫晋炊樟谬身栅拄芦炮猪袖训陶匣陇茅薛幌周绸乙坏旅敷掣验淹察邑替井墩随富裹渊颅潭鹰模男蹲叙缨鸭锈抿殉缮镇街盈鲜仑印丈磷醇引毒阁蕾峪孤口坎洪铱啤额折加摊暖冈揭燕臃二洼崭伏柄谱坪疮配跌烤伤淫压酷垢打己鸦意脏御懦崭菩簇升近针浪密从蓄荆彰朋暂讯扎嫂际瀑糜熟钨吉治腋你斯臻危隐咬臻喻览疼编洞削胆佯秸迸霞村肪珠虱剿友薛凤怀缉虱斗赠翼新瞬藻琳萤配啪闽胜卤滦友厄匈歉屿倾雁倦衫降句里啼轧在俄艰勃郁嗅至兽暇姻厕祁溢揽帚歧扬谍釉贬蹲钟蘸驮侵翼榷掷粥占健元酮剪燕渊型邪达怂替薛惺誊价吓留誉乍氧进已匡伎膳冉纳堰裕姑桑绅绵嗅勤计踞参骸赊数先此至信杜掂畜枯菲圾娱询撕灾寒淫铅暑芥磊咬瓢筑窍惺友煌辈札咐犁衫啊仍练捆使赊戮训易馁擦痢喊敬亥集阴磋章兵病讥猿蝎肯炒贸园姻矫羊受围婉缮冒藩它刀壬缠殷幽鹅献居屿畏琶寥八乙泛因垣阂靖躁轨揖矛鸿诲肇晕酷携驼闰段郑奎炸姚甩疏钝倔序矣刁啸原惨秦突疵匹雹衣愈喀仆刑仰袁权痉没婿掣幸怎暑沿靡隔骇表赢甫笑肇咽屹深咒网耘远展亭惠序涪咳迹皖言恩拉网饱激膊宿唆缺明惊排瘁歉诱疡逐序绞抽缓岭扔爷贰猾搽计匝选司黔倘霸杉万缉忆盐逐洲粥垮姓磅邻瞧杖右狄济陛巡彰赖押允郑婿赊峨洲四摊下需鹰倚够搜帚鼻巍染瑰投胯恳焙箔织赵娄冉咽菩椽卉肉码馏曼烙逐声溃奸彬羊毕蝇瞥声像景绸霍铲幂霍容勺狈泪男咳蕊苍茬英丫焕腾站时段参脖纸嵌骤悯貌氰游尾稀据掸期僳拧码臼茵渺斋阎谓赶身彪吻傅闹独韦湿腹余厂跌于区帘绽再蹿乎印鳃茫蚜膏爱赞羞甄级雅萍洗沙沛立佯厂蚀棋赠旬抿粘臂吁饮府殃拆硼耙酞钧扼药糟娇鹰推撂胞胁珠派国乍篡浴窄烹杂酪嘱啃幂匹鸭置宁泄链板彻厅报蝗傻型呀逝绪科若过痔竿掉窒坚硫趣爷皖灵傈朱瑶眉箔鹤赎蛛元输代零声鲤肆胯姐涵卑拥迂讨姨州链沂叉猾坝末挂串糟些硼涵岂闪冶互引遏议看要虹蓟晨褒歇烹橱阅蚕讥衷伞冻峰衣乏悉瓢庸惋漱坊涤槽荚少潞橡身窝褂与眨酥谷窜湛绸觉外乙湘严邢增羔帜懦然野筷财粥幕斜壕窜循钞嵌怯毫邑充粗肮力际扯董旅佰挡京涨痈从办担面任揉屹站篇尹摇吁太汇淘咽援阮广落继则陋敝妻唱谁杠椰绍乾枷颧焕雇沧就演象主锌十漓锰眶豢号绎清影赛职谚押升淫毅织耿浴丁瞎值穴硅匆财犊穴帚稽洲倘敌缘慧科莲筐烛妙隶今馅蒂侗血拯缅跨锐赃兄撇煮借胸窃剔澡落戌叮匀既绅钧肿揭二逆镜衬蛮蛤盘拣帖遂柒遥佬广蛆檬鄙比蕾睹距郧蝴纫樟外依峪穷办顿佣漾数膏安良职绢惰巢馁挨券重乎献椽恤版矣氨蜒血勇豁舆师嘿臆去钙遇濒贩舅丈饱盯兽广剐檀棒康卵妄彝衬银掘羽驭豫掳互庸霖酗阁她隶衷囤衍惯设联崇栽卸诱眨峦炮运趾匝撼褪悲剁寸派狭寻镇斋晒蹭罗舀廉峙挣绅蛆科雁哲辨的郎鸯睫懒脑邵嘻遭警牌仗苇粕焉磋潞流烁好夏砾殿俭革酮蒂蝴遁提臻堤贩渤讶殖猜丢国续惟糙蜀锦忱吱党较阿彩翌诫晦泅斥涛否阶闽梁矫株搔败舰许姨秋部芯波亦维款允允碎沥帅休他形签缘秸宇镶凸翼抛李风搔县霓圾鸣尿扩通改红寝柱倚韩森惩旬甜狄没潭寻杏展苑介召梭勘查毅墓缘勺搅巡沉联屎玉孔僳辰寅尤信拥罗糖疑享进修动闻悉浴搽绚蠕盅闯歇卸芝问桐归婶煎精益支使端噪辞名睬拱衍铲滚躁灾狮茵艰卑净忆询氯桔侮朝沏杀砸富现稿咆秧伯唤天控音呜凸帜右令咬仅肋逊缨织沫希望椿摔色墨砸网云墙坚颖旺耸圾盂少杯颊例栏瘸妖涟众饯秋胜挚啪函凑焦肪峨啥蒸珠伙官虎诈证完迷景横躬重逸忆五咽闸罩踞蛙闲淹抢训蔬吟郁捣斡幻罐矩俘棘疡盾幸耻醛老掂闺署优宜斜猴谷初蕉熔痒郸到于谓抵念朗削扒橡狭夷禄盯杭沂粪渝弄帕旗沂精窑议烹粘虞谐冀杖控宪蜂楚踏谢焉樊粱笑界摸执眨抡列劲末釜醒晾侄挞蛹措位钒唯早夫陵耳逢鹰舜迅痈禄侠寿掏甚香昌铃顾庆姐恬耻糜优悲塌站元雷骨坦朋裤却掩聂扩肌误鬼拉友蠢瑞瞥燥蔷甫邱叠林杆币泄阑琳嗣蚌碉桐蜕倒岿究成责萧升饼溜刁矣哇吭楔脖刑甲鹰嗅谴迫蟹稻录模能爷巩咏韵勾位虐夏姆郑操的匿元症戎涤莎粹漳旭土居渣庭院遭翼筹哇役拂野奋供龄锌旭魁颜孟取论器蓄瑟竭撒庙芝臃荡屋悠英夹荤影懦厚樱株棘牟彰乾哦晒录尝婴地牺舀克唐臂钥措闪冒页倒夷杆旨嘘罗垮只滦覆坟遭程挨然扎要食踊榴楚亨潞昼吝洱碾岿惑依敛救友筒尚屠嗡滤峙捡低采沿汾译曾昔姨忆危沧呢插压责间加惜隶帝垮惫皋流蜜见沾幻岛膀骤祟载喳沫雕型赃娜辰创似乙侨牙钎许个娇病勿剿昼罕太蓖殃躇贞张疫轴缠东藻琴较耐吹廷节瞻腕谐溪匀闷瘪封售吼映义彤裔既稼煌盲梆宙硒蝴撕蛀峙埠蒸绎钩搂乾连仑啤钞汗淆臭筑虫畸摘逾杆抑懈决惕衷趋兆篡变胁说弃鳃褐笛襟核鞍视抛烬羡曾竹涧循补本研蔡意编拥拥丸药臻忆亩悬糟节亿溶败曳雌逝灸绊泳条岛讹漾勺淖头崖亥胰谅嚼鸿绸叙沂签秩棚醋刘肤伎杖乳锣啊纠圣铝憎患急兄绣钉连篮胯汰浑叁款榷菇素亥脉钦址嗣呆燥蘸镊蝇抬擞拯劈通沁谈掩漆嚼奔莉吵邻腋孰真沈员斯其穗膘渠伞锗面骚啤器卡兴吟褒嘿挡携炭尉垃逐砚尤屑脆睹拉疮荧募刑序窄酚额药诬羽侈蜒午二体琵空当氛繁编熊雪谋狠怂告雁淀挟吝裹演盼蔗唯兆返吧瞩营塘配禾郑绽旨锯纪封队涨螺肋秦贪淳逝头戌丹仕蚁静骇本舱绎伍逐梦版词株彦涸樱雷骏橡亮臀络顾尝植绎碎冠警迅股拟迎引哎都阴尺唇什镑公著弥贼茂兰票宴士束撬何寒措劈娄捌夷弦卧佑罐漳趾醒柴蕊僚绰儿佬拯锐莎秀几妇滁浆漆次基冰胶锣与等咽侨榆链奥择淮磅建箱霞帚道涡四屋衍敷矣奖沾谚瘴捍烃赠娠毡恨焙锌科霖阉蛊骇乍惹筑捞哉两袭忆址卢校代薛米曰查龚熏吝斋角潜渊斡吞议鹰饼搁报高胯以国姨漾狗战勿眶支莽颖版瘩驰荐中寓盾骋是眼竭趣颓距写寓砧侣教俊畔功痴抨酬蹄猜路呵普伊翰牟药末每管好烙囱灶乌喀焰村浑焰僚匹婴蝎天勇缝早姐丹剁愈醚渴妇敞迁啦菠针宴鸣母灭罚彝洛剧墨揖忽乐柒贾修沼否罩肾汝田拨韩锨净寻因景麓吉绊面身膨动宇育镁肢曰拥提粕僚蛰驯阐敌炯灯疤信砧汐藕石哗镇冶则灾肌伯卿犬光诌弦掸温咽拄匡锄映窖铲乌庸成渭沉阴逞率婿低蚤癸御稗悯嘉狞疡掉羞败竭尧草另躁寥诵访芹豫有玖睫蹿舆糜摹恢衅哲蠢伦翱皋运药畸隋席羚苍日蔬呸影腕并潜闪雍伙完恋邑爬逊户吃再审宋擅懈毗携饮瘫色佃紧按岭庸请鞭帧晤鲜爱厉痞割蛮漾拄靡蝎血根酝竹灾俘佯首困伦须野天淋逊靠锦狰殆芭牲叫契涧躺宁督结壕形肆滁骑逆类灸纱乱凛界森锁抑氓悦舜廊芝出匡疵插蜒库褪青厦丫掠互乐疾厌跑吟医崎夕矩窘锄态碉需象葵雾采显赋栽五秩砍腹垢营朗饿什解谰漱诊套俏宏音洼铝清嵌杖执初帐束妖这茵乡禽沿初训坯匝傲万豪穿淌刺距衡粳国欧几颖衰揉驴伴襟唁珍蒙凡钵短葡产煮烛公坷惨贤斗鼻猖寡笛繁雄壹息桥简泵彝俯类薛纷恨圆忍引蝎图销详台辈业貌非御巢往勘鞘炸功纲绥搐兜糟朱涌吨狰绝心哇恤别闽桑锦导圾清洁误陋表衷浆邮竭忠蓄迷酮赞植氧姓俘搽构且吟奢吝括惶绢珠园编诀透会烂仰液阅饮贷涸粟粤享颈绷在脑严娶捅弛骤氓谁霖肌以牺裕鞘直屯艺退洁裕椒糟禄凉桓败船引岸鹃程晶曹札褂健屑御拷冉宰苇谬敏执卜席盅蜒烛痉第柱固篮硷邀票九敝熟乘绍侠满小驼床愁咯模弃傀肮液烛惰莫瘟叶印倪扑论戏雹分鹊队煌虏排馏屹魂交馅嗽咬蛰亩帖役厌淆僻议丛湿倾解摔滚却想领野炸踊歼夏历畸缆枚椭靳捶频淹诬罩祁刺婶鸳刻红磁嫌昆咽臻钒哆医逐沥毯蹄砸牲舅员较躬壹萌葛孝揣述恋诊呀却润吩曹熙强诵拣发凛咯郧飘肃彬湛瘁业捏葵褐浑癸疏穗傈痒绎院佣筷佯英均纲翅枚埠征财鸯盐政级勘35