早产儿胆汁淤滞综合症的防治.pptx

早产儿胆汁淤滞综合症的防治早产儿胆汁淤滞综合症的防治复旦大学儿科医院新生儿科复旦大学儿科医院新生儿科 张张 蓉蓉提提 纲纲肝胆发育及新生儿期特点肝胆发育及新生儿期特点静脉营养相关胆汁淤积综合症静脉营养相关胆汁淤积综合症病因病因机理机理防治防治肝胆系统解剖图肝胆系统解剖图产生增加产生增加 中中 枢枢 神神 经经排泄缺陷排泄缺陷溶血溶血红细胞增多红细胞增多血肿血肿 红细胞破坏红细胞破坏 释出释出HbHb 胆红素胆红素白蛋白白蛋白结合结合排泄排泄未成熟未成熟受抑制受抑制 酶缺乏酶缺乏缺氧缺氧肝脏损害肝脏损害胆道梗阻胆道梗阻郁积郁积 上消化道梗阻上消化道梗阻肠肠肝肝循循环环附着附着 新生儿高胆红素血症的病理生理新生儿高胆红素血症的病理生理胎儿肝胆系统发育胎儿肝胆系统发育 孕周孕周形态形态 开始发生开始发生 4w 肝小叶形成肝小叶形成 11w功能功能 胆汁代谢胆汁代谢 11w 胆汁分泌胆汁分泌 22wLebenthal A,J Parenter Enteral Nutr.1999,23出生肝重占体重出生肝重占体重5%新生儿特点新生儿特点 肝功能异常表现特征肝功能异常表现特征纤维增生活跃纤维增生活跃早期胆汁淤滞早期胆汁淤滞：胆汁排除下降：胆汁排除下降结合胆红素升高结合胆红素升高 原因：微胆管膜易破裂原因：微胆管膜易破裂 胆汁酸分泌未完全发育胆汁酸分泌未完全发育 胆汁酸合成功能不成熟胆汁酸合成功能不成熟肝酶抑制：肝脏滑面内质网及线粒体酶减少肝酶抑制：肝脏滑面内质网及线粒体酶减少 胎儿期通过胎盘母体代偿胎儿期通过胎盘母体代偿胆汁淤积胆汁淤积胆汁淤积胆汁淤积胆汁流入十二指肠减少或消失胆汁流入十二指肠减少或消失分型分型肝外型：胆总管或肝内大胆管机械性梗阻肝外型：胆总管或肝内大胆管机械性梗阻肝内型；肝细胞肝内型；肝细胞/毛细胆管病变，解剖无梗阻毛细胆管病变，解剖无梗阻 肝外肝外肝内肝内肝外梗阻肝外梗阻胆管狭窄或穿孔胆管狭窄或穿孔胆栓综合症胆栓综合症总胆管囊肿总胆管囊肿肝外胆道闭锁肝外胆道闭锁胆管外源性压迫胆管外源性压迫肝内因素肝内因素肝脏炎症：肝脏炎症：缺氧，药物，缺氧，药物，肠道外营养肠道外营养，感染（细菌、病毒），感染（细菌、病毒）肝内胆道闭锁肝内胆道闭锁肝脏占位性损伤肝脏占位性损伤遗传和代谢疾病遗传和代谢疾病Alagille Alagille 综合征（动脉、肝脏发育不全）综合征（动脉、肝脏发育不全）早产儿早产儿静脉营养相关静脉营养相关胆汁淤滞胆汁淤滞静脉营养相关静脉营养相关胆汁淤积胆汁淤积早产儿早产儿静脉营养相关静脉营养相关胆汁淤积胆汁淤积PNAC，parenteral nutrition associated cholestasis1971年，年，Peden首次报道首次报道早产儿早产儿静脉营养肝胆并发症静脉营养肝胆并发症胆汁淤积胆汁淤积-最为常见，最为常见，早期可逆早期可逆肝脏脂肪变性肝脏脂肪变性胆泥及胆石形成胆泥及胆石形成肝纤维化、肝硬化慢性不可逆肝纤维化、肝硬化慢性不可逆肝损害肝损害肝功能衰竭肝功能衰竭概概 况况流行病学流行病学1000-2000g 低出生体重儿低出生体重儿 15%1000-2000g LBW+肠道外营养大于肠道外营养大于2周周 50%LBW+13周以上全肠道外营养周以上全肠道外营养 90%Merritt,1986病病 因因早产早产缺少经口喂养，长期静脉营养缺少经口喂养，长期静脉营养感染感染相关因素：代谢、环境、炎症、遗传相关因素：代谢、环境、炎症、遗传发病机理发病机理早产早产胆汁形成、分泌、排泄功能不成熟胆汁形成、分泌、排泄功能不成熟-肝细胞膜转运器，随胎龄渐成熟肝细胞膜转运器，随胎龄渐成熟胆盐合成、分泌减少胆盐合成、分泌减少硫酸化等解毒能力下降，石胆酸硫酸化等解毒能力下降，石胆酸发病机理发病机理缺乏肠道刺激缺乏肠道刺激胃肠道激素水平降低胃肠道激素水平降低缩胆囊素分泌减少缩胆囊素分泌减少 肠动力下降肠动力下降 肠道细菌过度生长、细菌移位肠道细菌过度生长、细菌移位 胆盐池的减少胆盐池的减少胆汁流动减少胆汁流动减少 胃肠道激素水平降低胃肠道激素水平降低缩胆囊素分泌减少缩胆囊素分泌减少肠道细菌过度生长、细肠道细菌过度生长、细菌移位菌移位肝脏枯否细胞释放细肝脏枯否细胞释放细胞因子使肝细胞及肝胞因子使肝细胞及肝胆管受损胆管受损 石胆酸增加，降低毛细胆石胆酸增加，降低毛细胆管膜管膜Na+K+ATP酶，影酶，影响膜通透性响膜通透性胆盐池的减少，使胆盐池的减少，使胆汁的流动减少胆汁的流动减少 禁食禁食胆汁淤积胆汁淤积发病机理发病机理静脉营养静脉营养 时间时间静脉摄入过高热卡静脉摄入过高热卡静脉营养过量及营养成份失衡静脉营养过量及营养成份失衡 肝损肝损-苯丙氨酸苯丙氨酸缺乏必需氨基酸缺乏必需氨基酸-酪氨酸、半胱氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸牛磺酸肉碱和胆碱？肉碱和胆碱？脂肪来源热卡过高脂肪来源热卡过高静脉营养静脉营养毒性成份（铜、锰、铝、铬）毒性成份（铜、锰、铝、铬）铜、锰铜、锰肝脏代谢，有肝毒性肝脏代谢，有肝毒性 植物甾醇类的肝毒性植物甾醇类的肝毒性 过氧化应激过氧化应激脂质过氧化物脂质过氧化物脂褐素脂褐素 脂质过氧化物与脂质过氧化物与TPN肝损相关性肝损相关性Critical care,2002TBARS=尿硫酸反应代谢物尿硫酸反应代谢物发病机理发病机理感染感染G-菌感染菌感染 肝脏酶异常肝脏酶异常 内毒素增加，抑制肝细胞酶活性内毒素增加，抑制肝细胞酶活性TNF释放使肝细胞分泌胆汁减少释放使肝细胞分泌胆汁减少 病理改变病理改变非特异性炎症改变非特异性炎症改变实验室检查实验室检查血清胆盐升高，如胆汁酸血清胆盐升高，如胆汁酸结合胆红素升高（结合胆红素升高（总胆总胆15%），），TPN 2周内周内转氨酶、碱性磷酸酶升高，转氨酶、碱性磷酸酶升高，46周内周内34%患儿患儿 除外其它原因胆汁淤积除外其它原因胆汁淤积肝活检无特异性肝活检无特异性影像学检查影像学检查B超超同位素同位素肝胆造影肝胆造影诊诊 断断早产、手术后早产、手术后应用应用TPN、喂养史、喂养史宫内感染史宫内感染史发生於胆时间、於胆持续时间发生於胆时间、於胆持续时间程度程度肝外脏器受累肝外脏器受累临床：黄疸、肝肿大，少数胆囊水肿可触及临床：黄疸、肝肿大，少数胆囊水肿可触及鉴别诊断鉴别诊断胆道解剖畸形胆道解剖畸形发病早发病早白陶土大便白陶土大便肝功能异常肝功能异常影像学检查影像学检查鉴别诊断鉴别诊断 肝炎及宫内感染肝炎及宫内感染感染史感染史胎儿期发育胎儿期发育肝损明显肝损明显多脏器受累多脏器受累血清病毒学检测：血清病毒学检测：TORCH等等鉴别诊断鉴别诊断 遗传代谢病遗传代谢病多脏器受累多脏器受累家族史家族史特殊症状、体征特殊症状、体征染色体等检查染色体等检查 Alpha 1-Alpha 1-抗胰蛋白酶缺乏，抗胰蛋白酶缺乏，脑肝肾综合征，染色体异常，囊性脑肝肾综合征，染色体异常，囊性纤维性病变，果糖血症，半乳糖血症，糖原累积病纤维性病变，果糖血症，半乳糖血症，糖原累积病IVIV型，酪氨酸型，酪氨酸血症，血症，GaucherGaucher病，病，Niemann-Pick,WolmanNiemann-Pick,Wolman防防 治治尽早开始肠内营养尽早开始肠内营养防治感染防治感染 恰当配比静脉营养恰当配比静脉营养熊脱氧胆酸熊脱氧胆酸鱼油鱼油 激素激素其他其他 S-腺苷腺苷-L-蛋氨酸，外源性缩胆囊素（蛋氨酸，外源性缩胆囊素（CCKCCK）八肽）八肽 熊脱氧胆酸治疗早产儿外科术后淤胆熊脱氧胆酸治疗早产儿外科术后淤胆Singapore Med J,2006纳入标准：纳入标准：TPN2周周结胆结胆34 umol/LTPN前肝功正常前肝功正常全胃肠营养后结胆仍高全胃肠营养后结胆仍高均除外胆道畸形、肝炎、宫内感染、遗传代谢病、感染均除外胆道畸形、肝炎、宫内感染、遗传代谢病、感染UDCA 15-20mg/Kg.d po鱼油脂肪乳治疗鱼油脂肪乳治疗TPN相关肝损相关肝损Safety and Efficacy of a Fish-Oil-Based Fat Emulsion in the Treatment of Parenteral Nutrition-Associated Liver DiseasePediatrics,2008LiposynIIOmegaven油油 黄豆黄豆5-红花红花5-鱼鱼-10脂肪，脂肪，%亚油酸亚油酸650.1-0.7 亚油酸亚油酸40.2 EPA-1.3-2.8 DHA-1.4-3.1 花生四烯酸花生四烯酸-0.1-0.4 甘油甘油2.52.5 卵磷脂卵磷脂1.21.2植物甾醇，植物甾醇，mg/L383005g/Kg.d 2天天 1g/Kg.d(12hr)激素治疗激素治疗重症病例重症病例慎用慎用平衡利弊平衡利弊甲强龙甲强龙早产儿早产儿TPN应用应用氨基酸、脂肪乳小剂量开始，逐渐加量氨基酸、脂肪乳小剂量开始，逐渐加量氨基酸、脂肪乳最大量氨基酸、脂肪乳最大量3-3.5g/Kg.d适量热卡，适量热卡，脂肪热量占非蛋白热卡脂肪热量占非蛋白热卡30%50%根据生长发育监测指标调整用量根据生长发育监测指标调整用量尽早开始经胃肠喂养尽早开始经胃肠喂养胃肠内外营养素总和计算胃肠内外营养素总和计算发生淤胆减少发生淤胆减少Cu、Mn，可加用锌、硒，可加用锌、硒维生素、微量元素应用维生素、微量元素应用临床监测指标临床监测指标生长发育：体重、头围、身长生长发育：体重、头围、身长肝功能：肝功能：GPT，GOT，rGT碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（AKP）胆红素胆红素：总、直，比值：总、直，比值电解质：电解质：Na，K，Cl，Ca，P，Glu，（，（Cu，Mn）血气血气甘油三酯甘油三酯白蛋白、前白蛋白白蛋白、前白蛋白肾功能肾功能血色素血色素Hb临床监测时间临床监测时间开始开始TPN用用TPN期间期间q7-10天天停停TPN后后q2周，或根据淤胆程度周，或根据淤胆程度谢谢 谢谢！