早期新生儿的液体和电解质管理.pptx

新生儿的液体和电解质管理山东大学齐鲁医院 周冬出生前，胎儿有持续且稳定的液体和电解质供应，其稳态的维持主要依赖于母亲和胎盘的功能出生以后，新生儿很快就需要依靠自身维持液体和电解质稳定，而且和宫内环境相比，宫外环境水和电解质的得失变化非常明显，反馈调节作用又较弱。主要是新生儿生后细胞外液（ECF）明显减少。在极不成熟早产儿，宫内外环境的转变还伴随钾离子平衡的显著变化：钾离子从细胞内液（ICF）转移到ECF。新生儿出生早期液体和电解质管理的目的并不是维持其平衡，而是保证其平稳的变化，不至于对机体造成危害。对于水、电解质平衡的评估比较有用的参数包括体重、出入量、血尿电解质和肌酐水平。体内的水和钠离子早产儿生后第一周体重下降：5%-15%摄入不足 ECF的减少 相对增加水和钠的摄入是必要的 水钠摄入过多可能增加PDA、NEC、长时间氧依赖第一周积极的肠外营养虽可减轻体重下降，但ECF的减少依然存在。目前认为新生儿生后第一周出现的水钠负平衡和ECF的减少有关，是新生儿适应宫外环境的生理转变的结果。钾离子非常不成熟的早产儿生后最初24-72小时内即使没有外源性钾离子的摄入或肾衰，血清钾离子也是上升的。可能是钾离子从ICF转移值ECF的结果。胎龄越小越明显，在胎龄30-32周以后就不太明显了。这种钾离子的转移造成25%-50%的胎龄小于28周或体重1000g的早产儿发生高钾血症，但具体机制不明。葡萄糖新生儿生后60-90分钟内的血糖急剧下降肾上腺素、去甲肾上腺素和胰高血糖素水平上升，血胰岛素水平下降，导致糖原分解，促进葡萄糖生成。新生儿的葡萄糖利用速度4-8mg/（kg.min）。当存在围生期应激、早产或宫内发育迟缓时，新生儿就可能不能维持足够的葡萄糖利用速度。早产儿胰岛对血糖水平升高的反应较迟钝。利尿和尿钠的排出生后水钠代谢的过程通常分为三个阶段：利尿前期：生后12-48小时，尿量较少，约0.5-3ml/(kg.h)，肾小球滤过率较低，钠钾排出水平低，水分丢失的主要途径是不显性失水（IWL）。利尿期：尿量和尿钠都突然增加，和摄入量和之前的ECF减少无关。新生儿的体重下降主要发生在这个阶段。利尿初期，血钠浓度经常上升，因为水的负平衡更为明显。血钾浓度下降，是因为大量水和钠离子刺激远端肾小管排泌钾离子。参数参数利尿前期利尿前期利尿期利尿期平衡期平衡期日龄生后至生后2天生后1-5天生后2-5天之后尿量少突然增加减少，与摄入量相关钠排出少量突然增加减少，与摄入量相关钾排出少量突然增加减少，与摄入量相关水平衡摄入量-IWL明显负平衡和钠离子平衡相关钠离子平衡负平衡明显负平衡稳定，随着生长处于正平衡钾离子平衡负平衡明显负平衡稳定，随着生长处于正平衡ECF稳定或轻度下降明显下降和钠离子平衡相关，随着生长逐渐增加肌酐清除率低明显增加轻度下降，随着肾功能的成熟逐渐增加FENa可变的上升逐渐下降FEK可变的不变不变FE：排泌分数参数参数利尿前期利尿前期利尿期利尿期平衡期平衡期水的摄入和IWL相当增加，体重下降2%-5%，最多不超过5%-15%提供足够热量，又不造成液体潴留钠的摄入无体重下降如血钠稳定或下降就补钠大约为钠丢失+生长所需，钠的需要量和胎龄成反比钾的摄入无如血钾5-6且没有上升，补钾1-2mmol/kg.d2-3mmol/kg.d糖的摄入4-8mg/kg.min随液体量的增加适度下调糖浓度在能耐受的前提下摄入量尽可能增加常见问题水平衡因为IWL少于预期造成水中毒PDA，CLD时伴有水钠潴留钠平衡因IWL高于预期导致高钠血症高钠血症不一定伴有低钠血症的水钠丢失钾平衡高钾血症低钾血症糖平衡低血糖/高血糖高血糖病例病例1.1.女婴女婴A A，先兆子痫剖宫产，孕，先兆子痫剖宫产，孕28W28W，610g610g，置于暖箱内，置于暖箱内，nCPAPnCPAP正压通气，开始正压通气，开始5%GS140ml/kg.d5%GS140ml/kg.d，生后，生后1212小时，血钠小时，血钠128mmol/l128mmol/l，唯，唯一钠的来源脐动脉补充一钠的来源脐动脉补充NS1ml/hNS1ml/h，尿量，尿量1.1ml/kg.h1.1ml/kg.h为什么患儿出现低钠血症？血钠离子浓度是由机体总钠量和总液体量决定的，液体平衡=摄入量-（IWL+尿量+大便水分）该患儿在12小时内，液体摄入量减尿量的差值127ml，过多，液体处于正平衡。钠平衡=摄入量-（尿钠量+大便钠量）利尿前期尿钠丢失2-3mmol/d，该患儿的摄入量1ml/h154mmol/1000ml12h/0.61kg=3mmol/d病例病例1.1.女婴女婴A A，先兆子痫剖宫产，孕，先兆子痫剖宫产，孕28W28W，610g610g，置于暖箱内，置于暖箱内，nCPAPnCPAP正压通气，开始正压通气，开始5%GS140ml/kg.d5%GS140ml/kg.d，生后，生后1212小时，血钠小时，血钠128mmol/l128mmol/l，唯，唯一钠的来源脐动脉不从一钠的来源脐动脉不从NS1ml/hNS1ml/h，尿量，尿量1.1ml/kg.h1.1ml/kg.h低钠血症的危险有哪些？水在ICF和ECF的分布取决于ECF的渗透压。ECF渗透压下降，水会从ECF向ICF转移，在脑部，会导致脑水肿。低钠血症的症状和后果取决于血钠下降的速度。急性低钠血症血钠下降速度超过12mmol/l.d，同时持续48小时以上可能导致呕吐、惊厥、意识障碍、脑干疝、远期神经发育障碍和死亡，在新生儿也可能造成脑瘫和感觉神经性耳聋。今天应该给予该患儿什么样的液体？病例病例1.1.女婴女婴A A，先兆子痫剖宫产，孕，先兆子痫剖宫产，孕28W28W，610g610g，置于暖箱内，置于暖箱内，nCPAPnCPAP正压通气，开始正压通气，开始5%GS140ml/kg.d5%GS140ml/kg.d，生后，生后1212小时，血钠小时，血钠128mmol/l128mmol/l，唯一钠的来源脐动脉不从，唯一钠的来源脐动脉不从NS1ml/hNS1ml/h，尿量，尿量1.1ml/kg.h1.1ml/kg.h该患儿没有神经系统症状，因此限制液体摄入至60-90ml/kg即可。纠正低钠血症的最快速度：第一个24小时12mmol/l，第二个24小时6mmol/l。过快的纠正可导致渗透性脱髓鞘综合征。慢性低钠血症的纠正速度应该更慢。更严重的低钠血症115-120mmol/l，或伴有神经系统症状，应较快纠正。上升速度2mmol/l，可应用速尿和高张盐水，但不超过第一个24小时12mmol/l，第二个48小时18mmol/l。但在新生儿或早产儿速尿和高张盐水的效果可能较差，因为较低的肾小球滤过率使对速尿的反应迟钝。摄入量减至60ml/kg.d，下午患儿尿量增至1.8ml/kg.h，血钠131mmol/l，密切观察尿量，8小时检查血钠和体重；如果患儿进入利尿期，液体增加至100-120mi/kg.d，以防血钠过快增高。病例病例2.2.男婴男婴MM，孕，孕2929周，急产，周，急产，1 1分钟评分钟评3 3分，分，5 5分钟分钟5 5分，现生后分，现生后3 3天，较低参天，较低参数呼吸支持，无杂音，心前区搏动无亢进，血钠数呼吸支持，无杂音，心前区搏动无亢进，血钠155mmol/l155mmol/l，神经系统检查正，神经系统检查正常。常。该患儿为何会发展为高钠血症？参数参数生后第生后第1天天生后第生后第2天天生后第生后第3天天生后第生后第4天天体重850880800800液体ml/kg.d10186127尿量ml/kg.d262566钠摄入mmol/kg.d2.12.12.1血钠mmol/l1371381501553天体重下降6%，钠的摄入达17mmol/kg，其高钠血症的主要原因是钠摄入过多病例病例2.2.男婴男婴MM，孕，孕2929周，急产，周，急产，1 1分钟评分钟评3 3分，分，5 5分钟分钟5 5分，现生后分，现生后3 3天，较低参天，较低参数呼吸支持，无杂音，心前区搏动无亢进，血钠数呼吸支持，无杂音，心前区搏动无亢进，血钠155mmol/l155mmol/l，神经系统检查正，神经系统检查正常。常。高钠血症的危害有哪些？参数参数生后第生后第1天天生后第生后第2天天生后第生后第3天天生后第生后第4天天体重850880800800液体ml/kg.d10186127尿量ml/kg.d262566钠摄入mmol/kg.d2.12.12.1血钠mmol/l137138150155ECF渗透压增高可使水分从ICF转移至ECF，细胞脱水导致神经系统症状：哭声高尖、激惹、抽搐、意识改变、颅内出血、脑梗死、远期后遗症、死亡。病例病例2.2.男婴男婴MM，孕，孕2929周，急产，周，急产，1 1分钟评分钟评3 3分，分，5 5分钟分钟5 5分，现生后分，现生后3 3天，较低参天，较低参数呼吸支持，无杂音，心前区搏动无亢进，血钠数呼吸支持，无杂音，心前区搏动无亢进，血钠155mmol/l155mmol/l，神经系统检查正，神经系统检查正常。常。如何处理？参数参数生后第生后第1天天生后第生后第2天天生后第生后第3天天生后第生后第4天天体重850880800800液体ml/kg.d10186127尿量ml/kg.d262566钠摄入mmol/kg.d2.12.12.1血钠mmol/l137138150155首先不再给予钠离子，随尿量增加钠排出增加，机体呈钠负平衡；此外，尽量避免机体总液体的进一步减少，适当增加液体入量，注意心肺负担，此患儿无神经体征，给予不含那液体125ml/kg.d。病例病例2.2.男婴男婴MM，孕，孕2929周，急产，周，急产，1 1分钟评分钟评3 3分，分，5 5分钟分钟5 5分，现生后分，现生后3 3天，较低参天，较低参数呼吸支持，无杂音，心前区搏动无亢进，血钠数呼吸支持，无杂音，心前区搏动无亢进，血钠155mmol/l155mmol/l，神经系统检查正，神经系统检查正常。常。什么时候再次复查血钠？参数参数生后第生后第1天天生后第生后第2天天生后第生后第3天天生后第生后第4天天体重850880800800液体ml/kg.d10186127尿量ml/kg.d262566钠摄入mmol/kg.d2.12.12.1血钠mmol/l137138150155密切观察神经系统表现，6-8小时再次评估水、电解质平衡情况。血钠下降速度2mmol/l.h。当天夜间，患儿神经系统正常，尿量与前一天相仿，血钠146mmol/l。8-12小时后再次评估。病例病例3.3.男婴男婴F F，孕，孕2323周，胎盘早剥剖宫产娩出，未行促肺成熟，周，胎盘早剥剖宫产娩出，未行促肺成熟，体重体重680g680g，1 1分钟分钟1 1分，分，5 5分钟分钟3 3分，分，1010分钟分钟5 5分，心肺复苏，分，心肺复苏，NS30ml/kgNS30ml/kg扩容。生后首次扩容。生后首次Hct30%Hct30%，给浓缩红，给浓缩红15ml/kg15ml/kg，给予机，给予机械通气，最初械通气，最初2 2天，液体天，液体172ml/kg.d172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重无小便，目前体重623g623g，心率、血压、灌注正常，血钠，心率、血压、灌注正常，血钠135mmol/l135mmol/l、146mmol/l146mmol/l。生后。生后14h14h，21h21h，28h28h血钾分别为血钾分别为6.26.2，7.27.2，7.07.0；生后；生后14h14h，28h28h肌酐为肌酐为1.11.1和和1.3mg/dl1.3mg/dl。血气分析：。血气分析：ph7.36ph7.36，PCOPCO2 23939，POPO2 27070，BE-2.7BE-2.7，血钙正常，血钙正常该患儿存在肾衰吗？有可能。生后一周新生儿急性肾衰的最佳诊断标准是肌酐水平随时间的变化，正常情况下，肌酐的变化速度和GFR相关，GFR随着胎龄的增加而增加，所以肌酐的变化速度和胎龄相关。极不成熟早产儿生后最初几天，血肌酐可能以0.1-0.3mg/dl.d的速度上升。29小时无尿，是急性肾衰的表现，应给予置导尿，以排除尿潴留。动态观察血肌酐和尿量。肾衰病因：肾前性：NS10-20ml/kg，速尿2mg/kg；肾性：多巴胺0.5-4ug/kg.min；肾后性：留置导尿可排除尿滞留和后尿道瓣膜，泌尿系B超检查。该患儿是否存在非少尿性高钾血症？病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS 20ml扩容。生后Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重623g，心率、血压正常，血钠135、146。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和1.3。血气分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血钙正常患儿无尿，从定义上讲不是非少尿性高钾血症。患儿高钾考虑钾离子从ICF转移至ECF，浓缩红不会导致血钾明显增高，因为浓缩红输注人体后钾离子可以从细胞外转移至细胞内。在输入液体和电解质方面应作何调整？病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS 20ml扩容。生后Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重623g，心率、血压正常，血钠135、146。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和1.3。血气分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血钙正常患儿生后第一天体重下降8.4%，且无尿，提示液体入量低于IWL，因此液体量应该增加，可达200ml/kg.d。8-12小时称体重，在确定摄入量和IWL相当前，不应补钠。还需要哪些其他治疗措施？病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS 20ml扩容。生后Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重623g，心率、血压正常，血钠135、146。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和1.3。血气分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血钙正常高钾血症的治疗：患儿目前无代谢性酸中毒、心律失常，血钙正常，目前不需要静脉给予钙剂或碳酸氢钠；应给予胰岛素、聚磺苯乙烯。液体200ml/kg.d，生后40小时患儿开始排尿，尿量1.1ml/kg.h，体重599kg，血钠141，血钾7.7，肌酐1.6，血气没有变化，心率正常，T波高尖。极不成熟早产儿高钾血症的处理对抗其心脏毒性 -如果发生心律失常，缓慢静注0.5-1mEq/kg元素钙，无心律失常积极处理低钙血症。促进钾离子从ECF转移至ICF -心律失常，缓慢注射SB1-2mmol/kg，无心律失常仅在代谢性酸中毒时应用SB -给予葡萄糖和胰岛素 -雾化吸入沙丁胺醇（400ug/2ml）促进钾离子排出 -SB可促进肾脏排出钾 -应给予胰岛素、聚磺苯乙烯。-腹膜透析该患儿存在肾衰吗？病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS 20ml扩容。生后Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重623g，心率、血压正常，血钠135、146。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和1.3。血气分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血钙正常有可能。如果患儿在尿量相对较低的情况下，尿钠排泌分数（FENa）明显增高就支持肾衰。患儿尿钠132，尿肌酐18FENa=（尿钠/血钠）（血肌酐/尿肌酐）=132/141 1.5/18=7.8%提示肾小管坏死在输注液体和电解质上应作何调整？病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产娩出，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS30ml/kg扩容。生后首次Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重623g，心率、血压、灌注正常，血钠135mmol/l、146mmol/l。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和1.3mg/dl。血气分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血钙正常。液体200ml/kg.d，生后40小时患儿开始排尿，尿量1.1ml/kg.h，体重599kg，血钠141，血钾7.7，肌酐1.6，血气没有变化，心率正常，T波高尖。患儿为急性肾衰，肾小管损伤所致利尿，体重下降12%，提示ECF不断下降，如果进入利尿期，补液的目标应保持体重在出生体重的85%-90%，同时维持钠钾的平衡。因此，在肾小管恢复的过程中可能需要更多的液体。还需要哪些其他治疗措施？病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS20ml扩容。生后首次Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重623g，心率、血压、灌注正常，血钠135、146。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和1.3mg/dl。血气分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血钙正常。液体200ml/kg.d，生后40小时患儿开始排尿，尿量1.1ml/kg.h，体重599kg，血钠141，血钾7.7，肌酐1.6，血气没有变化，心率正常，T波高尖。血钾持续增高，应给予增加葡萄糖和胰岛素，还需准备钙剂和SB；输注葡萄糖和胰岛素后患儿生后48h，53h，72h血钾为7.7，7.2，6.3；体重575g，血钠132，血肌酐1.4，尿量2.4。病例病例4.4.男婴男婴N N，生后，生后4242天，出生后因天，出生后因PPHNPPHN给予给予HFOVHFOV，后发展为慢性肺，后发展为慢性肺疾病，现应用庆大霉素治疗大肠杆菌尿路感染的第疾病，现应用庆大霉素治疗大肠杆菌尿路感染的第9 9天，奶量天，奶量160ml/kg.d160ml/kg.d；速尿每日一次，已两周，目前需；速尿每日一次，已两周，目前需nCPAPnCPAP支持，近一周体重支持，近一周体重增长增长220g220g，每周一次电解质检查，分别为，每周一次电解质检查，分别为135,134,128135,134,128。今晨足跟血血。今晨足跟血血气分析：气分析：pH7.46pH7.46，PCOPCO2 25454，HCOHCO3 3-3939，BE12BE12，K3.5K3.5，Cl82Cl82，BUN15BUN15，Cr0.4Cr0.4患儿低钠血症的原因是什么？利尿剂的使用。尿素氮正常提示ECF容量正常，近期体重增加可能是热量摄入较多所致，本例应减少利尿剂的使用频次，还应注意钾离子的丢失可能。该低钠血症是否需要治疗？如果需要，如何治疗？如果可能，尽量限制液体的入量，如果合并低钾，钾补充的同时也可以增加血钠水平。该患儿的代碱是否是由于代偿呼酸所致？病例4.男婴N，生后42天，出生后因PPHN给予HFOV，后发展为慢性肺疾病，现应用庆大霉素治疗大肠杆菌尿路感染的第9天，奶量160ml/kg.d；速尿每日一次，已两周，目前需nCPAP支持，近一周体重增长220g，每周一次电解质检查，分别为135,134,128。今晨足跟血血气分析：pH7.46，PCO254，HCO3-39，BE12，K3.5，Cl82，BUN15，Cr0.4不是，代偿呼酸仅可以减轻碱血症的程度，不能导致碱血症，本患儿应存在原发性代碱。代碱的原因是钾离子的不足，有效血容量的不足也总是维持代碱所必需的。本患儿ECF容量基本正常，另一个原因就是低钾，足跟末梢血样本，不能排除低钾血症，氨基糖甙类药物可促进镁的排出，镁的缺乏可促进肾脏对钾的排泌。该代碱是否需要治疗，如何治疗？病例4.男婴N，生后42天，出生后因PPHN给予HFOV，后发展为慢性肺疾病，现应用庆大霉素治疗大肠杆菌尿路感染的第9天，奶量160ml/kg.d；速尿每日一次，已两周，目前需nCPAP支持，近一周体重增长220g，每周一次电解质检查，分别为135,134,128。今晨足跟血血气分析：pH7.46，PCO254，HCO3-39，BE12，K3.5，Cl82，BUN15，Cr0.4代碱需要纠正，因其可导致钾丢失，进而影响生长发育。治疗应着眼于原发病，给予补充钾、镁。在很少情况下，代碱可危及生命，可通过补充外源性酸性物质（精氨酸或左旋赖氨酸）此患儿口服氯化钾，喂养改为80kcal/dl的配方奶，两天后血钠133，血钾4，氯89，碳酸氢根26。总结所有新生儿，特别是早产儿维持水、电解质动态平衡的能力都非常有限，其IWL比较多。早产儿生后易出现高钾血症，甚至危及生命。不同胎龄的新生儿对糖的利用度基本相同，但对水的需求差别很大，输糖浓度酌情调整。1-2天后新生儿会出现自限性利尿，尿量和钠的排出与摄入无关，导致生后ECF的生理性减少，应注意避免高钠血症；如果早产儿未出现ECF的减少，PDA，NEC，CLD的发生风险增高。此期还应注意低钾血症