膝关节置换标准技术-2.pptx

膝关膝关节置置换标准技准技术后交叉韧带替代型/后稳定型（PS）/固定平台软组织平衡简单利于纠正畸形效果确切u多数医生的最爱手手术目的目的恢复下肢正常力恢复下肢正常力恢复下肢正常力恢复下肢正常力线线纠纠正畸形正畸形正畸形正畸形手手术原原则垂直于力垂直于力垂直于力垂直于力线线安装假体安装假体安装假体安装假体膝关节置换膝关节置换膝关膝关节置置换恢复下肢正常力恢复下肢正常力线力力力力线线：股骨：股骨：股骨：股骨头头膝中心踝中心膝中心踝中心膝中心踝中心膝中心踝中心力力力力线线与垂直与垂直与垂直与垂直线夹线夹角角角角3 3度度度度关关关关节线节线与垂直与垂直与垂直与垂直线线垂直垂直垂直垂直力力力力线线与关与关与关与关节线夹节线夹角角角角8787度度度度股骨股骨股骨股骨轴线轴线与力与力与力与力线夹线夹角角角角6 6度（外翻角）度（外翻角）度（外翻角）度（外翻角）胫胫骨骨骨骨轴线轴线与力与力与力与力线线重合重合重合重合力力力力线线线线垂垂垂垂直直直直轴轴轴轴股股股股骨骨骨骨轴轴轴轴关节线关节线关节线关节线纠正膝关正膝关节畸形畸形膝内翻膝内翻膝内翻膝内翻膝外翻膝外翻膝外翻膝外翻屈曲畸形屈曲畸形屈曲畸形屈曲畸形根据力根据力根据力根据力线进线进行截骨，安装假体，行截骨，安装假体，行截骨，安装假体，行截骨，安装假体，进进行行行行软组软组织织平衡，即可平衡，即可平衡，即可平衡，即可纠纠正畸形正畸形正畸形正畸形膝关膝关节置置换垂直力垂直力线安装假体如何截骨？安装假体如何截骨？股骨截骨股骨截骨股骨截骨股骨截骨胫胫骨截骨骨截骨骨截骨骨截骨 垂直力垂直力线进行截骨，形成一个矩形空行截骨，形成一个矩形空间膝关节置换膝关节置换胫骨截骨骨截骨要求：垂直力要求：垂直力要求：垂直力要求：垂直力线线参考点：参考点：参考点：参考点：胫胫骨骨骨骨轴线轴线胫胫骨骨骨骨轴线轴线与力与力与力与力线线重合重合重合重合操作方法：操作方法：垂直垂直胫骨骨轴线进行截骨行截骨膝关节置换膝关节置换股骨截骨股骨截骨远远端截骨端截骨端截骨端截骨前后髁截骨前后髁截骨前后髁截骨前后髁截骨膝关节置换膝关节置换股骨股骨远端截骨端截骨要求：垂直力要求垂直力要求：垂直力要求：垂直力线线参考点：股骨参考点：股骨参考点：股骨参考点：股骨轴线轴线力力力力线线于股骨于股骨于股骨于股骨轴线轴线有有有有6 6度度度度夹夹角角角角操作方法：操作方法：以股骨以股骨以股骨以股骨轴线为轴线为参考，外翻参考，外翻参考，外翻参考，外翻6 6度度度度进进行截骨（外翻角）行截骨（外翻角）行截骨（外翻角）行截骨（外翻角）膝关节置换膝关节置换6o股骨前后髁截骨股骨前后髁截骨要求：垂直力要求：垂直力要求：垂直力要求：垂直力线线，形成矩形空，形成矩形空，形成矩形空，形成矩形空间间参考点：股骨后髁（关参考点：股骨后髁（关参考点：股骨后髁（关参考点：股骨后髁（关节线节线）关关关关节线节线与与与与胫胫骨截骨骨截骨骨截骨骨截骨线线不平行不平行不平行不平行操作方法操作方法以关以关节线为参考旋参考旋转3度度进行截骨（外旋角）行截骨（外旋角）膝关节置换膝关节置换股骨前后髁截骨股骨前后髁截骨参考点：股骨髁参考点：股骨髁参考点：股骨髁参考点：股骨髁间窝线间窝线 股骨内外上髁股骨内外上髁股骨内外上髁股骨内外上髁连线连线髁髁髁髁间窝线间窝线垂直于垂直于垂直于垂直于胫胫骨截骨骨截骨骨截骨骨截骨线线内外上髁内外上髁内外上髁内外上髁连线连线平行于平行于平行于平行于胫胫骨截骨截骨截骨截骨骨骨骨线线操作方法操作方法操作方法操作方法 垂直于股骨髁垂直于股骨髁垂直于股骨髁垂直于股骨髁间窝线间窝线或平行于股骨内外上髁或平行于股骨内外上髁或平行于股骨内外上髁或平行于股骨内外上髁连线连线截骨截骨截骨截骨膝关节置换膝关节置换术前前测量量侧位位X片片将模板放置于将模板放置于X片上片上假体前假体前缘与股骨前髁前与股骨前髁前缘重合，后重合，后缘与股骨后与股骨后髁后髁后缘重合重合假体前假体前缘平行与股骨前平行与股骨前方皮方皮质，保，保证方向与股方向与股骨骨轴线一致一致,防止防止NOTCH现象。象。患患者体位、消毒区域患患者体位、消毒区域首先首先进行大致的行大致的软组织平衡，清除增生平衡，清除增生骨骨赘，松解，松解韧带，消除非固定畸形，消除非固定畸形进行股骨、行股骨、胫骨、骨、髌骨骨床准骨骨床准备。次序次序依厂家依厂家规定定目的是目的是获得一个矩形的关得一个矩形的关节间隙隙股骨髓内定位股骨髓内定位目的：确定股骨目的：确定股骨目的：确定股骨目的：确定股骨轴线轴线工具：开髓工具：开髓工具：开髓工具：开髓钻钻髓内定髓内定髓内定髓内定 位杆把手位杆把手位杆把手位杆把手入点入点入点入点为为股骨髁股骨髁股骨髁股骨髁间窝间窝内上内上内上内上角偏内、偏前方角偏内、偏前方角偏内、偏前方角偏内、偏前方植入方向植入方向植入方向植入方向应应平行于股骨平行于股骨平行于股骨平行于股骨轴线轴线股骨处理股骨处理髓腔太髓腔太宽：截骨截骨时出出现内内外翻偏差外翻偏差股骨股骨股骨股骨远远端截骨端截骨端截骨端截骨 确定确定确定确定远远端截骨方向端截骨方向端截骨方向端截骨方向 工具：力工具：力工具：力工具：力线线杆杆杆杆连连接器接器接器接器 目的：目的：目的：目的：检查检查截骨截骨截骨截骨线线垂直于股骨力垂直于股骨力垂直于股骨力垂直于股骨力线线 截骨截骨截骨截骨线线方向通常方向通常方向通常方向通常选择选择外翻外翻外翻外翻5 5度。即垂度。即垂度。即垂度。即垂直于股骨的力直于股骨的力直于股骨的力直于股骨的力线线方向方向方向方向 如果患者内翻畸形如果患者内翻畸形如果患者内翻畸形如果患者内翻畸形严严重，可重，可重，可重，可选择较选择较小的外翻角度；如果患者外翻畸形小的外翻角度；如果患者外翻畸形小的外翻角度；如果患者外翻畸形小的外翻角度；如果患者外翻畸形严严重，重，重，重，可可可可选择较选择较大的外翻角度大的外翻角度大的外翻角度大的外翻角度（需（需（需（需要注意不能要注意不能要注意不能要注意不能过过大而大而大而大而损伤损伤外外外外侧侧副副副副韧带韧带）股骨处理股骨处理股骨股骨远端截骨端截骨工具：工具：工具：工具：远远端截骨模端截骨模端截骨模端截骨模块块动动力力力力锯锯测测量刮片量刮片量刮片量刮片截骨厚度：一般根据假体的厚度、患者的屈曲截骨厚度：一般根据假体的厚度、患者的屈曲截骨厚度：一般根据假体的厚度、患者的屈曲截骨厚度：一般根据假体的厚度、患者的屈曲畸形程度来确定，截骨厚度影响关畸形程度来确定，截骨厚度影响关畸形程度来确定，截骨厚度影响关畸形程度来确定，截骨厚度影响关节节的伸直的伸直的伸直的伸直间间隙隙隙隙操作：通操作：通操作：通操作：通过过 A A 槽截骨槽截骨槽截骨槽截骨 厚度厚度厚度厚度为为9mm9mm股骨处理股骨处理A AB BB B B B槽：厚度槽：厚度槽：厚度槽：厚度4mm4mm4mm4mm（13mm13mm13mm13mm）可以通过钉孔平移截骨模块调节截骨厚度，幅度为可以通过钉孔平移截骨模块调节截骨厚度，幅度为可以通过钉孔平移截骨模块调节截骨厚度，幅度为可以通过钉孔平移截骨模块调节截骨厚度，幅度为2mm2mm2mm2mm股骨大小股骨大小测量量工具：股骨大小工具：股骨大小工具：股骨大小工具：股骨大小测测量器量器量器量器测测量量量量钩钩方法：将方法：将方法：将方法：将测测量器置于股骨量器置于股骨量器置于股骨量器置于股骨远远端端端端 紧贴紧贴股骨股骨股骨股骨远远端截骨面端截骨面端截骨面端截骨面 紧贴紧贴股骨后髁股骨后髁股骨后髁股骨后髁 测测量量量量钩钩置于股骨前方皮置于股骨前方皮置于股骨前方皮置于股骨前方皮质质与前髁移行与前髁移行与前髁移行与前髁移行处处通通通通过测过测量器刻度决定股骨大小量器刻度决定股骨大小量器刻度决定股骨大小量器刻度决定股骨大小 选选小不小不小不小不选选大大大大股骨处理股骨处理刻度刻度刻度刻度前参考和后参考前参考和后参考股骨前后髁截骨股骨前后髁截骨确定截骨方向决定股骨假体的确定截骨方向：决定股骨假体的确定截骨方向：决定股骨假体的确定截骨方向：决定股骨假体的外旋，通常外旋，通常外旋，通常外旋，通常为为外旋外旋外旋外旋3 3度度度度 工具：外旋模工具：外旋模工具：外旋模工具：外旋模块块钻头钻头动动力力力力钻钻 方法：将外旋模方法：将外旋模方法：将外旋模方法：将外旋模块块置于置于置于置于测测量器上量器上量器上量器上 标识标识面向面向面向面向术术者（分左右）者（分左右）者（分左右）者（分左右）通通通通过过模模模模块块上的孔上的孔上的孔上的孔钻钻孔孔孔孔 目的：使得两孔目的：使得两孔目的：使得两孔目的：使得两孔间连线间连线相相相相对对与股骨与股骨与股骨与股骨 后髁后髁后髁后髁连线连线外旋外旋外旋外旋3 3度度度度股骨处理股骨处理两孔连线垂直于股骨髁间窝线两孔连线垂直于股骨髁间窝线两孔连线垂直于股骨髁间窝线两孔连线垂直于股骨髁间窝线安放髓外定位架安放髓外定位架上端上端上端上端钉钉入入入入胫胫骨髁骨髁骨髁骨髁间间脊脊脊脊下端抱踝关下端抱踝关下端抱踝关下端抱踝关节节，使定位杆位于，使定位杆位于，使定位杆位于，使定位杆位于踝关踝关踝关踝关节节中央中央中央中央确定确定胫骨截骨方向：定位杆骨截骨方向：定位杆与与胫骨力骨力线重合，截骨模重合，截骨模块垂直于垂直于胫骨力骨力线胫骨处理胫骨处理确定确定胫骨截骨厚度骨截骨厚度工具：工具：工具：工具：胫胫骨截骨模骨截骨模骨截骨模骨截骨模块块截骨截骨截骨截骨测测量量量量钩钩 固定固定固定固定钉钉方法：方法：方法：方法：测测量量量量钩钩置于平台最低点置于平台最低点置于平台最低点置于平台最低点 下移截骨模下移截骨模下移截骨模下移截骨模块块直至直至直至直至测测量量量量钩钩 与骨面接触与骨面接触与骨面接触与骨面接触 固定截骨模固定截骨模固定截骨模固定截骨模块块（“0”0”孔）孔）孔）孔）截骨厚度影响关截骨厚度影响关截骨厚度影响关截骨厚度影响关节节的伸直、屈曲的伸直、屈曲的伸直、屈曲的伸直、屈曲间间隙隙隙隙胫骨处理胫骨处理确定确定胫骨截骨厚度骨截骨厚度两种方式：两种方式：两种方式：两种方式：关关关关节节面最低点下面最低点下面最低点下面最低点下2mm2mm（当外翻膝，内（当外翻膝，内（当外翻膝，内（当外翻膝，内侧侧平台相平台相平台相平台相对对完整）完整）完整）完整）关关关关节节面最高点下面最高点下面最高点下面最高点下10mm10mm（当内翻膝，外（当内翻膝，外（当内翻膝，外（当内翻膝，外侧侧平台相平台相平台相平台相对对完整）完整）完整）完整）胫骨处理胫骨处理2mm2mm2mm2mm10mm10mm10mm10mm检查胫骨截骨方向骨截骨方向工具：力工具：力工具：力工具：力线测线测量杆量杆量杆量杆连连接器接器接器接器方法：力方法：力方法：力方法：力线线杆杆杆杆应应与与与与胫胫骨骨骨骨轴线轴线一致一致一致一致 远远端位于第一、二跖骨端位于第一、二跖骨端位于第一、二跖骨端位于第一、二跖骨间间目的：确保截骨目的：确保截骨目的：确保截骨目的：确保截骨线线垂直力垂直力垂直力垂直力线线胫骨处理胫骨处理胫胫骨大小骨大小骨大小骨大小测测量量量量 工具：平台工具：平台工具：平台工具：平台试试模手柄模手柄模手柄模手柄 方法：将平台方法：将平台方法：将平台方法：将平台试试模放置在模放置在模放置在模放置在胫胫 骨截骨面上骨截骨面上骨截骨面上骨截骨面上 要点：最大限度覆盖平台要点：最大限度覆盖平台要点：最大限度覆盖平台要点：最大限度覆盖平台 不能超出不能超出不能超出不能超出 注意方向注意方向注意方向注意方向 根据股骨位置确定根据股骨位置确定根据股骨位置确定根据股骨位置确定 胫胫骨假体中点骨假体中点骨假体中点骨假体中点对应对应 胫胫骨骨骨骨结节结节中内中内中内中内1/31/3胫骨处理胫骨处理安装安装试模模取下柄成形器把手、柄取下柄成形器把手、柄取下柄成形器把手、柄取下柄成形器把手、柄钻导钻导向器向器向器向器保留平台保留平台保留平台保留平台试试模模模模安装安装安装安装垫垫片片片片试试模模模模复位关复位关复位关复位关节节，检查检查 有无内外翻畸形有无内外翻畸形有无内外翻畸形有无内外翻畸形 有无屈曲畸形有无屈曲畸形有无屈曲畸形有无屈曲畸形 检查软组织检查软组织平衡平衡平衡平衡胫骨处理胫骨处理间隙隙测量量工具：工具：工具：工具：间间隙隙隙隙测测量器量器量器量器胫胫骨平台骨平台骨平台骨平台试试模模模模方法：方法：方法：方法：取出所有取出所有取出所有取出所有试试模模模模 将将将将间间隙隙隙隙测测量器放入股骨量器放入股骨量器放入股骨量器放入股骨-胫胫骨骨骨骨间间空隙空隙空隙空隙目的目的目的目的:检测检测伸直伸直伸直伸直间间隙和屈曲隙和屈曲隙和屈曲隙和屈曲间间隙，隙，隙，隙，保保保保证证两个两个两个两个间间隙相同隙相同隙相同隙相同胫骨处理胫骨处理髌骨截骨骨截骨工具：工具：工具：工具：髌髌骨截骨骨截骨骨截骨骨截骨导导向器截骨定位器向器截骨定位器向器截骨定位器向器截骨定位器动动力力力力锯锯方法：用方法：用方法：用方法：用导导向器将向器将向器将向器将髌髌骨骨骨骨夹夹住住住住 定位器与定位器与定位器与定位器与髌髌骨骨面接触骨骨面接触骨骨面接触骨骨面接触 沿沿沿沿导导向器开槽截骨向器开槽截骨向器开槽截骨向器开槽截骨截骨厚度取决于假体厚度截骨厚度取决于假体厚度截骨厚度取决于假体厚度截骨厚度取决于假体厚度髌骨处理髌骨处理截骨槽截骨槽截骨槽截骨槽接触骨面接触骨面接触骨面接触骨面髌骨骨床准骨骨床准备大小大小大小大小测测量量量量 工具：工具：工具：工具：髌髌骨骨骨骨夹钳夹钳髌髌骨骨骨骨钻导钻导向器向器向器向器 方法：方法：方法：方法：夹夹持持持持髌髌骨，根据骨，根据骨，根据骨，根据导导向器上的刻度向器上的刻度向器上的刻度向器上的刻度选择髌选择髌骨大小骨大小骨大小骨大小骨床准骨床准骨床准骨床准备备 工具：工具：工具：工具：髌髌骨骨骨骨夹钳夹钳髌髌骨骨骨骨钻导钻导向器向器向器向器钻头钻头动动力力力力钻钻 方法：依方法：依方法：依方法：依髌髌骨骨骨骨钻导钻导向器向器向器向器进进行行行行钻钻孔孔孔孔安装安装安装安装髌髌骨骨骨骨试试模、复位模、复位模、复位模、复位检查检查 髌髌骨骨骨骨应应在股骨上正常滑在股骨上正常滑在股骨上正常滑在股骨上正常滑动动，无脱位，无脱位，无脱位，无脱位髌骨处理髌骨处理下列情况建下列情况建议不置不置换髌骨骨F髌骨关骨关节面基本正常面基本正常F肥胖患者肥胖患者:髌骨疼痛和并骨疼痛和并发症症发生率高生率高 F髌骨薄骨薄(小于小于18mm)18mm)或磨或磨损严重重F年年轻活活跃的患者，松的患者，松动风险大大问题处理理残留屈曲畸形残留屈曲畸形残留屈曲畸形残留屈曲畸形 原因：伸直原因：伸直原因：伸直原因：伸直间间隙不隙不隙不隙不够够 处处理：理：理：理：扩扩大伸直大伸直大伸直大伸直间间隙隙隙隙伸直伸直伸直伸直间间隙、屈曲隙、屈曲隙、屈曲隙、屈曲间间隙不等隙不等隙不等隙不等 与伸直与伸直与伸直与伸直间间隙有关的：股骨隙有关的：股骨隙有关的：股骨隙有关的：股骨远远端截骨量端截骨量端截骨量端截骨量 胫胫骨平台截骨量骨平台截骨量骨平台截骨量骨平台截骨量 与屈曲与屈曲与屈曲与屈曲间间隙有关的：股骨前后截骨量隙有关的：股骨前后截骨量隙有关的：股骨前后截骨量隙有关的：股骨前后截骨量 胫胫骨平台截骨量骨平台截骨量骨平台截骨量骨平台截骨量软组织平衡内平衡内侧内内内内侧侧副副副副韧带韧带：影响关：影响关：影响关：影响关节节伸、屈伸、屈伸、屈伸、屈间间隙隙隙隙后内关后内关后内关后内关节节囊：影响关囊：影响关囊：影响关囊：影响关节节伸、屈伸、屈伸、屈伸、屈间间隙隙隙隙鹅鹅足：影响关足：影响关足：影响关足：影响关节节伸直伸直伸直伸直间间隙隙隙隙半膜肌腱：影响关半膜肌腱：影响关半膜肌腱：影响关半膜肌腱：影响关节节伸直伸直伸直伸直间间隙及旋隙及旋隙及旋隙及旋转稳转稳定定定定后交叉后交叉后交叉后交叉韧带韧带：影响关影响关：影响关：影响关节节伸、屈伸、屈伸、屈伸、屈间间隙隙隙隙软组织平衡外平衡外侧外外外外侧侧副副副副韧带韧带：影响关：影响关：影响关：影响关节节伸、屈伸、屈伸、屈伸、屈间间隙隙隙隙腘腘肌腱：影响关肌腱：影响关肌腱：影响关肌腱：影响关节节屈曲屈曲屈曲屈曲间间隙及旋隙及旋隙及旋隙及旋转稳转稳定性定性定性定性髂胫髂胫束：影响关束：影响关束：影响关束：影响关节节伸直伸直伸直伸直间间隙隙隙隙后交叉后交叉后交叉后交叉韧带韧带：影响关：影响关：影响关：影响关节节伸、屈伸、屈伸、屈伸、屈间间隙隙隙隙软组织平衡的目标软组织平衡的目标.获得正确的力学得正确的力学轴线.获得相等的伸屈得相等的伸屈间隙隙.平衡伸屈平衡伸屈过程的程的侧副副韧带张力力.至少至少过伸伸3 3度、屈曲度、屈曲130130度度.内外内外侧容忍度不超容忍度不超过2mm2mm.关关节线改改变不超不超过3mm3mm.平衡平衡髌骨骨轨迹迹手段：截骨、松解、及重建THATHA平衡的顺序平衡的顺序充分充分充分充分显显露露露露 （包括去除骨（包括去除骨（包括去除骨（包括去除骨赘赘和初步的和初步的和初步的和初步的软组织软组织松解）松解）松解）松解）要达到屈曲要达到屈曲要达到屈曲要达到屈曲9090度度度度时胫时胫骨能前脱位骨能前脱位骨能前脱位骨能前脱位基本截骨基本截骨基本截骨基本截骨 （胫胫骨近端、股骨骨近端、股骨骨近端、股骨骨近端、股骨远远端和后端和后端和后端和后侧侧）检查检查屈伸屈伸屈伸屈伸间间隙隙隙隙 （使用占位模（使用占位模（使用占位模（使用占位模块块或撑开器）或撑开器）或撑开器）或撑开器）软组织软组织松解松解松解松解 （在屈伸状（在屈伸状（在屈伸状（在屈伸状态态下下下下选择选择性地性地性地性地进进行）行）行）行）胫胫骨近端或股骨重截骨骨近端或股骨重截骨骨近端或股骨重截骨骨近端或股骨重截骨 （必要（必要（必要（必要时进时进行）行）行）行）检查检查关关关关节线节线水平（水平（水平（水平（选择选择适当的适当的适当的适当的胫胫骨骨骨骨垫垫重建关重建关重建关重建关节线节线）一些失一些失败病例病例力线不正关关节线抬高，低位抬高，低位髌骨骨前髁截骨前髁截骨过少，少，髌骨关骨关节压力增加力增加前髁截骨前髁截骨过多多NOTCH,容易容易导致骨折致骨折假体假体选择过大大骨折骨折感染感染