老年人高血压特点及临床诊治.pptx

老年人高血压特点及临床诊治老年人高血压特点及临床诊治江苏省沭阳县中心医院江苏省沭阳县中心医院心血管内科心血管内科 周兵周兵 20162016年年0808月月1818日日 科科室室具具有有较较强强的的专专科科人人才才队队伍伍，其其中中主主任任医医师师1 1名名，副副主主任任医医师师3 3名名，主主治治医医师师4 4名名，住住院院医医师师4 4名名。主主治治医医师师以以上上人人员员均均已已通通过过江江苏苏省省人人民民医医院院、南南京京鼓鼓楼楼医医院院、南南京京中中大大医医院院等等三三级级医医院的进修学习。院的进修学习。沭沭阳阳县县中中心心医医院院心心血血管管内内科科是是沭沭阳阳县县卫卫生生局局首批设置的两个县内临床重点专科之一。首批设置的两个县内临床重点专科之一。综合技术力量处宿迁地区前列。综合技术力量处宿迁地区前列。沭阳县中心医院心内科沭阳县中心医院心内科沭阳县中心医院先进设备沭阳县中心医院先进设备全全球球先先进进，德德国国原原产产、高高配配置置的的西西门门子子大大型型平平板板数数字减影血管造影机（字减影血管造影机（DSADSA）。）。全球先进，德国原产、高配置的西门子全球先进，德国原产、高配置的西门子128128层螺旋层螺旋CTCT。美国美国GEGE心脏彩超。心脏彩超。2424小时动态心电图。小时动态心电图。美国进口伟伦美国进口伟伦2424小时动态血压小时动态血压+心律变异性分析仪。心律变异性分析仪。美美国国美美敦敦力力53185318型型多多功功能能起起搏搏器器、53485348临临时时起起搏搏器器。QinmingQinming起搏器程控仪起搏器程控仪背景背景 我我国国6060岁岁及及以以上上老老年年人人高高血血压压的的患患病病率率近近50%50%，是是我我国国老老年年人人群群心心脑脑血血管管病病发发病病、死亡最重要的危险因素。死亡最重要的危险因素。目目前前，我我国国老老年年高高血血压压人人群群的的治治疗疗率率和血压控制达标率仅为和血压控制达标率仅为32.2%32.2%和和7.6%7.6%。主要内容主要内容一、老年人高血压的诊治原则一、老年人高血压的诊治原则二、老年人常见高血压类型二、老年人常见高血压类型三、老年人高血压的特殊问题三、老年人高血压的特殊问题一、老年人高血压的诊治原则一、老年人高血压的诊治原则（一）老年人高血压的临床特点与机制（一）老年人高血压的临床特点与机制 1.1.收缩压增高、脉压增大。老年人单纯收缩压增高、脉压增大。老年人单纯收缩期高血压（收缩期高血压（ISHISH）占老年高血压人群的）占老年高血压人群的 60%60%以上。随增龄其发生率增加，同时脑卒以上。随增龄其发生率增加，同时脑卒中的发生率升高。发病原因为主动脉弹性减中的发生率升高。发病原因为主动脉弹性减退，舒张期主动脉回缩力减小，小动脉收缩退，舒张期主动脉回缩力减小，小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流。以帮助在收缩期阻抗血流。2.2.血压波动大。表现为清晨高血压增多、血压波动大。表现为清晨高血压增多、髙血压合并体位性低血压和餐后低血压患髙血压合并体位性低血压和餐后低血压患者增多。者增多。清晨高血压发生率在年龄清晨高血压发生率在年龄40-7940-79岁为岁为 19.4%19.4%，8080岁及以上为岁及以上为 21.8%21.8%。清晨时交。清晨时交感活性增加，儿茶酚胺类收缩血管物质水感活性增加，儿茶酚胺类收缩血管物质水平升高；肾素平升高；肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激醛固酮系统激活，且糖皮质激素分泌增加，这些因素共活，且糖皮质激素分泌增加，这些因素共同导致了清晨高血压风险的增加。同导致了清晨高血压风险的增加。体位性低血压在年龄体位性低血压在年龄 65 65 岁及以上人岁及以上人群总体患病率可达群总体患病率可达 20%-50%20%-50%。原因包括：。原因包括：（1 1）衰老导致心血管系统退行性改变；）衰老导致心血管系统退行性改变；（2 2）药物因素：常用的抗高血压、抗精神病、）药物因素：常用的抗高血压、抗精神病、三环类抗抑郁、抗肿瘤药物等；三环类抗抑郁、抗肿瘤药物等；（3 3）疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、）疾病因素：致使血容量不足的系统性疾病、自主神经功能障碍疾病及周围神经病变。自主神经功能障碍疾病及周围神经病变。餐后低血压在居家护理的老年人中患餐后低血压在居家护理的老年人中患病率为病率为 24%-36%24%-36%。其主要发病机制为：。其主要发病机制为：（1）餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出餐后内脏血流量增加，回心血量和心输出量减少；量减少；（2）压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功压力感受器敏感性减低，交感神经代偿功能不全；能不全；（3）餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增餐后具有扩血管作用的血管活性肽分泌增多。多。3.3.常见血压昼夜节律异常。血压昼夜节律常见血压昼夜节律异常。血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度度 10%10%（非杓型）或超过（非杓型）或超过 20%20%（超杓型），（超杓型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。4.4.白大衣高血压增多。白大衣高血压的发白大衣高血压增多。白大衣高血压的发生率约生率约 13%13%，发病原因和机制可能为患者，发病原因和机制可能为患者在医疗环境中精神紧张，交感活性增强。在医疗环境中精神紧张，交感活性增强。5.5.假性高血压増多。假性高血压多见于动假性高血压増多。假性高血压多见于动脉严重钙化的老年人，也常见于糖尿病、脉严重钙化的老年人，也常见于糖尿病、尿毒症患者。患病率尿毒症患者。患病率 1.7%-50.0%1.7%-50.0%，有随增，有随增龄而增加的趋势。假性高血压是动脉顺应龄而增加的趋势。假性高血压是动脉顺应性下降和动脉僵硬度增高的结果。性下降和动脉僵硬度增高的结果。（二）老年人高血压的诊治原则（二）老年人高血压的诊治原则1.1.诊断诊断（1 1）老老年年人人高高血血压压：年年龄龄65 65 岁岁、血血压压持持续或续或3 3次以上非同日坐位收缩压次以上非同日坐位收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg90mmHg；（2 2）老老年年人人 ISHISH：收收缩缩压压140mmHg140mmHg，舒舒张张压压 90mmHg90mmHg。2.2.血压测量血压测量（1 1）方方法法：血血压压测测量量有有 3 3 种种方方法法，不不同同的的测定方法结果诊断高血压的标准不同。测定方法结果诊断高血压的标准不同。自自主主神神经经功功能能衰衰退退,可可能能显显示示出出明明显显的的血压变异性；血压变异性；假性高血压；假性高血压；体位性低血压。体位性低血压。（2 2）老年人血压测量注意事项：）老年人血压测量注意事项：3.3.处理处理（1）初诊老年高血压患者的处理初诊老年高血压患者的处理（2 2）老年高血压患者的治疗目标：最大限）老年高血压患者的治疗目标：最大限度地降低心血管并发症及发生死亡的危险。度地降低心血管并发症及发生死亡的危险。起始治疗血压值：起始治疗血压值：150/90mmHg150/90mmHg降压目标值：降压目标值：年龄年龄65 65 岁患者，血压应降至岁患者，血压应降至 150/90mmHg 150/90mmHg 以下，如以下，如能耐受可进一步降至能耐受可进一步降至 140/90mmHg 140/90mmHg 以下；以下；年龄年龄80 80 岁患者一般情况下不宜低于岁患者一般情况下不宜低于 130/60mmHg130/60mmHg；老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能老年人高血压合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应不全患者降压目标应 140/90mmHg140/90mmHg。强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；在患者能强调收缩压达标，同时避免过度降低血压；在患者能耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，避免过快降压。耐受降压治疗的前提下，逐步降压达标，避免过快降压。（3 3）老年高血压患者的治疗）老年高血压患者的治疗 注意病因筛查注意病因筛查 非非药药物物治治疗疗：生生活活方方式式干干预预措措施施贯贯穿穿整整个个治治疗疗过程；过程；药药物物治治疗疗：需需要要综综合合治治疗疗所所有有高高危危因因素素、靶靶器器官损伤及并存疾病。官损伤及并存疾病。降压药物选择：降压药物选择：老年人髙血压的理想药物应符合以下条件：老年人髙血压的理想药物应符合以下条件：平稳、有效；平稳、有效；安全、不良反应少；安全、不良反应少；服药简单、依从性好。服药简单、依从性好。常用降压药物常用降压药物钙通道阻滞剂（钙通道阻滞剂（CCBCCB）血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂 受受体体阻阻滞滞剂剂亦亦可可应应用用伴伴良良性性前前列列腺腺增增生患者及难治高血压的辅助用药。生患者及难治高血压的辅助用药。血压血压 160/100mmHg160/100mmHg；收缩压收缩压 150-179mmHg/150-179mmHg/舒张压舒张压60mmHg180mmHg/180mmHg/舒张压舒张压 60mmHg60mmHg；血压高于目标值血压高于目标值 20/10mmHg20/10mmHg；危险分层属于高危。危险分层属于高危。高血压患者降压药物选择流程高血压患者降压药物选择流程（4 4）老年高血压患者的随访与血压管理）老年高血压患者的随访与血压管理二、老年人常见高血压类型二、老年人常见高血压类型(一一)老年人老年人ISHISH 1.1.定义：老年人收缩压升高超过正常范围而舒定义：老年人收缩压升高超过正常范围而舒张压正常。张压正常。2.2.诊断标准与方法：血压持续升高或诊断标准与方法：血压持续升高或 3 3 次以次以上非同日坐位收缩压上非同日坐位收缩压140 mmHg140 mmHg，舒张压，舒张压 90 90 mmHgmmHg，或袖带式电子血压计自测，收缩压，或袖带式电子血压计自测，收缩压135 135 mmHgmmHg，舒张压，舒张压 85 mmHg 85 mmHg，诊断为，诊断为ISHISH。老年人老年人 ISH ISH 的诊治流程的诊治流程（二）老年人清晨高血压（二）老年人清晨高血压 1.1.定定义义：老老年年患患者者清清晨晨醒醒后后 1h 1h 内内的的家家庭庭自自测测 血血 压压 或或 起起 床床 后后 2h 2h 的的 动动 态态 血血 压压 记记 录录135/85mmHg135/85mmHg，或或早早晨晨 6 6：00-1000-10：00 00 的的诊诊室室血血压压140/90mmHg140/90mmHg。2.2.诊诊断断标标准准与与方方法法：测测量量方方法法包包括括家家庭庭自自测测血血压压、诊诊室室血血压压和和动动态态血血压压，具具体体测测量量的的方方法法已已有相关指南进行规范。有相关指南进行规范。注意清晨高血压与血压晨峰的区别，注意清晨高血压与血压晨峰的区别，血压晨峰指人体由睡眠状态转为清醒并开血压晨峰指人体由睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低水平迅速上升始活动时，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平，甚至达到至较高水平，甚至达到 1d 1d 内最高水平的内最高水平的现象。血压晨峰可以发生在健康人群或高现象。血压晨峰可以发生在健康人群或高血压患者。血压患者。老年人清晨高老年人清晨高血压诊治流程血压诊治流程（三）老年人难治性高血压（三）老年人难治性高血压 1.1.定定义义：老老年年患患者者在在改改善善生生活活方方式式的的基基础础上上，同同时时足足量量应应用用了了 3 3 种种不不同同机机制制降降压压药药物物（包包括括利利尿尿剂剂）后后，血血压压仍仍在在目目标标水水平平之之上上，或或至至少少需需要要 4 4 种种药药物物才能使血压达标。难治性高血压的发病率才能使血压达标。难治性高血压的发病率5%-30%5%-30%。2.2.诊诊断断标标准准与与方方法法：目目前前尚尚无无公公认认的的难难治治性性高高血血压压的的诊诊断断标标准准，如如多多药药联联合合治治疗疗不不能能控控制制血血压压的的时时间间是是多多久久，有有学学者者认认为为 3 3 个个月月，也也有有认认为为 4-6 4-6 个个月。月。3.3.处理处理首先对难治性高血压原因进行筛查：首先对难治性高血压原因进行筛查：（1 1）判断是否为假性难治性高血压：常见有）判断是否为假性难治性高血压：常见有测压方法不当（如测量时姿势不正确、袖带测压方法不当（如测量时姿势不正确、袖带对于受试者过大或过小）；对于受试者过大或过小）；（2 2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素：包括与药物应用相关的原因，如患者依从性差（未包括与药物应用相关的原因，如患者依从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、坚持服药）、降压药物选择使用不当（剂量偏低、联合用药不够合理）及仍在应用拮抗降压的药物联合用药不够合理）及仍在应用拮抗降压的药物（如肾上腺类固醇类、非甾体抗炎药、环孢素（如肾上腺类固醇类、非甾体抗炎药、环孢素 A A、促红细胞生成素、可卡因、甘草、麻黄等）；促红细胞生成素、可卡因、甘草、麻黄等）；未改变不良生活方式或改变失败（体质量增未改变不良生活方式或改变失败（体质量增加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷过重加或肥胖、吸烟、过度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；失眠、前列腺肥大（夜尿次数多而影响不全）；失眠、前列腺肥大（夜尿次数多而影响睡眠）、慢性疼痛和长期焦虑等。睡眠）、慢性疼痛和长期焦虑等。（3 3）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合）排除继发性高血压（夜间呼吸睡眠暂停综合征、肾动脉狭窄等在老年患者中相对更常见）。征、肾动脉狭窄等在老年患者中相对更常见）。老年人难治性高老年人难治性高血压的诊治流程血压的诊治流程三、老年人高血压的特殊问题三、老年人高血压的特殊问题（一）老年人高血压合并体位性血压变异（一）老年人高血压合并体位性血压变异 1.1.定义：体位性低血压指在改变体位为直立定义：体位性低血压指在改变体位为直立位的位的 3min 3min 内，收缩压和（或）舒张压明显下降，内，收缩压和（或）舒张压明显下降，伴有或不伴有低灌注症状的现象。伴有或不伴有低灌注症状的现象。2.2.诊断标准和方法：从卧位转为立位后诊断标准和方法：从卧位转为立位后 3min 3min 内出现收缩压下降内出现收缩压下降20mmHg 20mmHg 和（或）舒张压下和（或）舒张压下降降10mmHg10mmHg，可伴有或不伴有低灌注症状。，可伴有或不伴有低灌注症状。低低灌灌注注临临床床症症状状：在在体体位位改改变变如如由由卧卧位位、蹲蹲位位或或久久坐坐位位突突然然立立起起时时出出现现头头晕晕、黑黑蒙蒙、乏乏力力、恶恶心心、视视物物模模糊糊、苍苍白白、冷冷汗汗等等，持持续续时时间间多多在在 5-10min5-10min，也也有有的的长长达达 20min20min，严严重重者者可可发发生生晕晕厥厥、癫癫痫痫样样发发作作、跌跌伤伤骨骨折折、短短暂暂性性脑缺血及心绞痛发作。脑缺血及心绞痛发作。在诊断老年人体位性低血压过程中，应考虑：在诊断老年人体位性低血压过程中，应考虑：有有无无可可消消除除的的诱诱发发因因素素，如如脱脱水水或或出出血血致致使使血血容容 量不足；量不足；有有无无药药物物作作用用，其其中中利利尿尿剂剂、受受体体阻阻滞滞剂剂、血血管管扩扩张张剂剂、硝硝酸酸酯酯类类、三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药物物和和受受体体阻滞剂报道较多；阻滞剂报道较多；患患者者基基础础疾疾病病的的诊诊断断，需需要要进进行行心心脑脑血血管管疾疾病病和和神经系统疾病的相关检查以明确病因诊断。神经系统疾病的相关检查以明确病因诊断。3.3.处理：处理：老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物治疗老年体位性血压变异患者首先应当采取非药物治疗老年人高血压伴体位性老年人高血压伴体位性血压变异的诊治流程血压变异的诊治流程（二）老年人高血压合并餐后低血压（二）老年人高血压合并餐后低血压 1.1.定定义义：老老年年患患者者进进食食所所引引起起低低血血压压及及相相关关症症状状（晕晕厥厥、衰衰弱弱、冠冠状状动动脉脉事事件件和和脑脑卒卒中中）的的现现象象，主要发生于早餐后，中餐和晚餐后亦可发生。主要发生于早餐后，中餐和晚餐后亦可发生。2.2.诊断标准与方法诊断标准与方法（1 1）诊诊断断标标准准：符符合合 3 3 条条标标准准之之一一者者诊诊断断为为餐餐后后低血压：低血压：餐后餐后 2h 2h 内收缩压比餐前下降内收缩压比餐前下降 20mmHg 20mmHg 以上；以上；餐餐前前收收缩缩压压不不低低于于 100mmHg100mmHg，而而餐餐后后 90mmHg90mmHg；餐餐后后血血压压下下降降未未达达到到上上述述标标准准，但但出出现现餐餐后后心心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）者。脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）者。（2 2）诊断步骤：）诊断步骤：首先确定是否合并餐后低血压首先确定是否合并餐后低血压：测测定定餐餐前前血血压压和和餐餐后后 2h 2h 内内血血压压（每每 15min 15min 测定测定 1 1 次）；次）；24h 24h 动动态态血血压压监监测测（注注意意调调整整餐餐后后血血压压测测量量时时间间隔）。间间隔）。其其次次要要明明确确病病因因与与诱诱因因，基基础础病病因因包包括括糖糖尿尿病病、帕帕金金森森病病、高高血血压压、肾肾衰衰竭竭、多多器器官官功功能能衰衰竭竭等等；诱诱因因包包括括血血容容量量不不足足、药药物物因因素素（新新增增利利尿尿剂剂、血血管管扩扩张张剂剂、降降压压药药物物过过量量等等）及及与与进进餐餐有有关关的的危危险险因因素素（高高碳碳水水化化合合物物餐餐、一一次次进进餐餐量量过过多多和和温温度度过过热热、长长期期卧卧床床患患者者坐坐位位进进餐餐时时间间过过久等）。久等）。3.3.处理处理首先是基础疾病的治疗，并尽快纠正可能的诱因。首先是基础疾病的治疗，并尽快纠正可能的诱因。非药物治疗：非药物治疗：餐前饮水餐前饮水 350-480ml350-480ml；餐后取坐、卧位；餐后取坐、卧位；减少碳水化合物摄入；减少碳水化合物摄入；少量多餐；少量多餐；进食时避免饮酒，血液透析患者避免血透时进食；进食时避免饮酒，血液透析患者避免血透时进食；避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用。避免餐前服用降压药，宜在两餐之间服用。药物治疗：药物治疗：减减少少内内脏脏血血流流量量、抑抑制制葡葡萄萄糖糖吸吸收收和和增增加加外外周周血血管管阻阻力力的的药药物物，如如咖咖啡啡因因、阿阿卡卡波波糖、古尔胶。糖、古尔胶。老年人高血压伴餐后老年人高血压伴餐后低血压的诊治低血压的诊治（三）白大衣高血压（三）白大衣高血压 1.1.定定义义：白白大大衣衣高高血血压压指指患患者者仅仅在在诊诊室室内内测测得血压升高而诊室外血压正常的现象。得血压升高而诊室外血压正常的现象。2.2.诊诊断断标标准准与与方方法法：未未经经治治疗疗的的老老年年患患者者经经过过多多次次随随访访诊诊室室血血压压140/90mmHg140/90mmHg，动动态态血血压压监监测测所所测测 24h 24h 平平均均血血压压 130/80mmHg130/80mmHg、白白天天平平均均血血压压 135/85mmHg135/85mmHg；或或多多次次家家庭庭血血压压监监测测血血压压均均值值 135/85mmHg135/85mmHg。注意白大衣高血压与白大衣效应的区别注意白大衣高血压与白大衣效应的区别 白白大大衣衣效效应应是是量量的的概概念念，可可发发生生在在健健康康人人群群、白白大大衣衣高高血血压压患患者者、高高血血压压患患者者。约约 20%20%30%30%的的难难治治性性高高血血压压患患者者诊诊室室外外血血压压正正常（白大衣效应）常（白大衣效应）。3.3.处理：白大衣高血压诊治流程处理：白大衣高血压诊治流程（四）老年人假性高血压（四）老年人假性高血压 1.1.定定义义：假假性性高高血血压压是是指指用用袖袖带带测测压压法法所所测血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值。测血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值。假假性性高高血血压压分分收收缩缩期期假假性性高高血血压压、舒舒张张期期假假性高血压。性高血压。2.2.诊断标准与方法诊断标准与方法 假假性性高高血血压压标标准准为为袖袖带带法法所所测测血血压压值值高高于于动动脉脉内内测测压压值值，收收缩缩压压高高10mmHg 10mmHg 或或舒舒张张压高压高15mmHg15mmHg。（1 1）血管造影：显示前臂动脉钙化有助于诊断。）血管造影：显示前臂动脉钙化有助于诊断。（2 2）自自动动次次声声血血压压探探测测仪仪：通通过过分分析析人人耳耳听听不不到到的的低低频频柯柯氏氏音音振振动动的的能能量量来来探探测测血血压压，能能较较好好地地反反映动脉内血压值。映动脉内血压值。（3 3）有有创创血血压压测测量量法法（也也称称直直接接法法）是是诊诊断断假假性性高高血血压压的的金金标标准准，可可用用于于最最终终决决定定诊诊断断。缺缺点点是是难难度度高高而而且且有有创创伤伤，故故不不适适合合高高血血压压患患者者的的普普查查及及长长期血压监测。期血压监测。3.3.处理：假性高血压的诊断和处理流程处理：假性高血压的诊断和处理流程小结小结 随着我国人口老龄化进程的加快，老年高血压的患随着我国人口老龄化进程的加快，老年高血压的患病率、心脑血管病发病率、死亡率在逐年升高。病率、心脑血管病发病率、死亡率在逐年升高。老年高血压有其独特的临床特点和发病机制，临床老年高血压有其独特的临床特点和发病机制，临床治疗应遵循其特点，因病施治。治疗应遵循其特点，因病施治。老年高血压常与多科疾病并存，如脑血管病、心脏老年高血压常与多科疾病并存，如脑血管病、心脏疾病，肾脏疾病、糖尿病等，使老年高血压患者的心疾病，肾脏疾病、糖尿病等，使老年高血压患者的心脑血管事件风险和并发症发生率高于年轻患者，处理脑血管事件风险和并发症发生率高于年轻患者，处理也变得复杂，须合理治疗也变得复杂，须合理治疗谢谢聆听！谢谢聆听！