晨峰血压的控制在高血压诊疗中意义更新版.pptx

会议议程18:00-18:10主席致辞主席致辞赵玉生教授赵玉生教授18:10-18:40晨峰血压的控制在高血压诊断中意义晨峰血压的控制在高血压诊断中意义路亚枫路亚枫教授教授18:40-19:10关注下肢动脉闭塞关注下肢动脉闭塞 规范临床诊疗规范临床诊疗袁袁群教授群教授19:10-19:15讨论讨论&总结总结全全体体时间：2014-7-24晨峰血压控制：高血压诊疗的优化选择首都医科大学附属北京同仁医院-心脏中心路亚枫指南对血压达标的推荐指南对血压达标的推荐中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.即：平稳达标即：平稳达标即：平稳达标即：平稳达标即：晨起达标即：晨起达标即：晨起达标即：晨起达标即：长期达标即：长期达标即：长期达标即：长期达标应及时将血压降低到目应及时将血压降低到目标血压水平，但并非越标血压水平，但并非越快越好，应在快越好，应在数周至数数周至数月将血压降至目标水平月将血压降至目标水平优先应用长效制剂：尽可能使优先应用长效制剂：尽可能使用用1次次/d给药而有持续给药而有持续24h降压降压作用的长效药物，以作用的长效药物，以有效控制有效控制夜间血压与夜间血压与晨峰血压，晨峰血压，更有效更有效预防心脑血管并发症预防心脑血管并发症抗高血压治疗包括非药抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大物和药物两种方法，大多数患者多数患者需要长期、甚需要长期、甚至终生坚持治疗。至终生坚持治疗。定期定期测量血压；规范治疗，测量血压；规范治疗，改善治疗依从性、尽可改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血长期平稳有效地控制血压压中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南中国高血压防治指南最佳控制血压方案最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个应该是保证降压疗效覆盖整个24小时小时;尤其是对清晨时段血压的控制尤其是对清晨时段血压的控制;因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高2中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010：推荐选择有效：推荐选择有效控制晨起血压及控制晨起血压及24小时血压的降压方案小时血压的降压方案优先应用长效制剂：尽可能使用优先应用长效制剂：尽可能使用1次次/d给药而有给药而有持续持续24小小时降压作用时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生更有效预防心脑血管并发症发生11.中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.Radauceanu A,et al.Fundam Clin Pharmacol.2004 Aug;18(4):483-91.03 36 69 912 1215 1518 1821 2124 血压晨峰增加猝死和心肌缺血的危险性010202001000Sudden cardiac deathMyocardial ischaemia300Time of dayDuration(minutes)Number of deathsWillich et al.Am J Cardiol 1992;70:6568Rocco et al.Circulation 1987;75:39540001:0005:0009:0013:0017:0021:00数据来自两项研究的结果，数据来自两项研究的结果，第一项研究分析了第一项研究分析了2999例心梗患者出现胸痛的时间，观察到胸痛发生在早例心梗患者出现胸痛的时间，观察到胸痛发生在早6:00-12:00达到高峰达到高峰第第二二项研究分析了项研究分析了1167例患者缺血性卒中的发生时间，观察到缺血性卒中多发生在早例患者缺血性卒中的发生时间，观察到缺血性卒中多发生在早8:00-12:00晨峰血压晨峰血压1.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:131513222.Marleretal.Stroke1989;20:473476.一天中的一天中的时间时间点点6:000:0012:0018:0002040608010012014016018005101520253035404550卒中卒中 (n=1,167)心肌梗死心肌梗死 (n=2,999)清晨清晨血压升高导致心脑血管事件风险增加血压升高导致心脑血管事件风险增加心肌梗死发生数量心肌梗死发生数量(每小时每小时)卒中发生数量卒中发生数量(每每2小时小时)左图：该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了左图：该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了44251例患者例患者2000年至年至2005年间发生卒中的时间点年间发生卒中的时间点该图显示的是研究基线时，不同时间点卒中发生的变化该图显示的是研究基线时，不同时间点卒中发生的变化右图：研究对右图：研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其卒中发生情况例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其卒中发生情况 根据动态血压监测结果将患者分为晨峰高血压组根据动态血压监测结果将患者分为晨峰高血压组(血压晨峰血压晨峰55mmHg)和非晨峰高血压组和非晨峰高血压组(血压晨峰血压晨峰55mmHg)，并对其进行，并对其进行平均平均41个月随访个月随访 清晨清晨血压升高是卒中的重要危险因素血压升高是卒中的重要危险因素前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段1一天中的时间点一天中的时间点5,0004,0003,0002,0001,00000124 56789 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 21 22N=44251卒中事件例数卒中事件例数323晨峰高血压组卒中风险显著高于晨峰高血压组卒中风险显著高于非晨峰高血压组非晨峰高血压组2*晨峰高血压组晨峰高血压组非晨峰高血压组非晨峰高血压组19卒中风险比卒中风险比(%)7.3卒中风卒中风险增加险增加2.7倍倍(P=0.04)n=53n=4661.ChristianFoerch,etal.Circulation.2008;118:284-290.2.KarioK,etal.Circulation.2003;107(10):1401-6.卒中风险卒中风险增加增加2.7倍倍(P=0.04)清晨清晨时段时段2002年，年，LewingtonS.等运用荟萃分析对等运用荟萃分析对6个前瞻性研究发现，减低晨峰个前瞻性研究发现，减低晨峰程度合理地成为降压治疗的新目标程度合理地成为降压治疗的新目标 降低晨峰血压可带来的心脑血管获益降低晨峰血压可带来的心脑血管获益SBP-10mmHg或或DBP-5mmHg方伟方伟 ，等，等.中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响中西医结合疗法对高血压患者血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet,2002,360(9349):1903-1913.心脑血管事件下降心脑血管事件下降两项剂量滴定研究的荟萃分析显示，滴定至足剂量时，替米沙坦强效降压优于氯沙坦*P0.01vs.氯沙坦最后6小时平均动态血压降幅纳入两项独立的、随机、双盲、双模拟、剂量滴定研究，共720例轻中度高血压患者，经4周安慰剂导入期后，随机接受替米沙坦40mg/d(n=360)或氯沙坦50mg/d(n=360)治疗，4周后如患者坐位舒张压90mmHg，剂量增加至替米沙坦80mg、氯沙坦100mg，治疗4周。患者在基线时和治疗8周均进行动态血压监测记录血压。血压降幅血压降幅(mmHg)SmithDH,etal.BloodPressureMonitoring2003,8:111117替米沙坦对高替米沙坦对高EMBPS患者的疗效优于雷米普利患者的疗效优于雷米普利替米沙坦降低血压晨峰(EMBPS)危险高EMBPS患者(35mmHg)的变化血压晨峰(EMBPS)的定义01261823Dataonfile,BoehringerIngelheimGmbH醒时夜间低血压(NTL)清晨均值(EMM)清晨高峰清晨高峰=(EMM NTL)*P=0.0001，与雷米普利相比时间雷米普利10mg替米沙坦80mg 2项独立研究的汇总分析（项独立研究的汇总分析（MICADO I&II）24101412681618202224给药后时间(小时)美卡素与缬沙坦：漏服药物Lacourcireetal.Blood Press Monit2004:9;203210P0.05P0.005P0.0001P0.001P值为美卡素与缬沙坦相比-14-12-10-8-6-4-20SBP自基线的变化(mmHg)缬沙坦160 mg美卡素80 mg 主要主要终点：给药末终点：给药末6小时的血压降低小时的血压降低Williamsetal.Hypertension2004;44;576.*p0.0001，美卡素80mg相比雷米普利10mg*-14-12-10-8-6-4-20SBPDBP自基线的变化（mmHg）雷米普利10mg美卡素80mgARB固定剂量联合(FDC)的疗效ER（n=318）安慰剂导入替米沙坦40mg+HCTZ12.5mg替米沙坦80mg+HCTZ12.5mg氯沙坦50mg+HCTZ12.5mgABPMABPM24周6周（n=167）（n=320）Neuteletal.Am J Hypertens2004;17(5pt2):118A.前瞻性、随机、开放标记、盲法终点、多中心、平行组、6周治疗评价高剂量和低剂量替米沙坦评价高剂量和低剂量替米沙坦+HCTZ+HCTZ及氯沙坦及氯沙坦+HCTZ+HCTZ对清晨血压的影响对清晨血压的影响*相比氯沙坦HCTZ，p0.01*相比氯沙坦HCTZ，p0.001给药末6小时血压的平均变化美卡素/氢氯噻嗪更有效控制晨峰血压Neuteletal.Am J Hypertens2004;17(5pt2):118A.舒张压自基线的每小时平均变化舒张压自基线的每小时平均变化美卡素/氢氯噻嗪24小时全程血压控制Neuteletal.Am J Hypertens2004;17(5pt2):118A.-18-17-16-15-14-13-12-11-10-9-8024681012141618202224给药后时间（小时）DBP自基线的变化（mmHg）氯沙坦 50mg HCTZ12.5mg替米沙坦40mg HCTZ12.5mg替米沙坦80mgHCTZ12.5mgSasaki T,et al.Hypertens Res.2008,31(5):921-9128129130131132129.0130.9*129.0#清晨清晨SBP(mmHg)替米沙坦替米沙坦40mg/d奥美沙坦奥美沙坦20mg/d*P0.005 vs.基线基线#P0.01 vs.奥美奥美沙坦沙坦替米沙坦替米沙坦40mg/d7576777875.977.5*76.2#清晨清晨DBP(mmHg)替米沙坦替米沙坦40mg/d奥美沙坦奥美沙坦20mg/d*P0.05 vs.基线基线#P0.05 vs.奥美沙坦奥美沙坦00基线基线第第3个月个月第第6个月个月基线基线第第3个月个月第第6个月个月替米沙坦替米沙坦40mg/d一项开放标签研究，纳入一项开放标签研究，纳入20例伴慢性心衰和代谢综合征的高血压患者，研究前接受替米沙坦例伴慢性心衰和代谢综合征的高血压患者，研究前接受替米沙坦40mg/d治疗治疗3个月以上，研究个月以上，研究开始时换用奥美沙坦开始时换用奥美沙坦20mg/d治疗治疗3个月，随后再换用替米沙坦个月，随后再换用替米沙坦40mg/d治疗治疗3个月。比较二者的降压疗效个月。比较二者的降压疗效家测血压结果显示，美卡素较奥美沙坦更显著降低清晨血压受体解离半衰期最长强效、持久、平稳降压血浆半衰期最长有效控制24小时血压高脂溶性，表观分布容积最大更多保护靶器官1.Kakutaetal.IntJClinPharmacolRes2005;25:41462.Burnier,Brunner.Lancet2000;355:6376453.Kurtz.TW.JHypertens.2004;22(12):2253-61独特三角锁构型大芳香结构替米沙坦卓越心血管保护作用源于独特结构及药代动力学特性213min24h500L Zannad F,et al.Am J.Hypertens 1996;9:633643,Vaur L et al Cardiovasc Pharmacol 1995,26:127 Fogari R et al Curr Ther Res.1999 60:165,Am J Cardiol 1999;84:7K-12K，K.U.Kirchgssler Clin Drug Invest 15(3):217-227,19 98.H.G.Pouleur AJH 1997;10:318S-324SACEI 苯那普利 10-20mg 40ACEI 福辛普利 10-20mg 64CCB 氨氯地平 5-10mg 63CCB 非洛地平 5-10mg 38AIIA 氯沙坦 50mg 61-72AIIA 缬沙坦 80mg 60-70AIIA 厄贝沙坦 150mg 70AIIA 美卡素80mg 100类别 降压药物 剂量 平均DBP谷峰比值 最大最大04:1719美卡素是谷峰比值最高的ARB长效降压,一天一次平稳控制24小时血压小结晨峰血压的控制有助于减少心血管事件的晨峰血压的控制有助于减少心血管事件的发生风险发生风险替米沙坦强效持久降低血压替米沙坦强效持久降低血压,特别是晨峰血特别是晨峰血压的控制压的控制,优于其他优于其他ARB其持久有效降压的基础来源于独特的药理其持久有效降压的基础来源于独特的药理学机制学机制