详解抗心绞痛药物使用.pptx

详解抗心绞痛药临床使用一、心绞痛概念及分类心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性其发作典型的特点是阵发性的前胸紧缩或压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。一般可分为上肢。一般可分为：稳定型稳定型不稳定型不稳定型二、发病机制及抗心绞痛药作用机制发病机制：发病机制：心肌供氧与心肌耗氧失衡。心肌供氧与心肌耗氧失衡。药物作用机制：药物作用机制：药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血，也或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血，也可减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧可减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。抗心绞痛药物即是通过对这两方面的影的需求。抗心绞痛药物即是通过对这两方面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用。响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用。三、硝酸酯类药三、硝酸酯类药硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 (nitroglycerin)(nitroglycerin)【化学结构化学结构】【药理作用及作用机制药理作用及作用机制】【体内过程体内过程】【应用应用】【不良反应及耐受性不良反应及耐受性】作用机制NO2 与胞内巯基反应生成NO,活化cGMP ，激活cGMP 依赖蛋白激酶，抑制钙内流，使血管平滑肌松弛。【药理作用及作用机制】硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史。硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史。由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。最常用的药。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础其药理作用主要表现在以下几个方面其药理作用主要表现在以下几个方面:1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 2.2.改变心肌血液重分布改变心肌血液重分布,有利于缺血区的灌注有利于缺血区的灌注1.改变血流动力学，降低心肌耗氧量舒张全身动脉和静脉血管 降低前后负荷：对小动脉舒张作用可使外周阻力降低，心脏作功和心室射血时间均减少，使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。2.改变心肌血液重分布，有利于缺血区的灌注硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，结果非缺血区冠状动脉血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应。硝酸甘油对冠状动脉的作用部位示意图 3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降低心室内压；扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压。4.保护性物质的生成保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 硝酸甘油释放NO（其作用机制），促进内源性的PGI2、降钙素等物质生成与释放，这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。【体内过程】硝酸甘油舌下含服易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首过效应”的影响。舌下含服的生物利用度为80%，而口服时仅为8%。含服后12分钟起效，持续2030分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。【应用、不良反应及耐受性】硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。硝酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。在预计在预计可能发作前、立即舌下含服，可防止发作。可能发作前、立即舌下含服，可防止发作。对急对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。的供血，缩小梗塞范围。常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。大剂肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症。量还可引起高铁血红蛋白血症。硝酸甘油连续服用硝酸甘油连续服用2 23 3周可出现耐受性。此时须周可出现耐受性。此时须调整剂量、间隔疗法或补充含巯基药物。调整剂量、间隔疗法或补充含巯基药物。药物相互作用硝酸甘油与降压药、血管扩张药合用，可增强降压作用。与拟交感胺类合用，可减弱其抗心绞痛作用。四、肾上腺素受体阻断药肾上腺素肾上腺素 受体阻断药众多，其代表药物为受体阻断药众多，其代表药物为普萘洛普萘洛尔尔，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛，它具有抗心率失常、降压和抗心绞痛等广泛的药理效应和临床应用。它可使心绞痛发作次数的药理效应和临床应用。它可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加患者运动耐力，减少减少，改善缺血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成为一类防治心绞痛的药物。谢，已成为一类防治心绞痛的药物。【药理作用及作用机制】【药理作用及作用机制】【应用】【应用】【药理作用及作用机制】受体阻断作用普萘洛尔可阻滞普萘洛尔可阻滞 受体过度兴奋，受体过度兴奋，使心肌收缩力、使心肌收缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低速度减弱，心率减慢及血压降低，从，从而明显减而明显减少心肌耗氧量。少心肌耗氧量。改善心肌缺血区供血降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。【应用】用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛稳定型心绞痛，可使发作次数减少，可使发作次数减少，对伴有心率失常及高血压者对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。对变异性心绞痛不宜应用，尤为适宜。对变异性心绞痛不宜应用，由于由于 受体受体阻断，相对阻断，相对 受体占优势，易致冠状动脉收缩。对受体占优势，易致冠状动脉收缩。对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。【硝酸甘油和普奈洛尔合用的意义】两者共用有协同作用，通过不同方式，降低心肌两者共用有协同作用，通过不同方式，降低心肌耗氧量，改善血流。耗氧量，改善血流。能取长补短，普奈洛尔可取消硝酸甘油的反射性能取长补短，普奈洛尔可取消硝酸甘油的反射性心律增加，硝酸甘油能缩小普奈洛尔所扩大的心心律增加，硝酸甘油能缩小普奈洛尔所扩大的心室容积。室容积。五、钙通道阻滞药钙通道阻滞药 硝苯地平硝苯地平(nifedipine)nifedipine)【抗心绞痛作用】抗心绞痛作用】1 1降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量 抑抑制制CaCa2+2+内内流流，舒舒张张冠冠状状动动脉脉，增增加加冠冠状状动动脉脉流流量量。抑抑制制心心肌肌收收缩缩性性，减减慢慢心心率率，降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量2 2舒舒张张冠冠状状血血管管 增增加加缺缺血血区区血血流流量量 扩扩张张外外周周血血管减轻心脏负荷。管减轻心脏负荷。3 3保保护护心心肌肌作作用用 可可防防止止缺缺血血心心肌肌细细胞胞钙钙离离子子超超负负荷，避免心肌坏死。荷，避免心肌坏死。【临床应用】更适合心肌缺血伴支气管哮喘者；强大的扩张冠状动脉作用，变异型心绞痛是最佳适应证；对稳定型心绞痛及心肌梗死等都有效。心肌缺血伴外周血管痉挛者禁用beta受体拮抗药，而钙通道阻滞剂因扩张外周血管恰好适用于此类患者的治疗硝苯地平对变异型心绞痛最有效，对伴高血压者尤为适用。对稳定型心绞痛也有效，对急性心肌梗死患者能促进侧支循环，缩小梗死面积。可与beta受体拮抗药合用，增加疗效。维拉帕米对变异型心绞痛多不单独应用本药。对稳定型心绞痛有效地尔硫卓对变异型、稳定型和不稳定型心绞痛都可应用，对伴房室传导阻滞或窦性心动过缓者应慎用。因其抑制心肌收缩力，对心衰患者也应慎用。