束支传导阻滞病人围麻醉期处理策略.pptx

束支传导阻滞病人围术期管理策略 束支传导阻滞 一、心脏的传导系统 正常心脏传导 窦房结结间束房室结希氏束 希氏束 右束支 左束支 左前分支左后分支左室浦肯野纤维 右室浦肯野纤维二、束支传导阻滞的概念 室内传导阻滞 是室上性激动在心室内的传导过程中发生异常，从而导致心室除极的QRS波群的形态和或时限发上改变。心电图诊断心电图诊断 三、室内室内传导阻滞的分类 根据阻滞部位 束支阻滞（左、右束支）分支组滞（左前、左后分支）非特异性心室内阻滞（蒲氏纤维和或心室肌内阻滞）根据QRS波的时限 完全性束支阻滞（QRS波 120 ms）不完全性束支阻滞（QRS波 120 ms）根据同时阻滞的束支和或分支 单支阻滞 双支阻滞 三支阻滞 四、临床常见类型 完全右束支阻滞(CRBBB)不完全右束支阻滞（IRBBB）左前分支阻滞（LAH）完全右束支阻滞左前分支阻滞（CRBBB LAH）右束支传导阻滞 1.右束支细长 单侧冠状动脉供血 传导阻滞常见 2.病因 各种器质性心脏病 也见于健康人 3.特征 QRS波群前半部分接近正常 QRS波群后半部分时间延迟，形态变化 完全右束支阻滞 不完全右束支阻滞 左束支传导阻滞 1.左束支粗短，由双侧冠状动脉供血，不易发生传导阻滞。2.病因 大多见于器质性心脏病。3.特征 心室除极明显延长，QRS主波增宽、粗钝或有切迹。完全左束支阻滞 不完全左束支阻滞 左前分支阻滞 1.左前分支细长易发生传导阻 2.常见于冠心病 3.ECG 特点：电轴左偏45 以上 aVF呈rS型，S S 、aVL呈qR型，R aVL R 时 限 120 ms 左前分支阻滞 双支阻滞和三支阻滞 双支阻滞指左前分支,左后分支及右束支三支中的住何两支同时发生阻滞;三支阻滞指三支同时发生阻滞。当左束支前分支及左束支后分支同时阻滞时，其表现类似左束支主干阻滞。临床上，双支阻滞一般系指左束支的某一分支阻滞合并右束支传导阻滞，其ECG特点为两者的结合。完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞 围术期评估及处理一、评估 危害：完全性三支阻滞 （房室阻滞）评估要点 综合评估 束支阻滞的类型 病史及临床表现 手术及麻醉因素 病因及病程 电生理测试：经食道心房起搏 1.束支粗滞的类型 左束支阻滞 右束支阻滞 完全阻滞 不完全阻滞 束支阻滞 分束支阻滞 三束支阻滞 双束支阻滞 单束支阻滞2.病史及临床表现 无特异性 三支同时完全阻滞,可造成房室各自心律，出 现：胸闷、心悸或停搏。心源性脑供血不足:晕厥、Adams-Stokes 征 近期ECG表现或最快心率 3.手术和麻醉因素 麻醉因素:全身麻醉：阿片类药物、吸入麻醉药 区域阻滞 手术因素 创伤大、出血多、时间长 史静等研究认为：(1)瑞芬太尼可以使家兔离体心脏的心率减慢,且瑞芬太尼对家兔心率的影响呈时间、剂量依赖性。(2)临床常用剂量的瑞芬太尼对家兔传导系统无影响,大剂量的瑞芬太尼可以抑制家兔心脏的传导系统,且大剂量瑞芬太尼对家兔心脏传导系统的抑制作用呈时间、剂量依赖性。(3)瑞芬太尼可以上调离体家兔心肌 M2受体蛋白表达,且这种上调作用与瑞芬太尼的剂量呈正相关。4.病因及病程 病因:器质性心赃病、急性心肌梗塞 无心脏病史 病程：是否新近发生 5.电生理测试:经食道心房起搏 目的 测试房室传导功能 适应 双束支阻滞 近期发生的病理性原因的单支阻滞 方法 起搏频率120次/分 1:1下传 优点：仪器简单 安全、无创 围麻醉期：临时起搏 测试房室传导 二、围麻醉期处理策略 1.安装临时起搏器 急性前壁心肌梗死发生双支 三支阻 滞 慢性双支阻滞,伴有AdamsStokes 综合征发生者(左束支阻滞合并间歇 性右束支阻滞)三支阻滞2.未安装临时起搏器 预防完全性房室传导阻滞 处理完全性房室传导阻滞 3.争议围麻醉期安装临时起博器 4.处理策略和措施 麻醉方法和麻醉药物 神经阻滞 椎管麻醉 全身麻醉 瑞芬太尼避免大剂量 维持稳定的血流动力学 加强监测：有创动、静脉压 血管活性药物 预防心肌缺血 增加心肌氧供：循环稳定,扩冠 降低心肌氧耗：降低前后负荷，降低心率 备用异丙肾上腺素 术中安装临时起搏器 谢 谢 聆 听 ！