溶血性贫血实诊.pptx

1 l溶血性贫血是由于红细胞破坏加速，溶血性贫血是由于红细胞破坏加速，超过了骨髓造红细胞的代偿能力而超过了骨髓造红细胞的代偿能力而出现贫血，是一大类疾病的总称。出现贫血，是一大类疾病的总称。血循环中正常红细胞的寿命约血循环中正常红细胞的寿命约120天，天，衰老的红细胞被不断地破坏与清除，衰老的红细胞被不断地破坏与清除，新生的红细胞不断由骨髓生成与释新生的红细胞不断由骨髓生成与释放，维持着动态平衡。溶血性贫血放，维持着动态平衡。溶血性贫血时，红细胞的生存时间有不同程度时，红细胞的生存时间有不同程度的缩短，最短只有几天。的缩短，最短只有几天。234567891010其它分类其它分类n n二、按溶血发生部位分类二、按溶血发生部位分类n n1血管内溶血血管内溶血n n2血管外溶血血管外溶血n n三、急慢分类三、急慢分类n n1急性溶血急性溶血n n2慢性溶血慢性溶血n n四、按遗传学四、按遗传学n n1.先天性缺陷先天性缺陷n n2.后天获得性后天获得性11121314151617181920l2Hb的释放的释放血管内溶血可引起以下变化：血管内溶血可引起以下变化：l（1）血红蛋白血症；）血红蛋白血症；l（2）血血浆浆结结合合珠珠蛋蛋白白（Hp）降降低低由由于于Hp-Hb易被清除；易被清除；l（3）血红蛋白尿超过肾阈）血红蛋白尿超过肾阈l(4)含含铁铁血血黄黄素素尿尿在在肾肾小小管管上上皮皮形形成成含含铁铁血血黄素黄素l（5）高高铁铁血血红红素素白白蛋蛋白白血血症症Hp结结合合外外Hb可可变变成成高高铁铁Hb,分分解解成成珠珠蛋蛋白白和和高高铁铁血血红红素素，高高铁铁血血红红素素与与白白蛋蛋白白结结合合转转变变成成高高铁铁血血红红素素白蛋白白蛋白l(6)血红素和血红素结合蛋白（血红素和血红素结合蛋白（Hx）结合结合,故故可导致血浆可导致血浆Hx降低。降低。21222323溶血性贫血实验室检查步骤 24l一、一、确定是否溶血性贫血确定是否溶血性贫血l1.红红细细胞胞生生存存时时间间缩缩短短这这一一发发现现是是溶溶血血性性贫贫血血最最直直接接、最最确确实实的的证证据据，但但由由于于放放射射性性核核素素试试验验的的技技术术操操作作不不够够简简便便，观观察察时间又长，故临床工作中很少应用。时间又长，故临床工作中很少应用。l2.红细胞破坏过多的表现红细胞破坏过多的表现包括以下几点：包括以下几点：l(1)血清间接胆红素增多，临床出现黄疸血清间接胆红素增多，临床出现黄疸l(2)尿尿内内尿尿胆胆原原的的排排泄泄量量增增多多。因因肝肝功功能能不全时有同样发现，诊断价值稍低。不全时有同样发现，诊断价值稍低。l如为血管内溶血尚有以下发现如为血管内溶血尚有以下发现l25 l(3)血血浆浆结结合合珠珠蛋蛋白白显显著著减减少少或或消消失失。血血管管外外大大量量溶溶血血时时也也可可减减少少。有有感感染染、炎炎症症、恶恶性性肿肿瘤瘤或或糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗时时可可以以增增多多，因因此此在在解解释释结结果果时时须须考考虑虑其其他他因素的影响。因素的影响。l(4)血血浆浆内内出出现现游游离离Hb或或高高铁铁血血红红素素白白蛋白。蛋白。l(5)尿内出现尿内出现Hb或高铁血红蛋白（急性或高铁血红蛋白（急性溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。溶血）或含铁血黄素（慢性溶血）。26l3.红细胞代偿性增生加速的表现红细胞代偿性增生加速的表现l(1)网网织织红红细细胞胞增增多多。这这是是溶溶血血性性贫贫血血临临床床诊诊断断最最重重要要证证据据之之一一，但但须须排排除除其其他他原原因因引引起起者，例如急性出血等者，例如急性出血等l(2)骨骨髓髓内内幼幼红红细细胞胞增增生生显显著著增增多多，有有丝丝分分裂裂像多见。这一点对诊断亦有重要意义。像多见。这一点对诊断亦有重要意义。l(3)其其他他血血象象改改变变，如如红红细细胞胞多多染染性性、嗜嗜碱碱性性点点彩彩细细胞胞增增多多，大大小小不不匀匀、异异形形，出出现现有有核核红红细细胞胞（也也可可出出现现于于白白血血病病、MDS、骨骨髓髓转转移癌等非溶血性疾病）移癌等非溶血性疾病）l4.红细胞损坏的表现红细胞损坏的表现，如出现小型球形细胞、，如出现小型球形细胞、盔形细胞或碎裂细胞，或将活细胞作甲紫染盔形细胞或碎裂细胞，或将活细胞作甲紫染色后能见到色后能见到Heinz小体。小体。27二、确定是何种或是何原因引二、确定是何种或是何原因引起的溶贫起的溶贫l1.有有明明显显感感染染、化化学学毒毒物物接接触触、服服用用某某些些药药物物、大大面面积积烧烧伤伤等等病病史史和和发发现现者者，诊诊断断基基本本上上已已经经很很明显。明显。28l2.抗抗人人球球蛋蛋白白试试验验阳阳性性：表表示示自自体体免免疫疫溶溶血血性性贫贫血血，可可进进一一步步作作：a.血血清清免免疫疫学学试试验验以以明明确确抗抗体体的的性性质质；b.查明原发病的性质。查明原发病的性质。l(1)Coombs试试验验阴阴性性而而血血片片中中出出现现球球形形细细胞胞：考考虑遗传性球形细胞增多症；虑遗传性球形细胞增多症；l(2)红红细细胞胞形形态态有有特特殊殊改改变变者者：靶靶形形细细胞胞提提示示海海洋洋性性贫贫血血、血血红红蛋蛋白白病病等等，椭椭圆圆形形细细胞胞增增多多症症，机机械械性性贫贫血血可可出出盔盔形形或或碎碎裂裂细细胞胞，镰镰形形细细胞胞贫贫血血可可出出现镰刀形。现镰刀形。l(3)红细胞形态无异常，抗人球蛋白试验阴性：红细胞形态无异常，抗人球蛋白试验阴性：这一类还有多种溶血性贫血，常需作进一步特异性这一类还有多种溶血性贫血，常需作进一步特异性或筛选试验。如或筛选试验。如PNH可蔗糖溶血试验阳性；异丙可蔗糖溶血试验阳性；异丙醇试验或表示不稳定醇试验或表示不稳定Hb；高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验阳性表示阳性表示G6PD缺乏。缺乏。29303132333434溶血性贫血的筛查试验溶血性贫血的筛查试验n n1.血浆游离血红蛋白检测血浆游离血红蛋白检测n n2.血清结合珠蛋白检测血清结合珠蛋白检测n n3.血浆高铁血红素清蛋白检测血浆高铁血红素清蛋白检测n n4.含铁血黄素尿试验含铁血黄素尿试验(Rous试验试验)n n5.红细胞寿命测定红细胞寿命测定35红细胞膜缺陷的检测红细胞膜缺陷的检测n1.红细胞渗透性试验红细胞渗透性试验n2.红细胞孵育渗透脆性试验红细胞孵育渗透脆性试验n3.自身溶血试验及纠正试验自身溶血试验及纠正试验3636红细胞酶缺陷的检测红细胞酶缺陷的检测n n1.高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验n n2.氰化物氰化物-抗坏血酸试验抗坏血酸试验n n3.变变 性珠蛋白小体生成试验性珠蛋白小体生成试验n n4.G-6-PD荧光斑点试验和活性测荧光斑点试验和活性测定定n n5.丙酮酸激酶荧光筛选试验和活丙酮酸激酶荧光筛选试验和活性测定性测定37珠蛋白生成异常的检测珠蛋白生成异常的检测l1.血红蛋白电泳血红蛋白电泳l2.HbF酸洗脱试验酸洗脱试验l3.HbF测定或测定或HbF碱变性试验碱变性试验l4.HbA2定量测定定量测定l5.限制性内切酶谱分析限制性内切酶谱分析3838自身免疫性溶血性贫血检测自身免疫性溶血性贫血检测n n1.抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验n n2.冷凝集素试验冷凝集素试验n n3.冷热双相溶血试验冷热双相溶血试验39阵发性睡眠性血红蛋白尿症检测1.酸化溶血试验酸化溶血试验2.蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验3.蛇毒因子溶血试验蛇毒因子溶血试验40遗传性球形红细胞增多症概述遗传性球形红细胞增多症概述 l遗传性球形红细胞增多症（遗传性球形红细胞增多症（HS）多数病例为多数病例为常染色体显性遗传的慢性溶血性疾病，常染色体显性遗传的慢性溶血性疾病，可能与可能与锚蛋白和锚蛋白和收缩蛋白缺陷有关，收缩蛋白缺陷有关，而而收缩蛋白缺收缩蛋白缺陷则为隐性遗传。患者红细胞膜蛋白磷酸化及陷则为隐性遗传。患者红细胞膜蛋白磷酸化及钙代谢缺陷，钠泵功能亢进，钠、水流入细胞钙代谢缺陷，钠泵功能亢进，钠、水流入细胞增多，使红细胞表面积减少，逐渐变小而厚，增多，使红细胞表面积减少，逐渐变小而厚，接近球形，变形性下降。这类细胞需更多的接近球形，变形性下降。这类细胞需更多的ATP以加速钠的排出和钾的摄入，以加速钠的排出和钾的摄入，ATP的相对的相对缺乏使膜上缺乏使膜上Ca2+-Mg2+-ATP酶受抑制，钙易沉酶受抑制，钙易沉积在膜上，变形性进一步下降，易在脾索受阻积在膜上，变形性进一步下降，易在脾索受阻留而破坏。贫血轻重不等，感染等因素加重贫留而破坏。贫血轻重不等，感染等因素加重贫血后可出现黄疸、再障危象、肝脾肿大。血后可出现黄疸、再障危象、肝脾肿大。41遗传性球形红细胞增多症临床表现遗传性球形红细胞增多症临床表现 l主主要要的的临临床床表表现现为为贫贫血血、黄黄疸疸和和脾脾肿肿大大。这这些些症症状状于于幼幼年年，甚甚至至新新生生儿儿时时期期即即可可出出现现，但但不不少少病病人人由由于于骨骨髓髓造造血血功功能能的的代代偿偿，贫贫血血可可以以不不明明显显或或极极轻轻微微，直直到到成成年年后后或或中中年年时时才才因因贫贫血血加加重重而而引引起起注注意意。在在整整个个慢慢性性溶溶血血过过程程中中，贫贫血血和和黄黄疸疸可可以以有有多多次次发发作作。几几乎乎所所有有病病人人均均有有轻轻至至中中度度脾脾肿肿大大，有有时时显显著著肿肿大大。各病人症状轻重很不一致。各病人症状轻重很不一致。l较多见的并发症有色素胆结石，但不一定出现症较多见的并发症有色素胆结石，但不一定出现症状。少数病人在溶血和贫血很严重时，忽然骨髓中状。少数病人在溶血和贫血很严重时，忽然骨髓中红系细胞发生再生障碍危象，此时贫血加重，网织红系细胞发生再生障碍危象，此时贫血加重，网织红细胞几乎消失，偶尔中性粒细胞和血小板亦减少，红细胞几乎消失，偶尔中性粒细胞和血小板亦减少，一般于一般于710天后能自动好转。过去认为这种危象的天后能自动好转。过去认为这种危象的发生可能与溶血过度引起叶酸缺乏有关，现知此危发生可能与溶血过度引起叶酸缺乏有关，现知此危象是因短小病毒感染所引起。象是因短小病毒感染所引起。42球形红细胞增多症实验室检查：球形红细胞增多症实验室检查：lHb可降至可降至70g/L左右，发生危象时更低。左右，发生危象时更低。MCV大多大多仍属正常或稍低，仍属正常或稍低，MCHC常轻度增高。血片中可见常轻度增高。血片中可见到球形细胞，多少不一。这种细胞直径较小，圆形，到球形细胞，多少不一。这种细胞直径较小，圆形，深染，中心淡染区消失。贫血严重时球形细胞多见，深染，中心淡染区消失。贫血严重时球形细胞多见，贫血轻时可以很少。网织红细胞计数增至贫血轻时可以很少。网织红细胞计数增至520%。可出现有核红细胞。红细胞的渗透脆性明显增高，可出现有核红细胞。红细胞的渗透脆性明显增高，但在发作较轻时或平时无贫血时，往往只有将红细但在发作较轻时或平时无贫血时，往往只有将红细胞经胞经37温育温育24小时后才能显示其渗透脆性增高。小时后才能显示其渗透脆性增高。将病人的红细胞在其自己的血清中在将病人的红细胞在其自己的血清中在37温育后约温育后约1050%红细胞发生溶血（正常红细胞红细胞发生溶血（正常红细胞4%),过多过多的溶血可被预先加入葡萄糖纠正（自溶血试验）。的溶血可被预先加入葡萄糖纠正（自溶血试验）。Coombs试验阴性。骨髓中红系细胞增生显著增多。试验阴性。骨髓中红系细胞增生显著增多。434445464748葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症l红细胞内磷酸戊糖旁路的遗传性缺陷可导致多种红细胞内磷酸戊糖旁路的遗传性缺陷可导致多种酶的缺陷，其中最多见和临床上最重要的是葡萄酶的缺陷，其中最多见和临床上最重要的是葡萄糖糖-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶(G6PD）缺陷。患缺陷。患G6PD缺陷症缺陷症者绝大多数平时没有贫血和临床症状，但在一定者绝大多数平时没有贫血和临床症状，但在一定条件下，如应用氧化剂药物、蚕豆口服或感染时，条件下，如应用氧化剂药物、蚕豆口服或感染时，可以发生明显的溶血性贫血。极少数病人因酶活可以发生明显的溶血性贫血。极少数病人因酶活性严重缺陷，可以经常有慢性溶血性贫血，以往性严重缺陷，可以经常有慢性溶血性贫血，以往称为先天性非球形细胞溶血性贫血（称为先天性非球形细胞溶血性贫血（型）。型）。49发病机制发病机制l正常的红细胞在受到氧化剂的损害作用下有正常的红细胞在受到氧化剂的损害作用下有保护自己的作用，通过磷酸已糖旁路代谢过保护自己的作用，通过磷酸已糖旁路代谢过程的加速，可产生新生的程的加速，可产生新生的NADPH以保持以保持GSH于较高水平，从而防止红细胞膜及血红于较高水平，从而防止红细胞膜及血红蛋白中硫氢基被氧化。有蛋白中硫氢基被氧化。有G6PD缺乏或其他缺乏或其他磷酸已糖旁路遗传性缺陷者在红细胞内不能磷酸已糖旁路遗传性缺陷者在红细胞内不能产生足够的产生足够的GSH，结果巯基被氧化，结果巯基被氧化，Hb变性，变性，以变性珠蛋白包涵体形式沉淀于红细胞内。以变性珠蛋白包涵体形式沉淀于红细胞内。损坏细胞膜的功能，使红细胞过早被破坏。损坏细胞膜的功能，使红细胞过早被破坏。50G6PD缺乏症临床表现缺乏症临床表现l一、蚕豆病（一、蚕豆病（favism）是由进食蚕豆后所引是由进食蚕豆后所引起急性溶血性贫血。我国四川、桂林、上海、起急性溶血性贫血。我国四川、桂林、上海、贵阳、云南、安徽、广东、北京、江西等地贵阳、云南、安徽、广东、北京、江西等地均有报道。在广东、四川、广西、湖南、江均有报道。在广东、四川、广西、湖南、江西等地已列入农村常见血液病。本病系蚕豆西等地已列入农村常见血液病。本病系蚕豆中何种物质引起，尚无定论。从蚕豆中提取中何种物质引起，尚无定论。从蚕豆中提取的蚕豆嘧啶、卡巴胺、多巴异脲脒都未能在的蚕豆嘧啶、卡巴胺、多巴异脲脒都未能在体内证实与溶血有关。同一地区体内证实与溶血有关。同一地区G6PD缺乏者缺乏者仅部分人发病。患者并不每年食蚕豆都有发仅部分人发病。患者并不每年食蚕豆都有发病，且发病程度与食蚕豆量并不一定成比例。病，且发病程度与食蚕豆量并不一定成比例。成年人发病低于小儿。因此曾提出本病发病成年人发病低于小儿。因此曾提出本病发病除除G6PD缺陷外尚有另一种遗传因素参与，但缺陷外尚有另一种遗传因素参与，但也未最后肯定。也未最后肯定。51l患者中极大多数为儿童，患者中极大多数为儿童，3岁以上占病例的岁以上占病例的70%左左右。男性显著多于女性。乳儿可通过吮奶而发病，右。男性显著多于女性。乳儿可通过吮奶而发病，均发生于每年的均发生于每年的35月间蚕豆成熟季节。起病多急月间蚕豆成熟季节。起病多急骤，均在食新鲜蚕豆后几小时（最短骤，均在食新鲜蚕豆后几小时（最短2h）至几天至几天（一般（一般12d，最长最长15d）突然发作，其严重程度突然发作，其严重程度与食蚕豆量无关。有时仅食与食蚕豆量无关。有时仅食12粒也会发病。患者粒也会发病。患者贫血严重，黄疸显著，伴有血红蛋白尿。重症患者贫血严重，黄疸显著，伴有血红蛋白尿。重症患者尚有酸中毒及氮质潴留。尚有酸中毒及氮质潴留。在高发地区通过普查普访，发病率有明显下降。在高发地区通过普查普访，发病率有明显下降。患者或家族中有过本病历史者均应禁食生熟蚕豆，患者或家族中有过本病历史者均应禁食生熟蚕豆，但晒干、煮沸及去皮等处理也许可降低致病力。治但晒干、煮沸及去皮等处理也许可降低致病力。治疗以反复输血及用肾上腺皮质激素为主。严重病例疗以反复输血及用肾上腺皮质激素为主。严重病例应积极纠正酸中毒。从发病到尿隐血消退与溶血停应积极纠正酸中毒。从发病到尿隐血消退与溶血停止约止约7d。至血象恢复约需至血象恢复约需14d。在此期间再服蚕豆在此期间再服蚕豆仍可引起溶血。所以溶血自限为本病特点。仍可引起溶血。所以溶血自限为本病特点。52l二、药物诱发的溶血性贫血二、药物诱发的溶血性贫血也称为伯氨喹啉也称为伯氨喹啉型药物溶血性贫血型药物溶血性贫血。可引起溶血药物有氨基。可引起溶血药物有氨基喹啉类（如伯氨喹等）、磺砜类（如氯苯砜喹啉类（如伯氨喹等）、磺砜类（如氯苯砜等）、磺胺类（如磺胺异噁唑、柳氮磺胺吡等）、磺胺类（如磺胺异噁唑、柳氮磺胺吡啶等）、硝基呋喃类（如呋喃妥因、呋喃唑啶等）、硝基呋喃类（如呋喃妥因、呋喃唑酮等）、镇痛药（如阿司匹林、乙酰苯胺等）酮等）、镇痛药（如阿司匹林、乙酰苯胺等）及维生素及维生素K、丙磺舒、对氨水杨酸、奎尼丁、丙磺舒、对氨水杨酸、奎尼丁、氯霉素等。除氯霉素等。除G6PD缺陷外，溶血与药物或缺陷外，溶血与药物或其代谢产物的氧化作用有关。真正机制尚未其代谢产物的氧化作用有关。真正机制尚未完全阐明。完全阐明。G6PD缺陷红细胞不能维持足够缺陷红细胞不能维持足够量还原型谷胱甘肽，所以氧化剂药物得以在量还原型谷胱甘肽，所以氧化剂药物得以在红细胞内形成过氧化氢，氧化谷胱甘肽，使红细胞内形成过氧化氢，氧化谷胱甘肽，使血红蛋白发生氧化及变性，在细胞内沉淀成血红蛋白发生氧化及变性，在细胞内沉淀成海因小体。海因小体。53l溶血程度与酶缺陷程度及药物剂量有关。急溶血程度与酶缺陷程度及药物剂量有关。急性溶血可伴血红蛋白尿等血管内溶血征象。性溶血可伴血红蛋白尿等血管内溶血征象。服药后服药后23d有症状如发热、腰痛和腹痛，有症状如发热、腰痛和腹痛，检查有黄疸，持续约检查有黄疸，持续约7d左右。溶血有自限性，左右。溶血有自限性，20d后即使继续用药，溶血也有缓解趋势，后即使继续用药，溶血也有缓解趋势，由于溶血后骨髓代偿增生，大量新生红细胞由于溶血后骨髓代偿增生，大量新生红细胞具有较强具有较强G6PD活力之故。如果药物剂量不活力之故。如果药物剂量不断增加，可发生第二次溶血。反复和持续用断增加，可发生第二次溶血。反复和持续用药可发生慢性溶血性贫血。感染、糖尿病酸药可发生慢性溶血性贫血。感染、糖尿病酸中毒或肾功能不全可诱发或加重溶血。中毒或肾功能不全可诱发或加重溶血。停服有关药物是治疗关键。应迅速控制感染停服有关药物是治疗关键。应迅速控制感染或纠正酸中毒。肾上腺皮质激素或反复输血或纠正酸中毒。肾上腺皮质激素或反复输血可能有效。可能有效。54三、感染诱发的溶血性贫血三、感染诱发的溶血性贫血病原体可为细菌或病原体可为细菌或病毒，常见为肺炎、肝炎、伤寒及流感。病毒，常见为肺炎、肝炎、伤寒及流感。四、无诱因的溶血性贫血四、无诱因的溶血性贫血某些某些G6PD严重缺乏严重缺乏型患者可在无任何诱因下发生慢性溶血性贫血，型患者可在无任何诱因下发生慢性溶血性贫血，按自体溶血试验分类为按自体溶血试验分类为型，大多有以下一些型，大多有以下一些特征：特征：温育后红细胞渗透性脆性仍正常；温育后红细胞渗透性脆性仍正常；温育后自体溶血试验阳性，加入葡萄糖及温育后自体溶血试验阳性，加入葡萄糖及ATP后，溶血可部分被纠正；后，溶血可部分被纠正；无异常血红蛋白血无异常血红蛋白血症，症，Coombs试验阴性；试验阴性；铁粒幼细胞较多见，铁粒幼细胞较多见，尤在切脾后；尤在切脾后；切脾效果不理想。患者自幼儿切脾效果不理想。患者自幼儿时期即可有轻至中度贫血，溶血可因感染、服时期即可有轻至中度贫血，溶血可因感染、服药而加重。脾常肿大，血中球形细胞不增多。药而加重。脾常肿大，血中球形细胞不增多。输血及用肾上腺皮质激素可使病情好转。切脾输血及用肾上腺皮质激素可使病情好转。切脾应严格掌握指征。应严格掌握指征。55 l五、新生儿黄疸五、新生儿黄疸有有G6PD缺陷的缺陷的新生儿可发生溶血性贫血伴黄疸，新生儿可发生溶血性贫血伴黄疸，症状可因注射维生素症状可因注射维生素K或接触樟脑或接触樟脑丸而加重。症状大多出现于婴儿丸而加重。症状大多出现于婴儿出生出生24h后，需与新生儿同种免疫后，需与新生儿同种免疫性溶血鉴别。如处理不当可发生性溶血鉴别。如处理不当可发生核黄疸，后果严重。治疗除换血核黄疸，后果严重。治疗除换血疗法外，目前多用光照疗法或苯疗法外，目前多用光照疗法或苯巴比妥注射。巴比妥注射。56实验室检查l主要检测主要检测G6PD活性，和活性，和G6PD的分的分子生物学检查，如核苷酸序列分析、子生物学检查，如核苷酸序列分析、限制性片段长度多态性分析、限制性片段长度多态性分析、PCR等技术。等技术。57l1.高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验l【原理原理】高铁血红蛋白还原试验高铁血红蛋白还原试验(methemoglobinreductiontest,MHb-RT)是是用亚硝酸盐作用于红细胞可使用亚硝酸盐作用于红细胞可使Hb氧化成氧化成MHb（褐色），（褐色），MHb在在NADPH（还原型辅（还原型辅酶酶）作用下通过亚甲蓝的递氢作用还原为）作用下通过亚甲蓝的递氢作用还原为亚铁血红蛋白（红色）。亚铁血红蛋白（红色）。G6PD缺乏的红细缺乏的红细胞由于胞由于NADPH的生成减少或缺乏，的生成减少或缺乏，MHb还还原率下降。原率下降。58l2.G6PD荧光斑点试验荧光斑点试验l【原理原理】G6PD荧光斑点试验荧光斑点试验(fluorescentspottest)，即红细胞中，即红细胞中G6PD如活性正常，可使反应液中如活性正常，可使反应液中6磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖氧化成氧化成6磷酸葡萄糖酸，同时使磷酸葡萄糖酸，同时使NADP（氧化型辅酶（氧化型辅酶）还原为）还原为NADPH，后者，后者在长波紫外光（在长波紫外光（365nm）下显蓝色荧光，）下显蓝色荧光，而而NADP无荧光。无荧光。G6PD缺乏时反应不能缺乏时反应不能顺利进行，不出现荧光。顺利进行，不出现荧光。59l3.G6PD四氮唑蓝（四氮唑蓝（NBT）试验）试验l【原理原理】NADPH通过通过1-甲氧吩嗪二甲基甲氧吩嗪二甲基硫酸盐的递氢作用，使浅黄色的硝基四氮硫酸盐的递氢作用，使浅黄色的硝基四氮唑蓝还原成紫色的甲臜，在唑蓝还原成紫色的甲臜，在650nm处测定光处测定光密度，反映密度，反映NADPH生成量，后者生成多少生成量，后者生成多少与与G6PD活性呈正相关。活性呈正相关。60阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿lParoxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNHl 是一种获得性造血干细胞疾病，患是一种获得性造血干细胞疾病，患者的红细胞膜对激活的补体异常敏感，者的红细胞膜对激活的补体异常敏感，临床特点为特别好发于睡眠时的间歇临床特点为特别好发于睡眠时的间歇性血红蛋白尿和持续的含铁血黄素尿。性血红蛋白尿和持续的含铁血黄素尿。61PNH的发病机制的发病机制l由于骨髓损伤，使造血干细胞基因突变，产由于骨髓损伤，使造血干细胞基因突变，产生病理性克隆，当克隆增殖到一定程度时即生病理性克隆，当克隆增殖到一定程度时即出现临床症状。血细胞缺乏多种经糖化肌醇出现临床症状。血细胞缺乏多种经糖化肌醇磷脂（磷脂（GPI）锚定于膜上的蛋白，其中导致锚定于膜上的蛋白，其中导致细胞对补体异常敏感的主要是膜蛋白衰变加细胞对补体异常敏感的主要是膜蛋白衰变加速因子（速因子（DAF，CD55），），反应性溶血膜抑制反应性溶血膜抑制物（物（CD59）及及C8结合蛋白等。粒细胞和血结合蛋白等。粒细胞和血小板也可有缺陷。小板也可有缺陷。62PNH的临床表现l典型的病例以熟睡时出现阵发性血红蛋白典型的病例以熟睡时出现阵发性血红蛋白尿为特征。大部份病人起病缓慢，少数突尿为特征。大部份病人起病缓慢，少数突然发病，主要表现贫血，可有黄疸、肝脾然发病，主要表现贫血，可有黄疸、肝脾轻度肿大和出血。轻度肿大和出血。Hb尿发作的频度不一，尿发作的频度不一，典型的发作一般在早晨较重、下午较轻、典型的发作一般在早晨较重、下午较轻、伴有寒颤、发热、腰痛、黄疸等症状。感伴有寒颤、发热、腰痛、黄疸等症状。感染、酸性药物、铁剂、输血、过劳、情绪染、酸性药物、铁剂、输血、过劳、情绪波动、手术等均可发作的诱因。由于溶血、波动、手术等均可发作的诱因。由于溶血、及红细胞释出促凝物质等原因，在少数病及红细胞释出促凝物质等原因，在少数病人可引起血栓形成和血管栓塞。发生顽固人可引起血栓形成和血管栓塞。发生顽固性头痛等症状。性头痛等症状。63PNH的实验室检验的实验室检验 l（1）血血象象：多多数数贫贫血血严严重重，网网织织红红细细胞胞升升高，粒细胞、血小板多减少。高，粒细胞、血小板多减少。l（2）骨骨髓髓象象：多多数数患患者者增增生生活活跃跃，尤尤以以红红系增生明显，少数增生正常或减低。系增生明显，少数增生正常或减低。l（3）溶溶血血试试验验：Hb尿尿发发作作期期尿尿隐隐血血试试验验、含含铁铁血血黄黄素素试试验验阳阳性性，蔗蔗糖糖溶溶血血试试验验可可作作为为筛筛选选试试验验，酸酸溶溶血血试试验验是是确确诊诊PNH的的重重要要依依据，蛇毒溶血试验等可作为参考试验。据，蛇毒溶血试验等可作为参考试验。l（4）应用流式细胞术检测粒细胞和红细胞）应用流式细胞术检测粒细胞和红细胞CD59及及CD55减低，对减低，对PNH的诊断灵敏度和特的诊断灵敏度和特异性都较高。异性都较高。64治疗与预后治疗与预后l治疗：治疗：l输血、雄激素、强的松、铁剂、抗凝药输血、雄激素、强的松、铁剂、抗凝药物、骨髓移植等物、骨髓移植等l预后：预后：l病程漫长，症状时轻时重，一般病人生病程漫长，症状时轻时重，一般病人生存时间为存时间为510年，但有一些病人可生年，但有一些病人可生存存20年以上，少数病人症状逐渐减轻。年以上，少数病人症状逐渐减轻。死亡原因有严重贫血、重要器官的血管死亡原因有严重贫血、重要器官的血管血栓形成、出血、感染等。血栓形成、出血、感染等。65自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA)l是一种获得性溶血性疾患，由于免疫功能是一种获得性溶血性疾患，由于免疫功能紊乱产生抗自身红细胞抗体，与红细胞表紊乱产生抗自身红细胞抗体，与红细胞表面抗原结合，或激活补体使红细胞加速破面抗原结合，或激活补体使红细胞加速破坏而致溶血性贫血。国外报道本病约占溶坏而致溶血性贫血。国外报道本病约占溶血性疾病患者总数的血性疾病患者总数的1/3。国内。国内AIHA的发的发病率仅次于阵发性睡眠性血红蛋白尿症，病率仅次于阵发性睡眠性血红蛋白尿症，占获得性溶血性贫血疾患的第二位，女性占获得性溶血性贫血疾患的第二位，女性患者多于男性，以青壮年为多，其中温反患者多于男性，以青壮年为多，其中温反应性抗体型约占应性抗体型约占80。66l病病因因在在临临床床上上根根据据发发病病原原因因一一般般把把AIHA分分为为原原发发性性和和继继发发性性两两大大类类。根根据据抗抗体体类类型型可可分分为为温温反反应应性性抗抗体体型型和和冷冷反反应应性性抗抗体体型型。温温抗抗体体与与抗抗原原反反应应最最适适宜宜温温度度是是37；主主要要为为IgG，少少数数为为IgM，为为不不完完全全抗抗体体。冷冷抗抗体体又又分分为为两两种种：冷冷凝凝集集素素与与红红细细胞胞结结合合的的最最适适宜宜温温度度是是2-4，温温度度上上升升结结合合力力减减弱弱，冷冷溶溶血血素素在在16时时与与红红细细胞胞结结合合，温温度度升升高高结结合合力力无无明明显显减减弱弱。原原发发性性温温抗抗体体AIHA病病因因不不明明，约约占占60，女女性性多多见见，在在温温抗抗体体病病例例中中Coombs阴阴性性者者占占58-427。继继发发性性患患者者约约占占40。继继发发性性者者伴伴发发于于淋淋巴巴系系统统恶恶性性增增殖殖性性疾疾病病及及与与免免疫疫有有关关的的疾疾病病，如如淋淋巴巴瘤瘤、慢慢性性淋淋巴巴细细胞胞白白血血病病、多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤等等以以及及系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、类类风风湿湿性性关关节节炎炎、某某些些细细菌菌和和病病毒毒感感染染，尤尤其其是是儿儿童童病病毒毒感感染染，免免疫疫缺缺陷陷综合征，溃疡性结肠炎等。综合征，溃疡性结肠炎等。67l冷凝集素病多数为原发性，主要系冷凝集素病多数为原发性，主要系IgM，偶为偶为IgA,继发性多发生于淋巴系统继发性多发生于淋巴系统恶性肿瘤性疾病；某些感染如支原体恶性肿瘤性疾病；某些感染如支原体肺炎、传染性单核细胞增多症血清中肺炎、传染性单核细胞增多症血清中冷凝集素效价增高，但一般效价较低冷凝集素效价增高，但一般效价较低不产生临床症状。阵发性冷性血红蛋不产生临床症状。阵发性冷性血红蛋白尿多数为继发性，继发于梅毒者多白尿多数为继发性，继发于梅毒者多见，亦有继发于其他自身免疫性疾病见，亦有继发于其他自身免疫性疾病及病毒感染，如麻疹、流行性腮腺炎及病毒感染，如麻疹、流行性腮腺炎等等68临床表现l(1)温抗体型自身免疫性溶血性贫血温抗体型自身免疫性溶血性贫血原发性原发性AIHA者多见于女性，年龄不限。临床表现者多见于女性，年龄不限。临床表现多样化，一般起病较慢，表现头晕、乏力等贫血症状。多样化，一般起病较慢，表现头晕、乏力等贫血症状。偶见急性发病，有寒战、高热、腰背痛等。可见皮肤粘偶见急性发病，有寒战、高热、腰背痛等。可见皮肤粘膜苍白、黄疸。半数以上有脾肿大，膜苍白、黄疸。半数以上有脾肿大，1/3有肝大。继发有肝大。继发性性AIHA常伴有原发性疾病的临床表现。常伴有原发性疾病的临床表现。(2)冷凝集素综合征冷凝集素综合征(CAS)以中老年患者为多，寒冷环境有耳廓、鼻尖，手指发以中老年患者为多，寒冷环境有耳廓、鼻尖，手指发绀，但一经加温即见消失。除贫血和黄疸外，其他体征绀，但一经加温即见消失。除贫血和黄疸外，其他体征很少。在天气温暖时贫血可存在，在冬季可有急性发作很少。在天气温暖时贫血可存在，在冬季可有急性发作或加重，甚至出现血红蛋白尿。或加重，甚至出现血红蛋白尿。(3)阵发性冷性血红蛋白尿阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)多数受寒后即有急性发作，表现为恶寒发热多数受寒后即有急性发作，表现为恶寒发热(体温可体温可高达高达40)，全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时，偶有几天者，可有黄疸和脾大。多数持续几小时，偶有几天者，可有黄疸和脾大。69实验室和其他辅助检查实验室和其他辅助检查 l(一一)温抗体型自身免疫性溶血性贫血温抗体型自身免疫性溶血性贫血1血象血象贫血程度不一，有时很严重，贫血程度不一，有时很严重，可暴发急性溶血危象。血红蛋白可以降至可暴发急性溶血危象。血红蛋白可以降至30g/L以下，以下，MCV大多正常，血片上可见多大多正常，血片上可见多量球形红细胞及数量不等的幼红细胞及少量量球形红细胞及数量不等的幼红细胞及少量铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。网织铁粒幼细胞。偶见红细胞被吞噬现象。网织红细胞增多红细胞增多2骨髓象骨髓象骨髓呈幼红细胞增生象，偶骨髓呈幼红细胞增生象，偶见红细胞系统轻度巨幼样变。见红细胞系统轻度巨幼样变。3抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombs试验试验)直接直接试验阳性，主要为地试验阳性，主要为地IgG和和G3型；间接试验型；间接试验可为阳性或阴性。可为阳性或阴性。70l(二二)冷凝集素综合征冷凝集素综合征(CAS)1血象血象慢性轻至中度贫血，网织红细慢性轻至中度贫血，网织红细胞增多。白细胞和血小板正常无红细胞畸形胞增多。白细胞和血小板正常无红细胞畸形及大小不一。及大小不一。2冷凝集素试验冷凝集素试验阳性，阳性，4效价可高至效价可高至1：1000甚至甚至1：16000，30时，在白蛋白时，在白蛋白或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有或生理盐水内，如凝集素效价仍然较高，有诊断意义。诊断意义。3抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(Coombs试验试验)直接直接阳性，几乎均为阳性，几乎均为C3型。型。4其他其他可有轻度高胆红素血症，反复可有轻度高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿。发作者有含铁血黄素尿。71l(三三)阵发性冷性血红蛋白尿阵发性冷性血红蛋白尿(PCH)1血象血象发作时贫血严重，进展迅速，发作时贫血严重，进展迅速，网织红细胞增多。周围血液有红细胞大网织红细胞增多。周围血液有红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现。碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现。2反复发作有含铁血黄素尿。反复发作有含铁血黄素尿。3冷溶血试验阳性。冷溶血试验阳性。4抗人球蛋白直接试验在溶血发作抗人球蛋白直接试验在溶血发作时或发作刚过时阳性。时或发作刚过时阳性。72常规治疗常规治疗l1.原发病的治疗原发病的治疗对继发对继发AIHA，要同时治疗原发病要同时治疗原发病，继发继发AIHA，占占69%。2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素对温抗体型有效。对温抗体型有效。3.免疫抑制剂免疫抑制剂硫唑嘌呤（硫唑嘌呤（6MP）每日每日13mg/kg，内服。内服。33%的病例有效，可伍用小剂量（的病例有效，可伍用小剂量（1020mg/日）泼尼松，则疗效更好。日）泼尼松，则疗效更好。4.对冷抗体型对冷抗体型AIHA此型较温抗体型少见，予保暖此型较温抗体型少见，予保暖和支持疗法，瘤可宁（和支持疗法，瘤可宁（CB1348）38mg/m2,内服，内服，治疗该病有效。治疗该病有效。5.脾切除脾切除对原发性者对原发性者52%，继发性，继发性AIHA37%有近有近期疗效。期疗效。6.试用大剂量静脉球蛋白试用大剂量静脉球蛋白（IVIG）每日每日400mg/kg，用用5天。天。7.血浆置换血浆置换（PE）对其他治疗无效时，可采用此法对其他治疗无效时，可采用此法有效。有效。73预后与转归预后与转归多数病例病程较长，可有多次发作和缓解，贫血多数病例病程较长，可有多次发作和缓解，贫血严重者不治疗或无适当治疗，严重者不治疗或无适当治疗，40%死亡。自采用死亡。自采用各种疗法以来，死亡率仍有各种疗法以来，死亡率仍有10%左右。死因为严左右。死因为严重贫血或并发症。继发重贫血或并发症。继发AIHA的预后决定于原发的预后决定于原发病的性质，病毒感染引起的，预后较差。约病的性质，病毒感染引起的，预后较差。约3/4以以上患者因这类原发病加上溶血性贫血而死亡。间上患者因这类原发病加上溶血性贫血而死亡。间接抗人球蛋白试验阴性者对治疗的效应往往比阳接抗人球蛋白试验阴性者对治疗的效应往往比阳性者为好；红细胞表面覆盖有补体的，治疗效果性者为好；红细胞表面覆盖有补体的，治疗效果和预后较差。补体的产生大多与原发疾病有关。和预后较差。补体的产生大多与原发疾病有关。严重贫血，血小板减少、白细胞减少及网织红细严重贫血，血小板减少、白细胞减少及网织红细胞减少，都是预后不良的征象。最常见的死因为胞减少，都是预后不良的征象。最常见的死因为严重贫血而发生的心力衰竭、急性肾功能衰竭，严重贫血而发生的心力衰竭、急性肾功能衰竭，败血症和肺栓塞等。败血症和肺栓塞等。7475血红蛋白病血红蛋白病（Hemoglobinpathy )R 血红蛋白（Hemoglobin Hb）一正常Hb的组成、结构及遗传控制Hb的分子结构 结合蛋白：血红素 珠蛋白 （Heme)(globin)一条肽链 一分子血红素 Hb单体个Hb单体 球形四聚体767778二 Hb种类 分两大类：链（类链）：、-141个氨基酸 组成 链（类链）：、(G、A）-146个氨基酸组成 珠蛋白链（种）：、79H b 类型：成人Hb：Hb A 22 9798%Hb A2 22 23%Hb F 1%胎儿Hb：Hb F 22 胚胎Hb：Hb Gower 22 (妊娠12周内)Hb Gower 22 Hb Portland 22 803.人类珠蛋白基因结构和表达类珠蛋白基因簇类珠蛋白基因簇两类类珠蛋白基因簇:16 p122 1 2 1 基因有两个:1、2每个正常个体：212112/1281类珠蛋白基因簇:11p122 G A 1 82834Hb的发育演变与遗传控制2 1 2 1 G A 1 胚胎Hb 胎儿Hb 成人HbHb类型珠蛋白链 GowerHb 22基因2222222222GowerPortland转录翻译84 Hb发育演变与遗传控制的特点 胚胎早期先合成和HbGower 同时或稍后合成和Gower、Portland 12周时和逐渐消失，链迅速