激素+不良反应与用药对策.pptx

激 素：不 良 反 应 与 用 药 对 策激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用；激素可以减轻许多临床病症，常有素可以减轻许多临床病症，常有“快速起效快速起效”的功效。的功效。激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟悉激素的用法。悉激素的用法。然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨又爱又恨”。有人称之为风湿病的有人称之为风湿病的“鸦片鸦片”。临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是风湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害，尤其是风湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负担。也给社会带来了负担。这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何给这里从激素的副反应、如何选择激素种类和如何给药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。药等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。激素的不良反应激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重感染诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡无菌性骨坏死无菌性骨坏死行为与精神异常行为与精神异常临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个：临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个：长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型，长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型，不适当的停药方式。不适当的停药方式。药源性肾上腺皮质功能亢进药源性肾上腺皮质功能亢进表表现现为为向向心心性性肥肥胖胖，满满月月脸脸、痤痤疮疮、多多毛毛、乏乏力力、低低血血钾钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全大大剂剂量量长长期期使使用用外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素，抑抑制制了了ACTH的的分分泌泌，从从而使内源性糖皮质激素分泌减少。而使内源性糖皮质激素分泌减少。连连续续使使用用泼泼尼尼松松（2030mg/d）2周周以以上上，可可以以导导致致下下丘丘脑脑-垂垂体体-肾肾上上腺腺轴轴反反应应迟迟钝钝，如如果果突突然然停停药药，则则可可能能出出现现恶恶心心、呕呕吐吐、低低血血糖糖、低低血血钠钠、低低血血氯氯、高高血血钾钾、心心律律不不齐齐、低低血血压压等撤药反应。等撤药反应。预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。激素应用中有许多似是而非的问题，例如：激素应用中有许多似是而非的问题，例如：一一位位60kg体体重重需需要要用用泼泼尼尼松松每每日日0.5mg/kg的的病病人人，有有3种种用用法法：（10mg，每每日日3次次）、（30mg，每每日日1次次）、（60mg，隔日，隔日1次），你能说谁是谁非吗？次），你能说谁是谁非吗？泼泼尼尼松松10mg q.d（8Am）与与地地塞塞米米松松1.5mg q.d（8Am）一一样吗？样吗？一一位位需需要要静静脉脉注注射射激激素素的的病病人人，是是用用地地塞塞米米松松8 mg，还还是是用甲基泼尼松龙用甲基泼尼松龙40mg？每每月月肌肌注注1次次康康宁宁克克通通，代代替替每每日日口口服服激激素素，非非常常方方便便，病病人感觉也很好，这种疗法对吗？人感觉也很好，这种疗法对吗？在在激激素素临临床床应应用用中中，有有许许许许多多多多的的、似似是是而而非非的的问问题题。虽虽然然每每个个医医生生都都非非常常熟熟悉悉激激素素，但但在在日日常常的的医医疗疗工工作作中中又又有有许许多多的的医医生生在在错错误地或不合理地使用激素。误地或不合理地使用激素。当当一一个个病病人人确确实实需需要要使使用用激激素素时时，我我们们必必须须非非常常清清楚楚，激激素素的疗程计划有多长。的疗程计划有多长。如如果果该该疾疾病病只只需需要要很很短短疗疗程程的的激激素素，如如13天天，最最多多不不超超过过5天天，如如偶偶然然发发生生的的过过敏敏性性病病变变，则则选选用用抗抗炎炎抗抗过过敏敏作作用用较较强强的的药药物物和和给给药药方方法法，如如每每日日3次次口口服服激激素素，或或静静脉脉注注射射地地塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。塞米松，不需太多地顾及激素的远期副作用。但但多多数数情情况况下下，临临床床使使用用激激素素需需要要一一个个漫漫长长的的疗疗程程，例例如如系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、肾肾病病综综合合征征、特特发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜，或或者者可可能能会会需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。对对于于这这些些长长疗疗程程的的激激素素使使用用者者，或或可可能能反反复复使使用用激激素素者者，需需要要注注意保护病人的下丘脑意保护病人的下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。否则，不但造成日后激素减药和停药困难。否则，不但造成日后激素减药和停药困难。而而且且出出现现医医源源性性肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不全全后后，病病人人的的应应激激能能力力下下降降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。选用哪一种激素？选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等、得保松等复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治长效激素：长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。中效激素：中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。短效激素：短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑-垂体垂体-肾上肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。不全的替代治疗。如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？副作用呢？首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜02点钟是激素点钟是激素水平的低谷，早上水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。点钟的峰值。因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑期用药会损害下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。如果计划短期使用激素（一般不超过如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服激周），可以每日三次口服激素。素。如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。的峰值时间顿服中效激素。将两日的剂量泼合在一起，隔日上午将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑时一次顿服，对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。因此，在疾病的急性期，可以每日因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日次，然后尽可能改为每日1次。次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。作为维持治疗阶段采用。因此，临床上治疗自身免疫性疾病主因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用要是选用中效激素中效激素，不应该选用长效激，不应该选用长效激素，更不应该使用素，更不应该使用“超长效超长效”激素！激素！临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉临床上常常遇见一些风湿病病人，曾经反复肌肉注射泰必治、康宁克通注射泰必治、康宁克通A、得宝松或利美达松；在一、得宝松或利美达松；在一些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁些学术会议上，也可见到一些肌肉注射泰必治、康宁克通克通A、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为，这些均是性红斑狼疮的论文在会上交流。我们认为，这些均是不合理使用激素的现象。不合理使用激素的现象。康宁克通康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月个月左右。左右。由于每月肌肉注射由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力，但这是错误的治对许多基层医院的医生具有吸引力，但这是错误的治疗。疗。因为，在其药效维持因为，在其药效维持1个月的同时，体内激素的生个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。生理曲线就成了直线，其危害可想而知。但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注但对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射射12次得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症，次得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。但不主张反复使用。激素的不良反应激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重感染诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡无菌性骨坏死无菌性骨坏死行为与精神异常行为与精神异常骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。的主要副作用之一。但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折才被重视，但已为时过晚。才被重视，但已为时过晚。美国风湿病学会建议（美国风湿病学会建议（2001）糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则准备接受糖皮质激素治疗准备接受糖皮质激素治疗（相当于强的松大于（相当于强的松大于5mg/d）超过）超过3个月者个月者改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、适当运动适当运动使用活性维生素使用活性维生素D并补充钙剂并补充钙剂使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用）使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用）长期接受糖皮质激素治疗长期接受糖皮质激素治疗(相当于强的松大于相当于强的松大于5mg/天天)改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、适当运动使用活性维生素D并补充钙剂使用性激素替代治疗（如果缺乏或有临床表现）检测腰椎和/或臀部骨密度（BMD）如果BMD不正常（T-评分小于-1）使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用）如果患者禁忌使用或无法耐受双磷酸盐治疗，降钙素可作为二线治疗如果BMD正常，每年或半年重复随访BMD可见，美国风湿病学会是将可见，美国风湿病学会是将“活性维生素活性维生素D补充钙剂补充钙剂”作为接受糖皮质激素的患者，防治骨作为接受糖皮质激素的患者，防治骨质疏松的首选治疗。质疏松的首选治疗。应用最广泛的活性维生素应用最广泛的活性维生素D制剂制剂维生素维生素D制剂制剂(Cacitrio)化学成分：化学成分：1,25(OH)2D3 (1,25-dihydroxyvitaminD3)商品名：商品名：罗盖全 (0.25ug/粒,瑞士,罗氏)阿法骨化醇（阿法骨化醇（Alphacalcidol）化学成分：化学成分：1a-(OH)D3(1a-hydroxyvitaminD3)商品名：商品名：阿法D3(0.25ug/粒,昆明贝克诺顿）萌格旺(0.5ug/粒,日本帝人株式会社）霜叶红(0.5ug/粒,上海黄山制药厂）阿法维生素D制剂片(0.25、0.5ug/粒,重庆制药六厂）维生素维生素D D制剂制剂来源：来源：内源性内源性-皮肤（主要）皮肤（主要）肝脏肝脏靶器官：靶器官：骨、内分泌腺、神经、泌尿骨、内分泌腺、神经、泌尿 生殖系统、肠道、皮肤、肌生殖系统、肠道、皮肤、肌 肉、肿瘤等等。肉、肿瘤等等。作用环节：作用环节：维生素维生素D制剂受体（制剂受体（VDR）维生素维生素D D制剂制剂的生理作用的生理作用对肠道的作用：对肠道的作用：钙结合蛋白钙结合蛋白(CaBP)：维生素维生素D制剂诱导合成，制剂诱导合成，结合结合2个钙离子个钙离子Ca-ATP酶酶-ALP：钙泵作用钙泵作用 促进小肠钙、磷吸收促进小肠钙、磷吸收维生素维生素D D制剂制剂的生理作用的生理作用对肾脏的作用：对肾脏的作用：促进钙、磷重吸收、促进成骨。促进钙、磷重吸收、促进成骨。近来的研究认为：近来的研究认为：维生素维生素D制剂直接增加肾小管制剂直接增加肾小管对钙的重吸收，但并不直接增加肾小管对磷的重对钙的重吸收，但并不直接增加肾小管对磷的重吸收，对磷的重吸收是通过吸收，对磷的重吸收是通过PTH被抑制的间接作被抑制的间接作用而达到。用而达到。维生素维生素D D制剂制剂的生理作用的生理作用对骨骼的作用：对骨骼的作用：维生素维生素D D制剂对骨代谢的影响是制剂对骨代谢的影响是双向性双向性的，既可促进的，既可促进骨吸收骨吸收、骨溶解、骨溶解,又能加又能加速速骨形成骨形成、骨矿化、骨矿化,同时又能调节同时又能调节骨胶骨胶原的合成原的合成对内分泌腺的作用对内分泌腺的作用甲状旁腺（甲状旁腺（PTH):维生素维生素D制剂可通过增加肠钙制剂可通过增加肠钙吸收及提高钙的敏感性而间接抑制吸收及提高钙的敏感性而间接抑制PTH水平，也可水平，也可直接抑制甲状旁腺细胞增殖直接抑制甲状旁腺细胞增殖,抑制抑制PTH的合成与释放的合成与释放垂体垂体胰腺胰腺对蛋白聚糖合成的作用对蛋白聚糖合成的作用通过对动物生长骺板的软骨细胞培养发通过对动物生长骺板的软骨细胞培养发现：一定浓度的维生素现：一定浓度的维生素D D制剂制剂可促进软可促进软骨细胞内蛋白聚糖的合成骨细胞内蛋白聚糖的合成对免疫及细胞分化的调节对免疫及细胞分化的调节维生素维生素D制剂有一定的免疫调节功能：制剂有一定的免疫调节功能：巨噬细巨噬细胞和激活的胞和激活的T细胞细胞、B细胞上均有细胞上均有VDR维生素维生素D制剂能诱导细胞的分化，抑制某些肿制剂能诱导细胞的分化，抑制某些肿瘤细胞的生长瘤细胞的生长（恶性黑色素、乳腺癌细胞、成（恶性黑色素、乳腺癌细胞、成骨肉瘤细胞等），并有治疗白血病的可能性骨肉瘤细胞等），并有治疗白血病的可能性对肌肉、神经系统的调节对肌肉、神经系统的调节基因方式：肌母细胞的基因方式：肌母细胞的VDR非基因方式：在肌细胞膜水平调控非基因方式：在肌细胞膜水平调控诱导合成神经生长因子诱导合成神经生长因子 提高肌力，缓解疼痛，增强神经肌肉协提高肌力，缓解疼痛，增强神经肌肉协调性，防止跌倒调性，防止跌倒。钙、维生素钙、维生素D D制剂与骨质疏松制剂与骨质疏松 钙：钙：人体最重要的元素人体最重要的元素 骨骼的生长、发育骨骼的生长、发育 神经介质传递神经介质传递 肌肉活动肌肉活动 细胞分泌细胞分泌 凝血功能凝血功能钙、维生素钙、维生素D D制剂与骨质疏松制剂与骨质疏松钙元素的吸收减少是人体骨骼系统退变的一个钙元素的吸收减少是人体骨骼系统退变的一个因素。因素。但就大多数骨骼代谢性疾病而言，如骨质疏松，但就大多数骨骼代谢性疾病而言，如骨质疏松，其根本的发病原因是其根本的发病原因是由于体内激素调节系统紊由于体内激素调节系统紊乱而导致的内分泌代谢异常，这种代谢异常使乱而导致的内分泌代谢异常，这种代谢异常使得骨骼对钙元素的摄取、吸收和利用能力下降得骨骼对钙元素的摄取、吸收和利用能力下降而出现病变而出现病变钙、维生素钙、维生素D D制剂与骨质疏松制剂与骨质疏松更令人吃惊的是美国、瑞士等更令人吃惊的是美国、瑞士等6 6国老人院经国老人院经5 5年年多的流行病学研究发现：多的流行病学研究发现：补钙不仅不能降低骨补钙不仅不能降低骨质疏松骨折的发生率，相反骨质疏松患者高钙质疏松骨折的发生率，相反骨质疏松患者高钙补充后髋部骨折的发生率上升了补充后髋部骨折的发生率上升了50%50%，髋部骨髋部骨折发生率随钙剂的高量摄入而明显增加折发生率随钙剂的高量摄入而明显增加钙与维生素钙与维生素D D制剂制剂的的联合联合适量的钙与维生素适量的钙与维生素D制剂的联合应用，是骨质制剂的联合应用，是骨质疏松治疗的重要手段疏松治疗的重要手段机制：机制：肠钙吸收增加肠钙吸收增加 PTH分泌减少分泌减少 促进不全钙化骨的完全钙化促进不全钙化骨的完全钙化维生素维生素D D制剂应用可消除制剂应用可消除 高钙所致的副作用高钙所致的副作用人体内钙的平衡可通过低剂量的维生素人体内钙的平衡可通过低剂量的维生素D D制制剂补充而保持，剂补充而保持，骨质疏松时维生素骨质疏松时维生素D D制剂的制剂的缺乏比钙的不足更为重要。缺乏比钙的不足更为重要。钙剂只有在维钙剂只有在维生素生素D D制剂的作用下方可被骨骼有效的利用。制剂的作用下方可被骨骼有效的利用。钙与维生素钙与维生素D D制剂制剂的的联合联合目前的研究证明：目前的研究证明：适量的钙与维生素适量的钙与维生素D D制制剂的补充不仅可确实提高骨量，还可有效剂的补充不仅可确实提高骨量，还可有效地改善骨骼生物力学性能，减少骨质疏松地改善骨骼生物力学性能，减少骨质疏松骨折的发生骨折的发生维生素维生素D D制剂与继发性骨质疏松制剂与继发性骨质疏松辅助治疗的重要手段，辅助治疗的重要手段，主要通过对肠、甲状旁主要通过对肠、甲状旁腺、肾及骨骼的作用腺、肾及骨骼的作用免疫系统疾病：免疫功能的调节免疫系统疾病：免疫功能的调节肿瘤肿瘤 ：细胞分化的调节：细胞分化的调节 继发性骨质疏松治疗的前提：继发性骨质疏松治疗的前提：原发疾病原发疾病的控制和治疗的控制和治疗激素的不良反应激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重感染诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡无菌性骨坏死无菌性骨坏死行为与精神异常行为与精神异常Still病的治疗病的治疗传统治疗Still病的方案是首选糖皮质激素。在激素减量的过程中，常常出现病情复发，大部分需要长期使用较大剂量的激素治疗。长期使用较大剂量的激素治疗，导致激素明显的副作用，尤其是生长发育障碍。最近目前的研究显示：尼美舒利和甲氨蝶呤联合治疗成人Still病，可获得到比传统大剂量激素更好的疗效和更少的副作用。经检索PubMed数据库，国际上至今未见有取代激素治疗成人Still病的治疗方案。尼美舒利与尼美舒利与MTX联合治疗成人联合治疗成人Still病用药方法：病用药方法：口服尼美舒利100mg，每12小时1次，对于体温超过39 oC的高热者，为防止体温聚降过低，尼美舒利首剂为50mg。生理盐水40ml+MTX 10mg，静脉注射，每周1次，4次后改为口服MTX 10mg，每周1次。尼美舒利和MTX联合治疗2周，体温仍不下降者，加口服泼尼松，每日10mg。联合治疗持续至症状好转（包括体温正常、多汗现象消失、关节疼痛消失）2周后先停用尼美舒利。血沉、C反应蛋白、血白血胞、血清铁蛋白均恢复正常后8周，且症状和实验室指标均无反复，则MTX剂量减半，4周后仍病情稳定，症状和实验室指标无反复则停用MTX。目前已运用这种方法治疗了多例儿童的目前已运用这种方法治疗了多例儿童的Still病，病，同样获得成功。同样获得成功。儿童SLE：不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残”，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。相反，目前每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。目前对多例1014岁的SLE，长期用激素影响发育的病孩，运用下列方案，既控制了病情，又摆脱了激素对生长发育的影响。激素较快速减量，至停药MMF治疗如果疗效不够理想，加用MTX罗钙全葡萄碳酸钙激素的不良反应激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重感染诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡无菌性骨坏死无菌性骨坏死行为与精神异常行为与精神异常抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈，对感染的抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈，对感染的威胁由小到大依次是威胁由小到大依次是：非甾体抗炎药：非甾体抗炎药：低剂量激素：低剂量激素：Prednisone 10mg qd雷公藤制剂雷公藤制剂甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：1015mg/wk中中大剂量激素：大剂量激素：Prednisone 0.51mg/kg环磷酰胺、激素冲击治疗环磷酰胺、激素冲击治疗Prednisone 10mg/d 对感染威胁不大Prednisone 15mg/d 可使结核菌素试验出现“假阴性”。美国胸科学会要求，对于激素剂量Prednisone15mg/d者，如果 结核菌素试验（），需要用异烟肼治疗1年。静脉使用免疫球蛋白，可以增强病人非特异性的抗感染能力。MP冲击治疗冲击治疗一般来说，由于一般来说，由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的感染，多在冲击治疗后的12周才出现。周才出现。不论如何，不论如何，MP冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。即做血培养，然后给予广谱抗生素。但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。素不能预防免疫抑制者的感染。按照我们的经验，预防性地使用抗生素，尤其是预防性使用二线按照我们的经验，预防性地使用抗生素，尤其是预防性使用二线或三线抗生素的狼疮危象者，最终多死于感染。或三线抗生素的狼疮危象者，最终多死于感染。在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感染的菌种复杂化而使感染的菌种复杂化 。然而，有时危重风湿病伴发热者，然而，有时危重风湿病伴发热者，MP冲击治疗后体温再次升高，冲击治疗后体温再次升高，医生们常常为此纳闷，究竟是感染性发热，还是风湿病性发热。医生们常常为此纳闷，究竟是感染性发热，还是风湿病性发热。根据我们的体会，多数风湿病性发热在根据我们的体会，多数风湿病性发热在MP连续冲击连续冲击3天后，体温天后，体温多可维持正常多可维持正常5天以上，如果在天以上，如果在5天之内再次发热，多是感染性发天之内再次发热，多是感染性发热。热。这只是一个粗略的估计，临床上必须根据病人的伴随症状等仔细这只是一个粗略的估计，临床上必须根据病人的伴随症状等仔细分析和判断。分析和判断。激素的不良反应激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重感染诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡无菌性骨坏死无菌性骨坏死行为与精神异常行为与精神异常多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：MP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。血无疑是雪上加霜。我们常规在我们常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射冲击治疗日，加用静脉注射H2受体阻滞剂。受体阻滞剂。多年来未见因多年来未见因MP冲击治疗导致的上消化道大出血。冲击治疗导致的上消化道大出血。激素的不良反应激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响诱发和加重感染诱发和加重感染诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡无菌性骨坏死无菌性骨坏死行为与精神异常行为与精神异常无菌性骨坏死无菌性骨坏死在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停用激素。在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停用激素。必要时运用免疫抑制剂（激素助减剂）。必要时运用免疫抑制剂（激素助减剂）。行为与精神异常行为与精神异常激素减量激素减量镇静、抗精神病治疗镇静、抗精神病治疗谢谢 谢谢 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