老年人麻醉新进展济宁.pptx

2024/8/24 周六老年人麻醉新进展 菏泽市立医院麻醉科 苗韶华老年人口概况老年人口概况 老年人：老年人：老年人：老年人：6060岁岁岁岁10%10%或或或或6565岁岁岁岁7%7%中国：中国：中国：中国：20201212年底，年底，年底，年底，6060岁以上岁以上岁以上岁以上1.941.94亿，占人口总数的亿，占人口总数的亿，占人口总数的亿，占人口总数的1 14.3%4.3%；十二五末，十二五末，十二五末，十二五末，6060岁以上将达到岁以上将达到岁以上将达到岁以上将达到2.212.21亿亿亿亿 上海：上海：上海：上海：6565岁上，岁上，岁上，岁上，25%50%25%50%一次以上手术治疗一次以上手术治疗一次以上手术治疗一次以上手术治疗 美国：美国：美国：美国：6565岁以上占人口岁以上占人口岁以上占人口岁以上占人口12%12%，每年二千五百万例次手术中，每年二千五百万例次手术中，每年二千五百万例次手术中，每年二千五百万例次手术中，占占占占1/31/3，约占总医疗费的，约占总医疗费的，约占总医疗费的，约占总医疗费的1/21/2，达，达，达，达700700亿美元亿美元亿美元亿美元 20132015.1120132015.11，菏泽市立医院手术总数，菏泽市立医院手术总数，菏泽市立医院手术总数，菏泽市立医院手术总数4354043540例，老年例，老年例，老年例，老年660 0岁岁岁岁67296729例，占例，占例，占例，占15%15%一、解剖和生理的特点一、解剖和生理的特点一、解剖和生理的特点一、解剖和生理的特点（一）神经系统（一）神经系统（一）神经系统（一）神经系统1 1、脑平均重量、脑平均重量、脑平均重量、脑平均重量,神经原减少神经原减少神经原减少神经原减少15%50%15%50%2 2、神经原缩小，密度减少、神经原缩小，密度减少、神经原缩小，密度减少、神经原缩小，密度减少30%30%3 3、脑血流下降、脑血流下降、脑血流下降、脑血流下降10%20%10%20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降，脑灌流减少，脑氧代谢下降，脑灌流减少，脑氧代谢下降，脑灌流减少，脑氧代谢下降4 4、神经递质、神经递质、神经递质、神经递质,受体减少受体减少受体减少受体减少5 5、精神神经系统功能减退、精神神经系统功能减退、精神神经系统功能减退、精神神经系统功能减退（二）心血管和植物神经系统（二）心血管和植物神经系统（二）心血管和植物神经系统（二）心血管和植物神经系统1 1、心心心心肌肌肌肌纤纤纤纤维维维维化化化化致致致致弹弹弹弹性性性性减减减减退退退退、心心心心肌肌肌肌肥肥肥肥厚厚厚厚、心心心心室室室室舒舒舒舒张张张张和和和和充充充充盈盈盈盈减减减减少少少少、COCO、SVSV、射血分数、氧输送（射血分数、氧输送（射血分数、氧输送（射血分数、氧输送（DODO2 2）等均减少等均减少等均减少等均减少 2 2、动脉硬化，、动脉硬化，、动脉硬化，、动脉硬化，SVRSVR升高，血压升高升高，血压升高升高，血压升高升高，血压升高 3 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 4 4、动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化尤尤尤尤其其其其是是是是主主主主动动动动脉脉脉脉弓弓弓弓，压压压压力力力力感感感感受受受受器器器器调调调调节节节节血血血血压压压压、心心心心率率率率功功功功能减退能减退能减退能减退 5 5、窦房结功能减退、窦房结功能减退、窦房结功能减退、窦房结功能减退 6 6、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、受体反应下降受体反应下降受体反应下降受体反应下降 7 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血8 8、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退、心室舒张功能减退（三）呼吸系统（三）呼吸系统（三）呼吸系统（三）呼吸系统1 1、肋肋肋肋骨骨骨骨、胸胸胸胸骨骨骨骨、肋肋肋肋软软软软骨骨骨骨变变变变性性性性。胸胸胸胸廓廓廓廓弹弹弹弹性性性性减减减减少少少少，呼呼呼呼吸吸吸吸肌肌肌肌减减减减弱，肺泡气体交换面积减少弱，肺泡气体交换面积减少弱，肺泡气体交换面积减少弱，肺泡气体交换面积减少2 2、解解解解剖剖剖剖和和和和生生生生理理理理死死死死腔腔腔腔增增增增加加加加，肺肺肺肺实实实实质质质质弹弹弹弹性性性性组组组组织织织织减减减减少少少少，肺肺肺肺顺顺顺顺应应应应性下降性下降性下降性下降3 3、肺活量（、肺活量（、肺活量（、肺活量（VCVC）减小，残余气量增加减小，残余气量增加减小，残余气量增加减小，残余气量增加4 4、FEVFEV1 1下降下降下降下降 5 5、肺肺肺肺泡泡泡泡弹弹弹弹性性性性回回回回缩缩缩缩减减减减退退退退，通通通通气气气气/灌灌灌灌流流流流不不不不合合合合，肺肺肺肺血血血血流流流流减减减减少少少少，PaOPaO2 2下降，下降，下降，下降，7575岁时下降至岁时下降至岁时下降至岁时下降至735735mmHgmmHg6 6、缺氧性肺血管收缩（缺氧性肺血管收缩（缺氧性肺血管收缩（缺氧性肺血管收缩（HPVHPV）反射反射反射反射7 7、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱（四）其他（四）其他（四）其他（四）其他1 1、肾肾肾肾重重重重量量量量减减减减少少少少约约约约20%20%，功功功功能能能能性性性性肾肾肾肾小小小小球球球球减减减减少少少少，肾肾肾肾血血血血流流流流量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退量下降，肾小球滤过率下降，肾功能减退2 2、肝重量减少，肝血流也减少、肝重量减少，肝血流也减少、肝重量减少，肝血流也减少、肝重量减少，肝血流也减少3 3、血血血血浆浆浆浆肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素和和和和去去去去甲甲甲甲肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素升升升升高高高高，未未未未表表表表现现现现肾肾肾肾上上上上腺功能亢进腺功能亢进腺功能亢进腺功能亢进4 4、体温调节机制减退，易致高热和低温、体温调节机制减退，易致高热和低温、体温调节机制减退，易致高热和低温、体温调节机制减退，易致高热和低温 二、药代和药效的差别二、药代和药效的差别二、药代和药效的差别二、药代和药效的差别（一）血浆蛋白结合减少（一）血浆蛋白结合减少（一）血浆蛋白结合减少（一）血浆蛋白结合减少1 1、白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白含含含含量量量量减减减减少少少少，蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质量量量量下下下下降降降降，两两两两种种种种以以以以上上上上药药药药物物物物同同同同时时时时使使使使用时，能影响麻醉药与蛋白结合用时，能影响麻醉药与蛋白结合用时，能影响麻醉药与蛋白结合用时，能影响麻醉药与蛋白结合2 2、与与与与蛋蛋蛋蛋白白白白结结结结合合合合减减减减少少少少，导导导导致致致致游游游游离离离离药药药药物物物物水水水水平平平平上上上上升升升升，促促促促进进进进药药药药物物物物作作作作用于脑用于脑用于脑用于脑3 3、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小示示示示 单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线（老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）（二）身体组成改变（二）身体组成改变（二）身体组成改变（二）身体组成改变1 1、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30%20%30%2 2、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长衰期明显延长衰期明显延长衰期明显延长（三）肝肾功能减退（三）肝肾功能减退（三）肝肾功能减退（三）肝肾功能减退1 1、肝、肾功能减退，、肝、肾功能减退，、肝、肾功能减退，、肝、肾功能减退，3030岁开始每年岁开始每年岁开始每年岁开始每年1%1%2 2、肾肾肾肾血血血血流流流流下下下下降降降降伴伴伴伴肾肾肾肾小小小小球球球球功功功功能能能能减减减减少少少少，肾肾肾肾小小小小球球球球滤滤滤滤过过过过率率率率60%60%，排空延迟，排空延迟，排空延迟，排空延迟3 3、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长表表表表1.1.老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期老年和青年各药的半衰期 药药药药 物物物物青青青青 年年年年老老老老 年年年年芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼250250min925minmin925min阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼阿芬太尼9090min130minmin130min地西泮地西泮地西泮地西泮2424h72hh72h咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑咪达唑仑1.81.8h4.3hh4.3h维库溴胺维库溴胺维库溴胺维库溴胺1616min45minmin45min(四四四四)中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统中枢神经系统1 1、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降2 2、对麻醉药需要量减少、对麻醉药需要量减少、对麻醉药需要量减少、对麻醉药需要量减少3 3、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量、初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为仅为仅为仅为40504050岁的岁的岁的岁的70%70%三、与老年人相关的疾病三、与老年人相关的疾病三、与老年人相关的疾病三、与老年人相关的疾病（一）中枢神经系统异常（一）中枢神经系统异常（一）中枢神经系统异常（一）中枢神经系统异常1 1、神神神神经经经经异异异异常常常常，记记记记忆忆忆忆减减减减退退退退，认认认认知知知知或或或或智智智智力力力力下下下下降降降降，运运运运动动动动障碍，感觉减退，自主神经不平衡障碍，感觉减退，自主神经不平衡障碍，感觉减退，自主神经不平衡障碍，感觉减退，自主神经不平衡2 2、精神障碍、精神障碍、精神障碍、精神障碍 3 3、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄、巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵妄（二）植物神经系统异常（二）植物神经系统异常（二）植物神经系统异常（二）植物神经系统异常1 1、维维维维持持持持内内内内环环环环境境境境稳稳稳稳态态态态减减减减弱弱弱弱、迟迟迟迟缓缓缓缓，压压压压力力力力受受受受体体体体反反反反应应应应减弱，体温调节减退。减弱，体温调节减退。减弱，体温调节减退。减弱，体温调节减退。2 2、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温过低过低过低过低（三）心血管系统异常（三）心血管系统异常（三）心血管系统异常（三）心血管系统异常1 1、动动动动脉脉脉脉弹弹弹弹性性性性降降降降低低低低，收收收收缩缩缩缩压压压压剧剧剧剧增增增增，左左左左心心心心室室室室肥肥肥肥厚厚厚厚，对对对对 受体反应下降，窦房结自律性减退受体反应下降，窦房结自律性减退受体反应下降，窦房结自律性减退受体反应下降，窦房结自律性减退2 2、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常导阻滞或其他心律失常导阻滞或其他心律失常导阻滞或其他心律失常（四）呼吸系统异常（四）呼吸系统异常（四）呼吸系统异常（四）呼吸系统异常1 1、从从从从鼻鼻鼻鼻腔腔腔腔至至至至终终终终末末末末枝枝枝枝气气气气管管管管变变变变狭狭狭狭、硬硬硬硬化化化化，肺肺肺肺泡泡泡泡弹弹弹弹性性性性回回回回缩缩缩缩减减减减退退退退，肺肺肺肺实实实实质质质质变变变变厚厚厚厚，PaOPaO2 2下下下下降降降降，V/QV/Q不不不不合合合合，低低低低氧氧氧氧血症血症血症血症2 2、颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉体体体体和和和和主主主主动动动动脉脉脉脉体体体体对对对对高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血血血血症症症症和和和和低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症敏敏敏敏感性下降感性下降感性下降感性下降3 3、肺气肿、慢性肺阻塞性病（、肺气肿、慢性肺阻塞性病（、肺气肿、慢性肺阻塞性病（、肺气肿、慢性肺阻塞性病（POCDPOCD）、）、）、）、呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难和低氧血症和低氧血症和低氧血症和低氧血症（五）其他（五）其他（五）其他（五）其他1 1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱2 2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜萎缩3 3、肝硬化、骨质松疏症、维生素、肝硬化、骨质松疏症、维生素、肝硬化、骨质松疏症、维生素、肝硬化、骨质松疏症、维生素B12B12缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症4 4、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋、眼老光、晶体混浊、视力减退、失明、听力减退、耳聋5 5、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释、内分泌系统功能减退，血糖稳态破坏，甲状腺素产生和释放下降，肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素放下降，肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素放下降，肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素放下降，肾素、醛固酮和睾酮减少，维生素D D吸收和活力下吸收和活力下吸收和活力下吸收和活力下降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质降，糖尿病、甲状腺机能紊乱、钠潴留、钾吸收增加、骨质松疏、骨折和性功能减退松疏、骨折和性功能减退松疏、骨折和性功能减退松疏、骨折和性功能减退6 6、骨髓生成下降，、骨髓生成下降，、骨髓生成下降，、骨髓生成下降，T T细胞功能减退，自身抗体下降，又因营细胞功能减退，自身抗体下降，又因营细胞功能减退，自身抗体下降，又因营细胞功能减退，自身抗体下降，又因营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病7 7、老年是癌肿发病最明显的危险因子、老年是癌肿发病最明显的危险因子、老年是癌肿发病最明显的危险因子、老年是癌肿发病最明显的危险因子 四、对全身麻醉药的反应四、对全身麻醉药的反应丙泊酚丙泊酚 在老龄患者，丙泊酚导致的意识丧失阈值下降，且易发生在老龄患者，丙泊酚导致的意识丧失阈值下降，且易发生呼吸暂停和血流动力学改变。呼吸暂停和血流动力学改变。老龄的丙泊酚药代改变老龄的丙泊酚药代改变初始分布容积减少，清除速率减低，导致血药浓度和初始分布容积减少，清除速率减低，导致血药浓度和效应增强。效应增强。由于肝血流减少，减低了肝排除，但消除率并不减低由于肝血流减少，减低了肝排除，但消除率并不减低是由于肝外代谢将之补偿。是由于肝外代谢将之补偿。靶浓度诱导和维持可减低血流动力学改变，增加安全性。靶浓度诱导和维持可减低血流动力学改变，增加安全性。25岁和岁和80岁同为岁同为70kg者，用者，用2mg/kg诱导，诱导，80岁者峰浓度为岁者峰浓度为25岁者的两倍，故采用靶浓度诱导可避免血药浓度过高和岁者的两倍，故采用靶浓度诱导可避免血药浓度过高和血压过度下降，但维持剂量血压过度下降，但维持剂量6mg/kg/h所造成的维持浓度几所造成的维持浓度几无差别。无差别。丙丙泊泊酚酚的的血血管管舒舒张张效效应应使使之之在在同同样样镇镇静静剂剂量量下下，老老人人较较年年轻轻人人更更易易发发生生低低血血压压，且且时时间间持持续续较较长长，表表明明滴滴定定剂剂量量和和实实施施靶靶浓浓度度给给药药在在老老年年人人非非常常重重要。要。阿阿片片与与丙丙泊泊酚酚诱诱导导并并不不减减低低丙丙泊泊酚酚剂剂量量，但但在在无无应激激素刺激时更易导致明显低血压。应激激素刺激时更易导致明显低血压。依托咪酯依托咪酯对交感神经的张力及维持血压起重要作用的自主神经系统对交感神经的张力及维持血压起重要作用的自主神经系统反射无抑制作用，对呼吸循环影响较轻微，最大优点是血反射无抑制作用，对呼吸循环影响较轻微，最大优点是血流动力学稳定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不稳流动力学稳定，故常用于老年人，尤其是心血管功能不稳定、年老体弱及原有心内传导功能损害患者的诱导；定、年老体弱及原有心内传导功能损害患者的诱导；随增龄初始分布容积减低（随增龄初始分布容积减低（80岁老人为岁老人为22岁年轻人的岁年轻人的42%），产生较高的初始血浓度，故应减低剂量。），产生较高的初始血浓度，故应减低剂量。由由于于增增龄龄后后肝肝血血流流减减低低，依依托托咪咪酯酯消消除除减减低低，但但短短时时间间用用药过量的结果除在短小手术导致延迟恢复外，副作用不大。药过量的结果除在短小手术导致延迟恢复外，副作用不大。对肾上腺素皮质功能抑制，对肾上腺素皮质功能抑制，1天恢复至术前。天恢复至术前。咪达唑仑咪达唑仑清除依赖于肝血流和固有清除率，排除半衰期短清除依赖于肝血流和固有清除率，排除半衰期短(约约2h)。在大多数老年人维持特定镇静和催眠的剂量，都低于在大多数老年人维持特定镇静和催眠的剂量，都低于年轻人。年轻人。中央室分布容积，血浆蛋白结合力，分布容积等影响中央室分布容积，血浆蛋白结合力，分布容积等影响诱导剂量的参数不变或仅轻度受增龄影响，故老人减诱导剂量的参数不变或仅轻度受增龄影响，故老人减低剂量的原因不在于药代学改变，而在于药效学的改低剂量的原因不在于药代学改变，而在于药效学的改变。变。在老人用于术前用药或在老人用于术前用药或MAC时，时，0.5mg低剂量也可致低剂量也可致呼吸暂停。呼吸暂停。右美托嘧啶右美托嘧啶右美托咪定是一种特异性、高选择性的右美托咪定是一种特异性、高选择性的2 肾上腺素能受体激肾上腺素能受体激动剂动剂,具有催眠镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感及抗寒颤等作用，具有催眠镇静、镇痛、抗焦虑、抗交感及抗寒颤等作用，有助于维持术中患者的心血管功能的稳定，有助于维持术中患者的心血管功能的稳定，减少躁动、术后减少躁动、术后恶心呕吐的发生，改善麻醉后的复苏质量；恶心呕吐的发生，改善麻醉后的复苏质量；抑制下丘脑体温调节中枢，提高寒战阈值，在外周抑制血管收缩，抑制下丘脑体温调节中枢，提高寒战阈值，在外周抑制血管收缩，防止寒战的发生；防止寒战的发生；抑制脑干蓝斑核抑制脑干蓝斑核2A受体产生镇静、抗焦虑和抑制交感神经的作受体产生镇静、抗焦虑和抑制交感神经的作用；抑制交感神经释放儿茶酚胺类，引起用；抑制交感神经释放儿茶酚胺类，引起心动过缓心动过缓。抑制脊髓后脚抑制脊髓后脚2A受体产生镇痛作用；受体产生镇痛作用；对呼吸抑制作用轻微，且对阿片类镇痛药物的呼吸抑制无协同对呼吸抑制作用轻微，且对阿片类镇痛药物的呼吸抑制无协同作用作用;作为全麻辅助药，可大大减少全麻药用量，对抗阿片类药物引作为全麻辅助药，可大大减少全麻药用量，对抗阿片类药物引起的肌肉强直，减轻气管插管及拔管时的应激反应起的肌肉强直，减轻气管插管及拔管时的应激反应;减少全麻恢复期的谵妄、减少全麻恢复期的谵妄、POCD；芬太尼芬太尼为脂溶性高，分布容积和稳态分布容积大的阿片药；为脂溶性高，分布容积和稳态分布容积大的阿片药；高清除率依赖于肝血流，即使改变剂量，血药浓度改高清除率依赖于肝血流，即使改变剂量，血药浓度改变较小，如变较小，如35岁和岁和90岁人在使用同一诱导剂量后，血岁人在使用同一诱导剂量后，血浆峰浓度差小于浆峰浓度差小于3%，但由于老人对芬太尼敏感性增加，但由于老人对芬太尼敏感性增加，剂量应减低剂量应减低50%。肝血流减少，清除率降低将导致排除相半衰期延长，肝血流减少，清除率降低将导致排除相半衰期延长，故老年人需减少持续使用芬太尼的剂量。故老年人需减少持续使用芬太尼的剂量。舒芬太尼舒芬太尼除初始分布容积稍小导致较高的峰浓度外，舒芬太尼药代除初始分布容积稍小导致较高的峰浓度外，舒芬太尼药代学参数在老龄改变不大，与其他阿片类一样，因药效类似，学参数在老龄改变不大，与其他阿片类一样，因药效类似，剂量应减少剂量应减少50%。起效快，恢复快，呼吸抑制轻（相对芬太尼）起效快，恢复快，呼吸抑制轻（相对芬太尼）瑞芬太尼瑞芬太尼 高龄的药代学特征是初始分布容积减少，导致单次推高龄的药代学特征是初始分布容积减少，导致单次推注后血浓度较高，清除不依赖肝功能和肾血流而依赖注后血浓度较高，清除不依赖肝功能和肾血流而依赖于血液和组织的酯酶的浓度和效应，在于血液和组织的酯酶的浓度和效应，在80岁老人酯酶岁老人酯酶较之较之20岁年轻者减少约岁年轻者减少约30%；随年龄增长，药效增强，随年龄增长，药效增强，60岁以上剂量减半；岁以上剂量减半；不能单独用于全麻诱导，可出血术中知晓；不能单独用于全麻诱导，可出血术中知晓；维持时持续给药速率为年轻人的维持时持续给药速率为年轻人的1/3；由由于于作作用用时时间间短短，雷雷米米芬芬太太尼尼非非常常适适于于老老年年人人，应应仔仔细滴定剂量，实行靶控给药；细滴定剂量，实行靶控给药；禁止椎管内使用。禁止椎管内使用。吗啡吗啡 老年人稳态分布容积仅是年轻人的老年人稳态分布容积仅是年轻人的1/2。这种差别是中央室。这种差别是中央室和周围室浓度差所衍生的。和周围室浓度差所衍生的。血浆清除率也降低，如有肾小球滤过率下降，吗啡的代谢血浆清除率也降低，如有肾小球滤过率下降，吗啡的代谢产物产物3葡萄糖醛酸吗啡和葡萄糖醛酸吗啡和6葡萄糖醛酸吗啡将积蓄。葡萄糖醛酸吗啡将积蓄。老人对吗啡敏感性增高至少部分与代谢产物有关。建议依老人对吗啡敏感性增高至少部分与代谢产物有关。建议依疗效滴定药物剂量。疗效滴定药物剂量。吸入麻醉药吸入麻醉药（USA)增龄导致所有吸入麻醉药增龄导致所有吸入麻醉药MAC降低。降低。地地氟氟醚醚是是脂脂溶溶性性最最低低的的卤卤族族麻麻醉醉药药，其其迅迅速速起起效效和和迅迅速速消消失失的的特特性性使使之之在在老老年年人人，尤尤其其短短小小手手术术为为重重要要选选择择，同同时时使使用用阿阿片片药物可抑制骤然增高的地氟烷浓度导致的交感神经兴奋表现。药物可抑制骤然增高的地氟烷浓度导致的交感神经兴奋表现。一般情况下，地氟醚和七氟醚都有良好的血流动力学稳定性。一般情况下，地氟醚和七氟醚都有良好的血流动力学稳定性。如如果果吸吸入入浓浓度度逐逐步步增增高高，七七氟氟醚醚诱诱导导期期间间血血流流动动力力学学较较为为稳稳定定，诱导和清醒均较迅速；而且性价比高于地氟醚；诱导和清醒均较迅速；而且性价比高于地氟醚；七氟醚产生的温室效应远低于地氟醚；七氟醚产生的温室效应远低于地氟醚；N2O在在老老年年使使用用要要小小心心，其其减减低低心心肌肌收收缩缩力力，诱诱导导时时刺刺激激内内源源性性儿儿茶茶酚酚胺胺分分泌泌，在在多多数数老老年年人人血血流流动动力力学学稳稳定定，但但在在特特定定老老年人可导致严重低血压年人可导致严重低血压。肌肉松弛药肌肉松弛药肌松药的起效均减慢，除阿曲库胺和顺式阿曲库胺，在老人肌松药的起效均减慢，除阿曲库胺和顺式阿曲库胺，在老人作用时间均延长；作用时间均延长；颤搐高度恢复时间，在老年人分别增加颤搐高度恢复时间，在老年人分别增加60%（3762min潘库潘库溴胺），溴胺），230%（1549min，维库溴胺），维库溴胺），62%（1721min，罗库溴胺）和，罗库溴胺）和42%（5.57.8min，米库溴胺）。，米库溴胺）。甾类肌松药的药动参数在老人有中度改变，清除率约降低约甾类肌松药的药动参数在老人有中度改变，清除率约降低约30%，分布容积降低约，分布容积降低约25%。故长时间应用和特殊功能下的作。故长时间应用和特殊功能下的作用延长。用延长。老年人之间个体差异较大，宜监测效应并注意残余效应；老年人之间个体差异较大，宜监测效应并注意残余效应；肌松药与血浆蛋白结合少，无论肌松药与血浆蛋白结合少，无论PH如何，其大分子和高度如何，其大分子和高度离子化限制其分布到细胞外，结果老年人分布容积不变或轻离子化限制其分布到细胞外，结果老年人分布容积不变或轻度下降；度下降；肝血流和肾小球滤过率在老年人减少，分布容积不改变时，肝血流和肾小球滤过率在老年人减少，分布容积不改变时，老人清除率相应降低了老人清除率相应降低了30%。阿阿曲曲库库胺胺和和顺顺式式阿阿曲曲库库胺胺通通过过Hofman排排除除和和酯酯降降解解而而排排除除，83%顺顺式式和和40%阿阿曲曲库库胺胺通通过过排排除除清清除除，非非Hofman清清除除的的阿阿曲曲库库胺胺可可能能在在肝肝代代谢谢，但但增增龄龄不不改改变变阿阿曲曲库库胺胺总总代代谢谢清清除除率率，器器官官清清除除率率将将减减低低，但但由由于于非非器器官官清清除除率率增增高高而而达达到平衡。到平衡。老年人肌肉和区域血流降低，因而在血液和效应室部位更老年人肌肉和区域血流降低，因而在血液和效应室部位更易产生浓度差，故易产生浓度差，故KeO较长，起效较慢，时效延长。较长，起效较慢，时效延长。顺式阿曲库胺顺式阿曲库胺 最大的优点是过敏反应发生率极低。在老年最大的优点是过敏反应发生率极低。在老年人的最大阻滞时间慢于年轻人，反映了随增龄人的最大阻滞时间慢于年轻人，反映了随增龄KeO下降下降。肌松拮抗药肌松拮抗药 新斯的明起效延迟，作用延长，可能与肾血流减少，排除减新斯的明起效延迟，作用延长，可能与肾血流减少，排除减少相关，心律不齐，主要是心动过缓的发生率增加。少相关，心律不齐，主要是心动过缓的发生率增加。新的肌松拮抗药新的肌松拮抗药Suganunadex（布瑞亭布瑞亭），能选择性与氨基，能选择性与氨基甾体类非去极化肌松药甾体类非去极化肌松药 1：1的的结合，形成结合，形成1：1紧密复合体，紧密复合体，从而降低血浆中游离肌松药的浓度，进而使神经肌肉接头处从而降低血浆中游离肌松药的浓度，进而使神经肌肉接头处的肌松药返回到血浆中，并进一步被的肌松药返回到血浆中，并进一步被Sugammadex结合，最结合，最终达到快速逆转肌肉松弛的作用终达到快速逆转肌肉松弛的作用，其，其潜在临床价值是能够快潜在临床价值是能够快速、可预见性的逆转不同程度的肌肉松弛速、可预见性的逆转不同程度的肌肉松弛；快速逆转深度神经肌肉阻滞快速逆转深度神经肌肉阻滞快速逆转快速逆转“无法插管、无法通气无法插管、无法通气”状态状态迅速改善使用甾体类肌松药后引起的过敏反应迅速改善使用甾体类肌松药后引起的过敏反应老年人拮抗时间有所延长，从老年人拮抗时间有所延长，从2 min到到4 min不等不等拮抗拮抗罗库溴胺罗库溴胺、维库溴铵和潘库溴铵。与、维库溴铵和潘库溴铵。与其他的肌松药，其他的肌松药，如琥珀酰胆碱、米库氯铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等则如琥珀酰胆碱、米库氯铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等则没有结合能力没有结合能力。局麻药局麻药需要量减少需要量减少细胞通透性的改变、脱水细胞通透性的改变、脱水局部血流减少局部血流减少结缔组织疏松使药物易于扩散结缔组织疏松使药物易于扩散椎管内麻醉是椎间孔封闭、椎管相对狭窄椎管内麻醉是椎间孔封闭、椎管相对狭窄五、老年人麻醉的评估五、老年人麻醉的评估年龄并非外科危险因素的决定因素，增龄所造成的生理改年龄并非外科危险因素的决定因素，增龄所造成的生理改变和疾病变和疾病/残疾是增加手术危险性的主要因素。残疾是增加手术危险性的主要因素。术前评估应识别全身情况和个别器官功能和储备功能。术前评估应识别全身情况和个别器官功能和储备功能。老老年年手手术术病病人人的的合合并并疾疾病病多多于于年年轻轻人人，急急诊诊是是影影响响老老年年人人恢复的最重要因素。恢复的最重要因素。心血管、中枢神经和呼吸系统的疾病和功能最应受到关注。心血管、中枢神经和呼吸系统的疾病和功能最应受到关注。还还应应注注意意药药物物过过敏敏史史、麻麻醉醉史史、服服药药情情况况，尤尤其其是是老老人人合合并用药多，不合理用药常见，术前应于鉴别。并用药多，不合理用药常见，术前应于鉴别。ASA分级分级是基于明显的脏器功能不全和功能损害的严重性进行分类；是基于明显的脏器功能不全和功能损害的严重性进行分类；有预估死亡率和残废率，评估外科手术危险性的作用；有预估死亡率和残废率，评估外科手术危险性的作用；简便、有效、易于应用；简便、有效、易于应用；缺乏对年龄、手术类型、生理和意识活动的评估；缺乏对年龄、手术类型、生理和意识活动的评估；分分6级级级：病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常情况下级：病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险；没有什么风险；级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。一般麻醉级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。一般麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳；和手术耐受力良好，麻醉经过平稳；级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作限，但未丧失工作能力。麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期能力。麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。施行麻醉和手术有一定的顾间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险；虑和风险；级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，己丧失工作能级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，己丧失工作能力，经常面力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大；临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大；级：病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有生命威胁；级：病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有生命威胁；级：脑死亡，需器官捐献的患者。级：脑死亡，需器官捐献的患者。心功能状态用代谢当量心功能状态用代谢当量（metabolicequivalent,MET)评估评估1.1.METMET静息时无不适静息时无不适静息时无不适静息时无不适2.2.METMET自行穿衣、进食、自行穿衣、进食、自行穿衣、进食、自行穿衣、进食、上厕所上厕所上厕所上厕所3.3.METMET室内或室外散步室内或室外散步室内或室外散步室内或室外散步4.4.MET4km/hMET4km/h步行步行步行步行200500200500mm平路，作轻便平路，作轻便平路，作轻便平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等家务如揩灰、洗碗等家务如揩灰、洗碗等家务如揩灰、洗碗等5.5.METMET能上能上能上能上1 1、2 2层或登小层或登小层或登小层或登小山坡山坡山坡山坡6.6.MET 6.5km/h,MET 6.5km/h,步行步行步行步行7.7.MET MET 短程小跑短程小跑短程小跑短程小跑8.8.MET MET 从事较重家务如拖地板、从事较重家务如拖地板、从事较重家务如拖地板、从事较重家务如拖地板、搬家具搬家具搬家具搬家具910910 MET MET 参加保龄球、跳舞、中度参加保龄球、跳舞、中度参加保龄球、跳舞、中度参加保龄球、跳舞、中度体育活动体育活动体育活动体育活动1010以上以上以上以上MET MET 参加游泳、网球、足球参加游泳、网球、足球参加游泳、网球、足球参加游泳、网球、足球等剧烈活动等剧烈活动等剧烈活动等剧烈活动评估：优良评估：优良 7MET以上，中等以上，中等47MET；差差4MET以下，以下，1MET相相当于当于 男男40岁岁,70kg,静息状态下氧耗量静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min手手术术因因素素POSSUM评评分分（生生理理和和手手术术危危险险性性评分）评分）12项生理评分指标；项生理评分指标；6项手术严重性评分指标；项手术严重性评分指标；研研究究表表明明在在低低危危病病人人，此此评评分分系系统统过过度度评评高高了了死死亡亡率率，但但在非心脏手术病人总体还是最适合的评价系统。在非心脏手术病人总体还是最适合的评价系统。POSSUM评分评分心血管系统的评估心血管系统的评估随增龄缺血性心脏病和瓣膜病增加，死亡率和病残率上升；随增龄缺血性心脏病和瓣膜病增加，死亡率和病残率上升；ECG仍是最有用的初筛手段，老人常有严重异常，但文献仍是最有用的初筛手段，老人常有严重异常，但文献表明在表明在25%病人有漏诊；病人有漏诊；超声心动非常有用，对瓣膜病、心脏解剖异常的诊断意义超声心动非常有用，对瓣膜病、心脏解剖异常的诊断意义极大。极大。运动试验仍是缺血的有价值判断指标，在运动受限者可用运动试验仍是缺血的有价值判断指标，在运动受限者可用正性肌力药诱发试验。更复杂的研究如正性肌力药诱发试验。更复杂的研究如PET-CT扫描、经扫描、经食道超声和食道超声和Holter 都是有帮助的。都是有帮助的。许许多多老老人人在在服服用用抗抗高高血血压压、抗抗缺缺血血性性心心肌肌病病和和心心衰衰药药物物，这这些些药药物物应应该该应应用用至至手手术术日日晨晨，停停药药（如如停停止止阻阻滞药）滞药）可能有危险可能有危险。ACE抑抑制制药药（血血管管紧紧张张素素转转化化酶酶抑抑制制药药）应应在在手手术术日日晨停。晨停。ACE的作用可能导致围手术期血压维持的困难。的作用可能导致围手术期血压维持的困难。萝芙木类降压药：利血平、降压萝芙木类降压药：利血平、降压0号等，至少停用号等，至少停用1周；周；房房颤颤和和瓣瓣膜膜病病者者常常用用抗抗凝凝药药：华华法法令令、玻玻立立维维、阿阿司司匹林至少停用匹林至少停用1周；周；应应注注意意在在严严重重关关节节炎炎、盲盲人人运运动动受受限限可可能能非非心心脏脏功功能能不佳。不佳。脑血管病特别是椎动脉和颈内动脉评估脑血管病特别是椎动脉和颈内动脉评估不不仅仅是是对对颈颈动动脉脉内内膜膜切切除除患患者者，同同样样对对屈屈颈颈和和伸伸颈颈有有困难患者有价值；困难患者有价值；侧侧卧卧位位和和伸伸屈屈位位在在动动脉脉瘤瘤减减低低脑脑血血流流的的患患者者是是高高度度危危险的体位；险的体位；病病人人从从座座椅椅向向上上看看而而不不头头晕晕是是便