老年人常见健康问题与护理.pptx

常见健康问题或症状常见健康问题或症状 跌倒（跌倒（fall)fall)噎呛噎呛 (choke)(choke)n尿失禁尿失禁 (uroclepsia)(uroclepsia)n便秘（便秘（constipation)constipation)n疼痛（疼痛（painpain）n营养缺乏营养缺乏-消瘦（消瘦（emaciation)emaciation)n口腔干燥口腔干燥 (xerostomia)(xerostomia)n视觉障碍视觉障碍 (vision impaired(vision impairedn老年性耳聋老年性耳聋 (presbycusis)(presbycusis)护理程序护理程序1.1.概念概念2 2护理评估：健康史（一般资料、因素、既往护理评估：健康史（一般资料、因素、既往史），状况，辅助检查，心里社会状况。史），状况，辅助检查，心里社会状况。3.3.常见护理诊断常见护理诊断/问题。问题。4 4护理计划与实施：紧急处理、一般护理、心护理计划与实施：紧急处理、一般护理、心里调适、健康指导里调适、健康指导5.5.护理评价护理评价跌倒 fall n跌倒是指无论可否避跌倒是指无论可否避免，在平地行走或从免，在平地行走或从稍高处摔到在地并造稍高处摔到在地并造成伤害。成伤害。n研究和预防老年人的研究和预防老年人的跌倒问题是老年护理跌倒问题是老年护理学的重要内容学的重要内容。护理评估护理评估（一）一般资料（一）一般资料（二）跌倒原因：（二）跌倒原因：1.1.内在因素：内在因素：生理因素：生理因素：中枢神经系统中枢神经系统 感觉系统感觉系统 步态步态 骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统病理因素：病理因素：神经系统疾病：脑卒中、帕金森神经系统疾病：脑卒中、帕金森 心血管疾病：直立性低血压心血管疾病：直立性低血压 影响视力的眼部疾病：白内障、青光眼。影响视力的眼部疾病：白内障、青光眼。心里及认知因素：痴呆、抑郁症。心里及认知因素：痴呆、抑郁症。昏厥、眩晕、感染及其他系统疾病昏厥、眩晕、感染及其他系统疾病。药物因素：药物因素：精神类药物精神类药物 心血管药物心血管药物 其他如：降糖药、镇痛药、抗帕金森药等。其他如：降糖药、镇痛药、抗帕金森药等。2.2.外在因素外在因素环境因素：环境因素：室内环境因素：室内环境因素：地面、通道、照明、楼梯、地面、通道、照明、楼梯、扶手、睡床扶手、睡床 室外环境因素：台阶、人行道、天气，室外环境因素：台阶、人行道、天气，拥挤拥挤 个人环境：居住环境的改变、劳作、不个人环境：居住环境的改变、劳作、不合适的辅助工具。合适的辅助工具。社会因素：社会因素：（二）（二）跌倒的状况跌倒的状况1.1.跌倒现场状况：周围环境、性质、着跌倒现场状况：周围环境、性质、着地部位、现场人员看到的情况等地部位、现场人员看到的情况等2.2.跌倒后的身体状况：检查是否出现于跌倒后的身体状况：检查是否出现于跌倒相关的受伤。跌倒相关的受伤。（三）（三）辅助检查辅助检查:影像学、实验室、诊断影像学、实验室、诊断性穿刺。性穿刺。（四）（四）心里心里-社会状况社会状况三、常见的护理诊断三、常见的护理诊断/问题问题 1 1、有受伤害的危险、有受伤害的危险 与跌倒有关。与跌倒有关。2 2、急性疼痛、急性疼痛 与跌倒后的损伤有关。与跌倒后的损伤有关。3 3、恐惧、恐惧 与害怕再跌倒有关。与害怕再跌倒有关。4 4、移动能力障碍、移动能力障碍 与跌倒后的损有关与跌倒后的损有关5 5、入厕自理缺陷、入厕自理缺陷 与跌倒后的损有关与跌倒后的损有关6 6、健康维护能力低下、健康维护能力低下 于相关知识缺乏有关于相关知识缺乏有关 四、计划与实施计划计划 做好跌倒后的正确处理和护理做好跌倒后的正确处理和护理 跌倒的预防措施跌倒的预防措施 目标目标做好跌倒后的正确处理和护理做好跌倒后的正确处理和护理日常生活需求得到满足日常生活需求得到满足（三）理解危险因素，能自我防（三）理解危险因素，能自我防护护（四）对跌倒的恐惧好转（四）对跌倒的恐惧好转 紧急处理紧急处理（一）检查确认伤情（一）检查确认伤情（二）正确搬运（二）正确搬运（三）有外伤、出血立即止血包扎（三）有外伤、出血立即止血包扎（四）协助休息，继续观察（四）协助休息，继续观察（五）查找危险因素，制定防治措施方案（五）查找危险因素，制定防治措施方案（六）对意识不清者应特别注意（六）对意识不清者应特别注意连接连接一般护理一般护理（一）病情观察（一）病情观察（二）提供跌倒后的长期护理：（二）提供跌倒后的长期护理：基础护理基础护理预防预防压疮、肺部感染、尿路感染压疮、肺部感染、尿路感染指导功能锻炼指导功能锻炼连接连接心里调适心里调适减轻或消除因跌倒而产生的恐惧心理减轻或消除因跌倒而产生的恐惧心理连接连接健康指导健康指导1.1.评估并确定危险因素，制定针对性指导措施评估并确定危险因素，制定针对性指导措施2.2.健康制动内容：健康制动内容：增强防跌倒意识增强防跌倒意识合理运动合理运动合理用药合理用药选择适当的辅助工具选择适当的辅助工具创造安全的环境创造安全的环境调整生活方式调整生活方式防治骨质疏松防治骨质疏松连接连接五、护理评价五、护理评价跌倒得到真确有效的处理跌倒得到真确有效的处理老年人生活得到满足老年人生活得到满足理解危险因素，能自我防护理解危险因素，能自我防护对跌倒的恐惧好转对跌倒的恐惧好转二、噎呛 噎呛是指指进餐时噎呛是指指进餐时食物噎在食管的某一狭食物噎在食管的某一狭窄处，后到咽喉部、窄处，后到咽喉部、气管，而引起的呛咳、气管，而引起的呛咳、呼吸困难，甚至窒息。呼吸困难，甚至窒息。护理评估（一）健康史（一）健康史1.1.一般资料一般资料2.2.摄食吞咽功能摄食吞咽功能（1 1）口腔功能的观察）口腔功能的观察（2 2）吞咽功能的观察：反复唾液吞咽测试、饮水实验）吞咽功能的观察：反复唾液吞咽测试、饮水实验（3 3）摄食过程评价：先行期、准备期、口腔期、咽部期、食）摄食过程评价：先行期、准备期、口腔期、咽部期、食管期。管期。3.3.其他功能状态：观察是否适合摄食、意识水平、高级脑功其他功能状态：观察是否适合摄食、意识水平、高级脑功能状态能状态4.4.基础疾病：脑损害、肿瘤、重症肌无力等。基础疾病：脑损害、肿瘤、重症肌无力等。护理评估（二）噎呛的情况（二）噎呛的情况1.1.早起表现：不能说话，面早起表现：不能说话，面部涨红；误入气管，呼吸困部涨红；误入气管，呼吸困难，表情痛苦。难，表情痛苦。2.2.中期表现：出现胸闷、窒中期表现：出现胸闷、窒息、食物不能吐出，两眼发息、食物不能吐出，两眼发直。直。3.3.晚期表现：大汗、面色苍白、晚期表现：大汗、面色苍白、口唇发绀、意识变化，甚至呼吸心跳停止。口唇发绀、意识变化，甚至呼吸心跳停止。护理评估（三）辅助检查（三）辅助检查 吞咽造影、内镜、超声波、吞咽压检查等。吞咽造影、内镜、超声波、吞咽压检查等。（四）心理（四）心理-社会状况社会状况 是否出现焦虑和恐惧是否出现焦虑和恐惧常见护理诊断/问题1.1.吞咽障碍吞咽障碍 与老化、进食过快、食物过硬或与老化、进食过快、食物过硬或 过粘、疾病原因过粘、疾病原因2.2.有窒息的危险有窒息的危险 与摄食与摄食-吞咽功能减弱有关吞咽功能减弱有关3.3.有急性意识障碍的危险有急性意识障碍的危险 与有窒息的危险有关与有窒息的危险有关4.4.焦虑焦虑 与担心窒息而紧张有关与担心窒息而紧张有关5.5.恐惧恐惧 与担心窒息而害怕有关与担心窒息而害怕有关护理计划于实施目标目标1.1.噎呛能得到及时处理噎呛能得到及时处理2.2.配合治疗及护理配合治疗及护理3.3.不发生相关并发症不发生相关并发症护理计划于实施（一）紧急处理（一）紧急处理1.1.清醒状态下的急救清醒状态下的急救护理计划于实施（一）紧急处理（一）紧急处理1.1.无意识状态下的急救无意识状态下的急救护理计划于实施（二）一般护理（二）一般护理1.1.体位：半卧位、侧卧位体位：半卧位、侧卧位2.2.呼吸道护理：保持呼吸道通畅，餐后呼吸道护理：保持呼吸道通畅，餐后3030分不宜吸痰。分不宜吸痰。3.3.饮食护理：饮食护理：（1 1）食物要求）食物要求（2 2）进食指导：）进食指导：坐位坐位慢慢少少观察观察护理计划于实施（三）心里调适（三）心里调适（四）健康指导（四）健康指导1.1.现场应急指导现场应急指导2.2.教会自救方法和步骤教会自救方法和步骤3.3.吞咽功能锻炼指导吞咽功能锻炼指导面部肌肉锻炼：皱眉、鼓腮、露齿、吹哨、呲牙、张面部肌肉锻炼：皱眉、鼓腮、露齿、吹哨、呲牙、张口、咂唇口、咂唇舌肌运动锻炼：伸舌，在口腔活动舌肌运动锻炼：伸舌，在口腔活动软腭的训练：刺激软腭，发声。软腭的训练：刺激软腭，发声。护理评价1.1.噎呛得到及时处理，为发生窒息和急性意识障碍噎呛得到及时处理，为发生窒息和急性意识障碍2.2.焦虑、恐惧减轻，配合治疗及护理焦虑、恐惧减轻，配合治疗及护理3.3.为发生相关并发症为发生相关并发症4.4.患者及照顾人员掌握噎呛的自救方法和预防噎呛的知患者及照顾人员掌握噎呛的自救方法和预防噎呛的知识。识。尿失禁 是指由于膀胱括是指由于膀胱括约肌的损伤或神经约肌的损伤或神经功能障碍而丧失排功能障碍而丧失排尿自控的能力，是尿自控的能力，是尿液不收控制而自尿液不收控制而自尿道口溢出后流出尿道口溢出后流出的状态的状态护理评估（一）健康史（一）健康史1.1.一般资料一般资料2.2.尿失禁的原因尿失禁的原因（1 1）了解疾病状况）了解疾病状况（2 2）应用的药物）应用的药物（3 3）心理状况）心理状况（4 4）手术、外伤史）手术、外伤史（5 5）其他：粪便嵌顿、活动）其他：粪便嵌顿、活动护理评估（二）尿失禁状况（二）尿失禁状况1.1.伴随症状伴随症状2.2.尿失禁的诱因尿失禁的诱因3.3.发生的时间、流出的尿量及失禁时有无尿意发生的时间、流出的尿量及失禁时有无尿意（三）辅助检查（三）辅助检查1.1.尿常规、培养、生化检查尿常规、培养、生化检查2.2.残余尿量残余尿量3.3.尿道、膀胱造影尿道、膀胱造影4.4.膀胱测压膀胱测压5.5.闭合尿道压力图闭合尿道压力图6.6.膀胱压力、尿流率、肌电图膀胱压力、尿流率、肌电图7.7.动力性尿道压力图动力性尿道压力图8.8.尿垫实验尿垫实验9.9.排尿记录排尿记录(四）心理四）心理-社会状况社会状况常见护理诊断/问题1.1.压力性尿失禁压力性尿失禁 与老年性退行性变化、手术、肥胖等与老年性退行性变化、手术、肥胖等因素有关因素有关2.2.急迫性尿失禁急迫性尿失禁 与老年性退行性变化、创伤腹部手术与老年性退行性变化、创伤腹部手术、留置导尿管、液体摄入过多、以及患者尿路感染、中、留置导尿管、液体摄入过多、以及患者尿路感染、中枢或周围神经病变、帕金森病等枢或周围神经病变、帕金森病等3.3.反射性尿失禁反射性尿失禁 与老年退行性变化、脊髓损伤、肿瘤与老年退行性变化、脊髓损伤、肿瘤或感染引起对反射弧水平以上的冲动传输障碍有关或感染引起对反射弧水平以上的冲动传输障碍有关4.4.社会交往障碍社会交往障碍 与尿频、异味引起的不适、困窘和担与尿频、异味引起的不适、困窘和担心有关心有关5.5.知识缺乏知识缺乏 缺乏尿失禁治疗、护理及预防等知识缺乏尿失禁治疗、护理及预防等知识6.6.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与尿液刺激局部皮肤、辅与尿液刺激局部皮肤、辅助用具使用不当等有关助用具使用不当等有关护理计划与实施患者的日常生活需求得到满足患者的日常生活需求得到满足行为训练及药物治疗有效，患者信心增强、行为训练及药物治疗有效，患者信心增强、能正确使用外引流和护垫、做到饮食控制及规能正确使用外引流和护垫、做到饮食控制及规律的康复锻炼律的康复锻炼患者接收现状，积极配合治疗护理，恢复参患者接收现状，积极配合治疗护理，恢复参与这叫活动与这叫活动护理计划与实施（一）尿失禁护理用具的选择及护理（一）尿失禁护理用具的选择及护理1.1.失禁护垫、纸尿裤失禁护垫、纸尿裤 防止尿湿疹及压疮的发生防止尿湿疹及压疮的发生2.2.高级透气接尿器高级透气接尿器 男女都有男女都有3.3.避孕套式接尿器避孕套式接尿器 适用男性适用男性4.4.保鲜膜袋接尿法保鲜膜袋接尿法 适用于男性适用于男性5.5.一次性导尿管和密闭式引流袋一次性导尿管和密闭式引流袋 易造成泌尿系易造成泌尿系感染，影响膀胱的自动反射排尿功能感染，影响膀胱的自动反射排尿功能护理计划与实施（二）协助行为治疗（二）协助行为治疗1.1.生活方式干预生活方式干预 合理膳食、减轻体重、停止吸合理膳食、减轻体重、停止吸烟、规律运动等烟、规律运动等2.2.盆底肌肉训练盆底肌肉训练（1 1）站立（）站立（2 2）坐位（）坐位（3 3）仰卧位）仰卧位3.3.膀胱训练膀胱训练（1 1）增加膀胱容量）增加膀胱容量（2 2）在尿意之前排尿）在尿意之前排尿（3 3）逐渐延长排尿间隔时间）逐渐延长排尿间隔时间护理计划与实施（二）药物合理（二）药物合理1.1.了解治疗尿失禁的药物了解治疗尿失禁的药物 特罗定、曲司氯铵、特罗定、曲司氯铵、索利那新、奥昔布宁、地西泮、硝苯地平、吲哚索利那新、奥昔布宁、地西泮、硝苯地平、吲哚美辛等美辛等2.2.合理措施合理措施 指导用药、督促配合训练指导用药、督促配合训练（三）手术护理（三）手术护理（四）心理调适（四）心理调适护理计划与实施（六）健康指导（六）健康指导1.1.皮肤护理：会阴部清洁干燥，避免受压。皮肤护理：会阴部清洁干燥，避免受压。2.2.饮水：每日饮水：每日2000-3000ml2000-3000ml。3.3.饮食与大便管理：均衡膳食，足够的纤维素。饮食与大便管理：均衡膳食，足够的纤维素。4.4.康复活动：盆底肌及膀胱的训练。康复活动：盆底肌及膀胱的训练。5.5.其他指导：按医嘱用药，卧室靠近厕所其他指导：按医嘱用药，卧室靠近厕所护理评价患者的日常生活需求得到满足，无并发症患者的日常生活需求得到满足，无并发症患者信心增强、能正确使用尿失禁护理用具，患者信心增强、能正确使用尿失禁护理用具，做到饮食控制及规律的康复锻炼做到饮食控制及规律的康复锻炼患者能积极配合治疗护理，恢复参与这叫活患者能积极配合治疗护理，恢复参与这叫活动动患者了解尿失禁及其处理的相关知识患者了解尿失禁及其处理的相关知识便秘便秘 constipationconstipation 便秘是指正常的排便困难或排便次便秘是指正常的排便困难或排便次数减少，且粪便干结，便后无舒畅感。数减少，且粪便干结，便后无舒畅感。大于大于1/41/4的时间排便费力的时间排便费力大于大于1/41/4的时间粪便是团块或硬结。的时间粪便是团块或硬结。大于大于1/41/4的时间有排便不尽感的时间有排便不尽感大于大于1/41/4的时间有排便时肛门阻塞的时间有排便时肛门阻塞感或肛门梗阻感或肛门梗阻大于大于1/41/4的时间排便需用手协助的时间排便需用手协助大于大于1/41/4的时间每周排便小于的时间每周排便小于3 3次次护理计划患者的日常生活需求得到满足患者的日常生活需求得到满足行为训练及药物治疗有效，患者信心增强、行为训练及药物治疗有效，患者信心增强、能正确使用外引流和护垫、做到饮食控制及规能正确使用外引流和护垫、做到饮食控制及规律的康复锻炼律的康复锻炼患者接收现状，积极配合治疗护理，恢复参患者接收现状，积极配合治疗护理，恢复参与这叫活动与这叫活动护理评估（一）健康史（一）健康史1.1.一般资料一般资料2.2.既往史既往史3.3.便秘的原因便秘的原因（1 1）生理因素：食物在肠内停留过久，水分过度吸收引起便）生理因素：食物在肠内停留过久，水分过度吸收引起便秘秘（2 2）不良饮食习惯：）不良饮食习惯：膳食纤维摄入不足膳食纤维摄入不足不良饮食习惯，不良饮食习惯，饮酒喜食辛辣食物，饮水少、偏食、饮酒喜食辛辣食物，饮水少、偏食、（3 3）不良生活习惯：久坐、生活不规律，未养成好的排便习）不良生活习惯：久坐、生活不规律，未养成好的排便习惯惯护理评估（二）便秘的状况（二）便秘的状况1.1.便秘的情况便秘的情况2.2.便秘的伴随症状便秘的伴随症状:口渴、恶心、腹胀、腹痛，肛门疾病。口渴、恶心、腹胀、腹痛，肛门疾病。3.3.便秘并发症：便秘并发症：粪便嵌塞粪便嵌塞粪瘤与粪石粪瘤与粪石粪性溃疡粪性溃疡大便失禁大便失禁直肠脱垂直肠脱垂护理评估（三）辅助检查（三）辅助检查直肠镜直肠镜结肠镜结肠镜钡剂灌肠钡剂灌肠直肠压力测定直肠压力测定球囊排除试验球囊排除试验(四）心理四）心理-社会状况：精神紧张、社会状况：精神紧张、失眠等失眠等常见护理诊断/问题1.1.便秘便秘 与老化、活动减少、不合理饮食、药物副作用与老化、活动减少、不合理饮食、药物副作用等有关等有关2.2.焦虑焦虑 与患者担心便秘并发症及其预后有关与患者担心便秘并发症及其预后有关3.3.舒适度减弱舒适度减弱 与排便时间延长、排便困难、便后无舒与排便时间延长、排便困难、便后无舒畅感等有关畅感等有关5.5.知识缺乏知识缺乏 缺乏合理饮食、健康生活方式及缓解便秘缺乏合理饮食、健康生活方式及缓解便秘方法等知识有关方法等知识有关护理计划与实施患者便秘缓解或消失患者便秘缓解或消失患者形成良好习惯，定时排便患者形成良好习惯，定时排便患者掌握便秘合理知识，能描述引起便秘的患者掌握便秘合理知识，能描述引起便秘的原因，保证每日纤维素食品和水分的摄入；坚原因，保证每日纤维素食品和水分的摄入；坚持每日活动锻炼，预防便秘持每日活动锻炼，预防便秘护理计划与实施（一）排便护理（一）排便护理1.1.指导老人养成良好的排便习惯：指导老人养成良好的排便习惯：定时排便定时排便勿长期使用泻药勿长期使用泻药保证良好的排便环境保证良好的排便环境2.2.指导使用辅助器：提供便器椅或面前放置椅背指导使用辅助器：提供便器椅或面前放置椅背3.3.人工取便法：人工取便法：4.4.排便注意事项：不留宿便；排便的技巧排便注意事项：不留宿便；排便的技巧护理计划与实施（二）一般护理（二）一般护理1.1.调整饮食结构：调整饮食结构：多饮水多饮水2000-2500ml2000-2500ml摄取足够膳食纤维摄取足够膳食纤维多多食产气食物及维生素食产气食物及维生素B B丰富的食物丰富的食物增加润滑肠增加润滑肠道的食物道的食物少饮浓茶或含咖啡因的饮料，禁食生少饮浓茶或含咖啡因的饮料，禁食生冷、辛辣及煎炸刺激性食物冷、辛辣及煎炸刺激性食物2.2.调整生活方式：运动、定时排便调整生活方式：运动、定时排便3.3.满足老人私人空间需求。满足老人私人空间需求。护理计划与实施（三）用药护理（三）用药护理1.1.口服泻药：口服泻药：宜用作用温和的药宜用作用温和的药少用刺激性少用刺激性泻药泻药避免长期服用泻药避免长期服用泻药2.2.外用简易通便剂：教会患者和家属掌握外用简易通便剂：教会患者和家属掌握3.3.灌肠法：严重便秘者必要时使用灌肠法：严重便秘者必要时使用（四）心理调适（四）心理调适护理计划与实施（五）健康指导（五）健康指导1.1.适当运动和锻炼：适当运动和锻炼：参加一般运动参加一般运动便秘久坐久卧便秘久坐久卧腹部按摩：顺时针，右下腹部按摩：顺时针，右下-上上-下下-左下左下收复运动和肛提肌运动收复运动和肛提肌运动卧床锻炼方法卧床锻炼方法2.2.建立健康的生活方式：建立健康的生活方式：定时排便定时排便多饮水，摄入膳多饮水，摄入膳食纤维食纤维心脑血管疾病避免用力排便心脑血管疾病避免用力排便3.3.正确使用通便药物：正确使用通便药物：护理评价患者便秘缓解或消失患者便秘缓解或消失主诉能排空大便，便后无不适感主诉能排空大便，便后无不适感心理状态良好心理状态良好获得预防及治疗便秘相关知识，保证每日纤获得预防及治疗便秘相关知识，保证每日纤维素食品和水分的摄入；坚持每日活动锻炼，维素食品和水分的摄入；坚持每日活动锻炼，预防便秘预防便秘 疼 痛 pain 疼痛是由感觉刺激疼痛是由感觉刺激而产生的一种生理、而产生的一种生理、心理反应及情感上心理反应及情感上的不愉快经历。的不愉快经历。n老年人疼痛表现为：老年人疼痛表现为：n持续性疼痛的发生率高于普通人群持续性疼痛的发生率高于普通人群n骨骼肌疼痛的发生率增高骨骼肌疼痛的发生率增高n疼痛程度加重疼痛程度加重n功能障碍与生活行为受限等症状明显增加。功能障碍与生活行为受限等症状明显增加。护理评估（一）健康史（一）健康史1.1.了解病史了解病史2.2.疼痛的原因：疼痛的原因：（1 1）根据起病的急缓和持续的时间可分为）根据起病的急缓和持续的时间可分为 急性疼痛急性疼痛:骨折、手术，骨折、手术，1 1月月 慢性疼痛：周围神经病变、骨质疏松，慢性疼痛：周围神经病变、骨质疏松，3 3月月(2)(2)根据发生机制可分为：根据发生机制可分为：躯体性疼痛：源自皮肤或骨筋膜后深部组织，定位准确，躯体性疼痛：源自皮肤或骨筋膜后深部组织，定位准确，为钝痛或剧痛为钝痛或剧痛内脏性疼痛：源自脏器的侵润、压迫或牵拉，定位不清，内脏性疼痛：源自脏器的侵润、压迫或牵拉，定位不清，为压榨样疼痛，可伴牵涉痛。为压榨样疼痛，可伴牵涉痛。神经性疼痛：为放射样烧灼痛，伴局部感觉异常，疱疹神经性疼痛：为放射样烧灼痛，伴局部感觉异常，疱疹后神经痛，椎管狭窄，三叉神经痛，脑卒中后疼痛。后神经痛，椎管狭窄，三叉神经痛，脑卒中后疼痛。护理评估(二）疼痛的状况二）疼痛的状况 1.1.视觉模拟疼痛量表视觉模拟疼痛量表 2.2.口述描绘评分口述描绘评分 3.3.面部表情量表面部表情量表 4.4.疼痛日记评分法疼痛日记评分法疼痛评估方法疼痛评估方法n视觉模拟疼痛量表（视觉模拟疼痛量表（VASVAS）q直线直线0 0端代表无痛，端代表无痛，1010端代表最严重疼痛端代表最严重疼痛q疼痛的缓解也就是初次疼痛评分减去治疗疼痛的缓解也就是初次疼痛评分减去治疗后的疼痛评分后的疼痛评分 疼痛评估方法疼痛评估方法n口述描绘评分口述描绘评分q该方法是采用形容词来描述疼痛的强度。该方法是采用形容词来描述疼痛的强度。q0=0=没有疼痛。没有疼痛。q1=1=轻度疼痛。轻度疼痛。q2=2=引起烦恼的疼痛。引起烦恼的疼痛。q3=3=重度的疼痛。重度的疼痛。q4=4=可怕的疼痛。可怕的疼痛。q5=5=极度疼痛。极度疼痛。疼痛评估方法疼痛评估方法n面部表情量表面部表情量表q该方法用该方法用6 6种面部表情从微笑至悲伤至哭种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度。泣来表达疼痛程度。q此法适合任何年龄，没有特定的文化背景此法适合任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握。或性别要求，易于掌握。q急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。特别适用。面部表情量表面部表情量表0 0、非常愉快，无疼痛。、非常愉快，无疼痛。1 1、有一点疼痛。、有一点疼痛。2 2、轻微疼痛。、轻微疼痛。3 3、疼痛较明显。、疼痛较明显。4 4、疼痛较严重。、疼痛较严重。5 5、剧烈疼，但不一定哭泣。、剧烈疼，但不一定哭泣。n疼痛日记评分法疼痛日记评分法q由病人、家属或护士记录每天各时间段由病人、家属或护士记录每天各时间段(每每4h4h或或2h2h，或，或1h1h或或0.5h)0.5h)与疼痛有关的活动，与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。其活动方式为坐位、行走、卧位。q在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方在疼痛日记表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。式，使用的药物名称和剂量。q疼痛强度用疼痛强度用0 01010的数字量级来表示，睡眠的数字量级来表示，睡眠过程按无疼痛记分过程按无疼痛记分(0(0分分)。疼痛评估方法疼痛评估方法q此方法具有此方法具有 比较真实可靠。比较真实可靠。便于比较疗法，方法简单。便于比较疗法，方法简单。便于发现病人的行为与疼痛，疼痛便于发现病人的行为与疼痛，疼痛 与药物用量之间的关系等特点。与药物用量之间的关系等特点。护理评估（三）辅助检查：（三）辅助检查：影像学及实验室检查影像学及实验室检查（四）心理（四）心理-社会状况：社会状况：有无抑郁、焦虑；是否有社有无抑郁、焦虑；是否有社会适应能力下降等。会适应能力下降等。常见的护理诊断/问题1 1、急、慢性疼痛、急、慢性疼痛 与组织损伤和反射性肌与组织损伤和反射性肌 肉痉挛有关肉痉挛有关2 2、焦虑、焦虑 与紧张疼痛，担心治疗预与紧张疼痛，担心治疗预 后有关后有关3 3、抑郁、抑郁 与长期慢性疼痛而对治疗与长期慢性疼痛而对治疗 丧失信心有关丧失信心有关4 4、舒适度减弱、舒适度减弱 与疼痛有关与疼痛有关5 5、睡眠形态紊乱、睡眠形态紊乱 与疼痛有关与疼痛有关护理计划与实施1 1、正确评估疼痛、正确评估疼痛2 2、疼痛得到改善、疼痛得到改善3 3、患者接受现实，能说出急、慢性疼痛的存、患者接受现实，能说出急、慢性疼痛的存 在在4 4、患者能正确服药，并掌握处理疼痛的非介、患者能正确服药，并掌握处理疼痛的非介 入性止痛方法入性止痛方法(一）用药护理一）用药护理 治疗最好使用治疗最好使用 长效缓释剂。长效缓释剂。(一）用药护理一）用药护理1.药物止痛药物止痛（1）非甾体类抗炎药：）非甾体类抗炎药：适用于短期治疗炎性关节疾病适用于短期治疗炎性关节疾病（风湿性关节炎），泰诺林是缓解肌肉骨骼痛的首选药。（风湿性关节炎），泰诺林是缓解肌肉骨骼痛的首选药。（2）阿片类药物：）阿片类药物：阿片类镇痛药物适用于急性疼痛和恶阿片类镇痛药物适用于急性疼痛和恶性肿瘤引起的疼痛。老年人止痛效果好，但老年人常因间性肿瘤引起的疼痛。老年人止痛效果好，但老年人常因间歇性给药，而造成疼痛复发。副作用有恶心、呕吐、便秘歇性给药，而造成疼痛复发。副作用有恶心、呕吐、便秘和呼吸抑制。和呼吸抑制。（3）抗抑郁药物：）抗抑郁药物：抗抑郁药除了抗抑郁效应外还有镇痛抗抑郁药除了抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。此类药包括三环作用，可用于治疗各种慢性疼痛综合征。此类药包括三环类抗抑郁药，如阿米替林和单胺氧化酶制药。三环、四环类抗抑郁药，如阿米替林和单胺氧化酶制药。三环、四环类抗抑郁药不能用于严重心脏病、青光眼和前列腺肥大病类抗抑郁药不能用于严重心脏病、青光眼和前列腺肥大病人。人。（4）其他药物：）其他药物：曲马多主要用于中等程度的各种急性曲马多主要用于中等程度的各种急性疼痛和手术后疼痛，由于其对呼吸抑制作用弱，适用于疼痛和手术后疼痛，由于其对呼吸抑制作用弱，适用于老年人的镇痛。老年人的镇痛。（5）外用药：）外用药：多瑞吉止痛贴芬太尼透皮贴剂适用于不多瑞吉止痛贴芬太尼透皮贴剂适用于不能口服的病人和已经适应于大剂量阿片的病人。能口服的病人和已经适应于大剂量阿片的病人。2.5mg/2.5mg/贴，贴，3 3天更换一剂。天更换一剂。2.2.非药物止痛非药物止痛 ：可减少止痛药物的用量。可减少止痛药物的用量。(二二)运动锻炼运动锻炼 (三三)心理护理心理护理 (四四)健康指导：健康指导：1.1.用药指导用药指导 2.2.减轻疼痛的方法减轻疼痛的方法营养缺乏营养缺乏消瘦消瘦emaciationemaciation 营养缺乏是指机从食营养缺乏是指机从食物获得的能量、营养素等物获得的能量、营养素等不能满足身体的需要，从不能满足身体的需要，从而影响生长、发育或生理而影响生长、发育或生理功能的现象。功能的现象。【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史n进食情况进食情况 ：食欲、情绪、咀嚼功能、味、：食欲、情绪、咀嚼功能、味、嗅觉等嗅觉等n患病情况：代谢亢进性疾病、消耗性疾病患病情况：代谢亢进性疾病、消耗性疾病或吸收不良性疾病或吸收不良性疾病n服药情况：引起食欲减退的药物，如排钾服药情况：引起食欲减退的药物，如排钾利尿、地高辛等；引起恶心的药。如抗生利尿、地高辛等；引起恶心的药。如抗生素、茶碱；增加能量代谢的药物素、茶碱；增加能量代谢的药物【护理评估护理评估】（二）营养缺乏（二）营养缺乏-消瘦的状况消瘦的状况1.1.体质指数体质指数(BMI)=(BMI)=体重体重(kg)/(kg)/身高的平方身高的平方 (m(m2 2)BMIBMI正常为男性正常为男性20202525，女性，女性19192424BMIBMI大于以上标准为肥胖大于以上标准为肥胖BMI 17BMI 1718.418.4为轻度消瘦为轻度消瘦BMI 16BMI 1617 17 为中度消瘦为中度消瘦BMI 16 BMI 16 为重度为重度2.2.血清蛋白质含量测定：血清蛋白质含量测定：2.9 2.9 3.53.5为轻度营养不良为轻度营养不良 2.1 2.1 2.82.8为为 中度营养不良中度营养不良 2.12.1为中度营养不良为中度营养不良3.3.主要表现：疲倦、烦躁、抵抗力降低、营养性水肿主要表现：疲倦、烦躁、抵抗力降低、营养性水肿等等【护理评估护理评估】n3 3、辅助检查、辅助检查n4 4、心理社会状况、心理社会状况 【常见护理诊断/问题】n营养失调：低于机体需求营养失调：低于机体需求 与味、嗅觉减退，食欲减退、恶心、无能力获与味、嗅觉减退，食欲减退、恶心、无能力获得食物有关（机体受限、财力问题）得食物有关（机体受限、财力问题）n活动无耐力活动无耐力：与营养不良有关：与营养不良有关n健康维护能力低下：与营养知识缺乏和活动能健康维护能力低下：与营养知识缺乏和活动能力减弱有关力减弱有关护理计划与实施总体目标摄食量增加，提高机体的抵抗力老年人摄食量增加，提高机体的抵抗力老年人控制原发病控制原发病能够描述诱因。能够描述诱因。主动寻求医务人员、社区机构的援助，增主动寻求医务人员、社区机构的援助，增进与社会的交往。进与社会的交往。护理计划与实施（一）一般护理饮食治疗饮食治疗控制原发病控制原发病提供相关援助提供相关援助定时测试相关指标定时测试相关指标护理计划与实施（二）用药护理（三）心理调适（四）健康指导 食物的选择与烹饪食物的选择与烹饪 根据食谱制作食物根据食谱制作食物 指导适度的活动指导适度的活动【护理评价护理评价】n通过治疗与护理后通过治疗与护理后老年人的食欲良好，体重增加。老年人的食欲良好，体重增加。原发病得到积极控制。原发病得到积极控制。患者掌握饮食营养知识，能够描述营养不患者掌握饮食营养知识，能够描述营养不良的诱因良的诱因主动寻求医务人员、社区机构的援助，增进与社主动寻求医务人员、社区机构的援助，增进与社会的交往。会的交往。口腔干燥 xerostomia 口腔干燥是指老年人口腔干燥是指老年人唾液腺的退行性变化、唾液腺的退行性变化、疾病及用药等引起唾液疾病及用药等引起唾液分泌减少而产生口干的分泌减少而产生口干的状态。状态。【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史 1.1.一般情况：一般情况：2.2.口腔干燥的原因：是否患有糖尿病、神经衰弱；口腔干燥的原因：是否患有糖尿病、神经衰弱；是否正在服用使唾液分泌减少的药物；是否因头是否正在服用使唾液分泌减少的药物；是否因头颈部肿瘤而曾接受外照射治疗。颈部肿瘤而曾接受外照射治疗。（二）口腔干燥的状况（二）口腔干燥的状况1.1.患者主诉的口腔情况：口腔干燥严重情况；有无患者主诉的口腔情况：口腔干燥严重情况；有无吞咽困难、牙过敏、龋齿、口臭吞咽困难、牙过敏、龋齿、口臭2.2.口腔检查情况：涎腺炎、口腔溃疡等口腔检查情况：涎腺炎、口腔溃疡等【护理评估护理评估】（三）辅助检查（三）辅助检查 q逆行涎管造影以明确有无炎症或阻塞性病变；逆行涎管造影以明确有无炎症或阻塞性病变；CTCT和和MRIMRI可帮助检出炎性疾病、阻塞和肿瘤。如可帮助检出炎性疾病、阻塞和肿瘤。如怀疑干燥综合征，要做小唾液腺活检和泪腺功怀疑干燥综合征，要做小唾液腺活检和泪腺功能检查。能检查。（四）心理社会状况（四）心理社会状况 q口腔干燥老人常伴有口臭，常使老人羞于走近口腔干燥老人常伴有口臭，常使老人羞于走近他人，难以进行沟通，容易产生孤独感和自卑他人，难以进行沟通，容易产生孤独感和自卑心理。心理。常见的护理诊断常见的护理诊断/问题问题1 1、有感染的危险、有感染的危险 与唾液分泌减少所致的口腔与唾液分泌减少所致的口腔 自洁能力下降、口腔粘膜溃自洁能力下降、口腔粘膜溃 疡有关。疡有关。2 2、营养失调低于机体需求、营养失调低于机体需求 与唾液分泌减少所致与唾液分泌减少所致 的龋齿、牙列缺失、的龋齿、牙列缺失、吞咽困难有关。吞咽困难有关。3 3、社会交往障碍、社会交往障碍 与口腔干燥伴有口臭而产生与口腔干燥伴有口臭而产生 孤独感和自卑感有关孤独感和自卑感有关护理计划与实施护理目标 老年人能够通过定期的牙科检查、治疗和老年人能够通过定期的牙科检查、治疗和 自我保健，保持口腔的清洁、湿润和牙自我保健，保持口腔的清洁、湿润和牙 列、黏膜的健康完整。列、黏膜的健康完整。食欲和正常的进食未受到影响。食欲和正常的进食未受到影响。(3)(3)帮助患者树立信心，帮助患者树立信心，恢复正常社会交往。恢复正常社会交往。护理计划与实施（一）促进唾液分泌（一）促进唾液分泌1.1.去除药物影响：减少药量或更换其他药去除药物影响：减少药量或更换其他药2.2.用好残存功能：咀嚼无糖口香糖、青橄榄用好残存功能：咀嚼无糖口香糖、青橄榄或糖果或糖果（二）一般护理（二）一般护理1.1.注意口腔清洁卫生注意口腔清洁卫生2.2.注意口腔保健注意口腔保健护理计划与实施（三）心理调适（三）心理调适（四）健康指导（四）健康指导1.1.重视牙齿保健：重视牙齿保健：固齿保健，叩齿、按摩固齿保健，叩齿、按摩牙龈牙龈牙龈保健，正确刷牙，定期检查、牙龈保健，正确刷牙，定期检查、及时治疗及时治疗2.2.饮食调理：饮食调理：多食用滋阴清热生津的食物多食用滋阴清热生津的食物忌食辛辣、香燥、温热食品忌食辛辣、香燥、温热食品3.3.义齿的保护：义齿的保护：清洁清洁避免损伤避免损伤要妥善要妥善保存保存防止损坏防止损坏定期复查定期复查【护理评价】通过治疗与护理后通过治疗与护理后n老年人能够保持口腔清洁、湿润，牙列、老年人能够保持口腔清洁、湿润，牙列、黏膜健康完整。黏膜健康完整。n饮食正常，营养状态良好。饮食正常，营养状态良好。n恢复正常社会交往恢复正常社会交往。视觉障碍视觉障碍 (vision impaired)(vision impaired)视觉障碍是指由于先视觉障碍是指由于先天或后天原因导致视觉器天或后天原因导致视觉器官的构造或功能发生部分官的构造或功能发生部分或全部障碍，经治疗仍对或全部障碍，经治疗仍对外界事物无法做出视觉辨外界事物无法做出视觉辨识识【护理评估】（一）健康史健康史 1.1.视力情况视力情况2.2.眼镜情况眼镜情况3.3.全身性疾病情况全身性疾病情况【护理评估】（二）视觉障碍状况（二）视觉障碍状况1.1.视觉功能状况：老视、视敏感、暗适应能力下降、视觉功能状况：老视、视敏感、暗适应能力下降、视野缩小视野缩小2.2.眼科疾病情况：白内障、青光眼、视网膜病变、眼科疾病情况：白内障、青光眼、视网膜病变、视力减退后失明视力减退后失明（三）辅助检查（三）辅助检查（四）心理（四）心理-社会状况：影响看电视、书报，影响生社会状况：影响看电视、书报，影响生活能力。活能力。【常见的护理诊断/问题】1 1、视觉紊乱、视觉紊乱 与白内障等眼疾病有关与白内障等眼疾病有关2 2、防护能力低下、防护能力低下 与视觉障碍有关与视觉障碍有关3 3、社会交往障碍、社会交往障碍 与视觉障碍有关与视觉障碍有关【计划与实施】治疗与护理的总体目标治疗与护理的总体目标减少视力减退对日常生活的影响减少视力减退对日常生活的影响积极治疗眼科疾病和相关的慢性疾病积极治疗眼科疾病和相关的慢性疾病能采取有助于保持眼睛健康的生活方式能采取有助于保持眼睛健康的生活方式（一）疾病治疗及护理（一）疾病治疗及护理1 1、开角型青光眼、开角型青光眼2 2、白内障、闭角型青光眼、白内障、闭角型青光眼3 3、视网