老年共病.pptx

成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 老年共病老年共病2014.11.12014.11.1成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 主要内容主要内容 共病的概况共病的概况 共病的处理策略共病的处理策略 小结小结成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 共病的概况共病的概况1共病的概念共病的概念共病的患病现状共病的患病现状共病的危害共病的危害共病发生的危险因素共病发生的危险因素处理老年共病面临多方面的挑战处理老年共病面临多方面的挑战成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 共病的概念老年共病老年共病：指指2种或种或2种以上慢性病共存于同一个老年人种以上慢性病共存于同一个老年人,简称为共病、简称为共病、多种慢性病共存或多病共存多种慢性病共存或多病共存(multimorbidity-MM,multiple chronic conditions-MCC,或或multiple co-morbidity)；慢性病包括：慢性病包括：（1）老年人常见疾病老年人常见疾病(如高血压、糖尿病、冠心病等如高血压、糖尿病、冠心病等)；（2）老年人特有的老年综合征或老年问题老年人特有的老年综合征或老年问题(如抑郁、老年痴如抑郁、老年痴呆、尿失禁、衰弱、营养不良等呆、尿失禁、衰弱、营养不良等)；（3）精神心理问题和药物成瘾等；精神心理问题和药物成瘾等；共病之间可以有相互联系共病之间可以有相互联系,也可以是互相平行。也可以是互相平行。成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 共病患病现状美国：美国：65%的老年人有共病的老年人有共病加拿大：加拿大：75%肥胖患者有共病肥胖患者有共病中国（小样本）：中国（小样本）：76.5%老年人有老年人有2种以上慢病种以上慢病研究显示：研究显示：80%老年患者（老年患者（80岁）有共病；岁）有共病；发生趋势：每增加发生趋势：每增加19岁，共病增加岁，共病增加10%成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 共病的危害 增加医疗资源的使用增加医疗资源的使用 医疗花销：医疗花销：1 1种疾病：种疾病：$211.00/$211.00/年年 4 4种疾病：种疾病：$13973.00/$13973.00/年年 占整个医疗支出的比例占整个医疗支出的比例:美国：美国：90%90%（3 3种以上共病种以上共病)中国：中国：96%96%（2/32/3共病人群）共病人群）成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 共病的危害 影响老年人群健康及生活质量影响老年人群健康及生活质量 （1 1）共病老年人发生不良事件和死亡率的风险显著增加）共病老年人发生不良事件和死亡率的风险显著增加 （2 2）功能状态下降）功能状态下降,（3 3）生活质量下降）生活质量下降老年患者生存率明显下降老年患者生存率明显下降医疗决策复杂、困难：医疗决策复杂、困难：在现有专科诊治模式下在现有专科诊治模式下,共病老年人共病老年人往往要去多个专科就诊，经常会造成多重用药、治疗不连续、往往要去多个专科就诊，经常会造成多重用药、治疗不连续、过度医疗等医源性问题。过度医疗等医源性问题。临床干预效果差临床干预效果差:共病导致疾病不典型，诊断更复杂，治疗共病导致疾病不典型，诊断更复杂，治疗效果更差，难以根据常用指南确定治疗目标效果更差，难以根据常用指南确定治疗目标。成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 老年共病发生的危险因素 基因与遗传易感因素基因与遗传易感因素慢性感染，炎症，退行性与系统代谢改变慢性感染，炎症，退行性与系统代谢改变生物学危险因素生物学危险因素生活方式生活方式社会环境社会环境物理环境物理环境健康照料水平健康照料水平增龄与老年综合征增龄与老年综合征共病病因研究文共病病因研究文献极为有限，献极为有限，需需在更多方面开展在更多方面开展共病病因的研究共病病因的研究成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 处理老年共病面临的挑战 临床管理困难复杂，有效的临床实践资料不足临床管理困难复杂，有效的临床实践资料不足干预的有效证据不多，当前临床实践指南的局限性干预的有效证据不多，当前临床实践指南的局限性医生决策与病人意愿之间的冲突医生决策与病人意愿之间的冲突处理病人的时间受限处理病人的时间受限对高质量的照料的补偿不够对高质量的照料的补偿不够相关专家的支持与协作不够相关专家的支持与协作不够成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 单病种治疗指南对老年共病指导的缺陷各专业推荐的疾病指南难以管理共病各专业推荐的疾病指南难以管理共病制定单病种诊疗指南所依据的临床研究往往没有考虑到共病制定单病种诊疗指南所依据的临床研究往往没有考虑到共病未纳入高龄未纳入高龄(75(75岁岁)老人老人依照单病种指南来处理老年共病往往会出现过度诊断、过度依照单病种指南来处理老年共病往往会出现过度诊断、过度医疗医疗对老年人造成伤害对老年人造成伤害单病种诊疗指南带来多重用药单病种诊疗指南带来多重用药成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 共病的处理策略共病的处理策略2指导原则指导原则处理流程处理流程干预要点干预要点成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 老年医学的宗旨：老年医学的宗旨：以患者为中心进行全人的医护照料以患者为中心进行全人的医护照料,强强调整体性和个体化；调整体性和个体化；最终目标：最终目标：为了改善老年人的功能状态和生活质量为了改善老年人的功能状态和生活质量；共病的处理：共病的处理：不是疾病诊治的叠加不是疾病诊治的叠加,而是根据老年患者的而是根据老年患者的具体情况来综合考虑；具体情况来综合考虑；指导原则-宗旨和目标宗旨和目标成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 指导原则-5 5个指导性个指导性了解患者的意愿了解患者的意愿,并在制定决策时候加以考虑；并在制定决策时候加以考虑；了解循证医学证据及其局限性；了解循证医学证据及其局限性；制定临床决策时制定临床决策时,需要充分考虑风险、负担、获益及预后；需要充分考虑风险、负担、获益及预后；决策时考虑治疗方案本身的复杂性和可行性；决策时考虑治疗方案本身的复杂性和可行性；选择那些能使获益最大、损害最小并且能够改善生活质量选择那些能使获益最大、损害最小并且能够改善生活质量的治疗方案；的治疗方案；成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 处理流程考虑患者本人的愿望考虑患者本人的愿望 共病的老年患者往往同时有很多医疗问题需要处理共病的老年患者往往同时有很多医疗问题需要处理,哪些问题需要哪些问题需要优先处理优先处理,多个问题可以选择的情况下、或不同治疗方案之间有矛盾或不多个问题可以选择的情况下、或不同治疗方案之间有矛盾或不同治疗方案会导致不同的结局。这些情况下同治疗方案会导致不同的结局。这些情况下,尊重患者意愿就是非常必要尊重患者意愿就是非常必要的。被患者的认可。的。被患者的认可。进行老年综合评估进行老年综合评估 CGACGA不只是对躯体疾病的评估不只是对躯体疾病的评估,还包括对治疗、老年综合征情绪和还包括对治疗、老年综合征、情绪和认知状态、活动功能的评估认知状态、活动功能的评估,社会支持的评估。有针对性实施干预方案社会支持的评估。有针对性实施干预方案成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 处理流程考虑循证医学证据考虑循证医学证据1.高血压：降压目标是否越低越好？高血压：降压目标是否越低越好？降压治疗的前提是不能影响有效的血流灌注降压治疗的前提是不能影响有效的血流灌注。老年患者常老年患者常有动脉硬化、血管狭窄有动脉硬化、血管狭窄,降压治疗更应考虑是否会影响患者重降压治疗更应考虑是否会影响患者重要脏器的血流灌注。要脏器的血流灌注。降压目标应个体化降压目标应个体化成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 处理流程考虑循证医学证据考虑循证医学证据2.糖尿病：糖尿病：老年人血糖控制是否越严越好？老年人血糖控制是否越严越好？ACCORDACCORD研究：研究：强化降糖与标准降糖强化降糖与标准降糖(糖化血红蛋白糖化血红蛋白-HbAlC 6.5%vs 7.-HbAlC 6.5%vs 7.3 3）心脑血管事件发生率无显著差异；而强化降糖组的全因死亡率反而，心脑血管事件发生率无显著差异；而强化降糖组的全因死亡率反而略高略高,低血糖的发生率也远高于标准降糖组；低血糖的发生率也远高于标准降糖组；ADVANCEADVANCE研究：研究：强化降糖与标准降糖强化降糖与标准降糖,仅在糖尿病神经病变上有差异仅在糖尿病神经病变上有差异,而在糖尿病眼底病变、大血管事件、心血管事件的死亡率以及全因死亡而在糖尿病眼底病变、大血管事件、心血管事件的死亡率以及全因死亡率上均无显著性差异率上均无显著性差异。共识（共识（AGSAGS在在20122012年年1212月新颁布）月新颁布）：应按照老年人的健康状态、应按照老年人的健康状态、共病情况及预期寿命来制定合理的降糖目标共病情况及预期寿命来制定合理的降糖目标。成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 处理流程考虑循证医学证据考虑循证医学证据 共识（共识（AGSAGS在在20122012年年1212月新颁布）月新颁布）：应按照老年人的健康应按照老年人的健康状态、共病情况及预期寿命来制定合理的降糖目标状态、共病情况及预期寿命来制定合理的降糖目标。功能状态功能状态 、预期寿命预期寿命、认知功能认知功能Hb1C水平水平预期寿命预期寿命15年且功能状态良好（无重年且功能状态良好（无重大合并症）大合并症）7.0%预期寿命（预期寿命（5-15年）身体虚弱年）身体虚弱（中度合（中度合并症）并症）8.0%预期寿命预期寿命5年（重度合并症）年（重度合并症）9%成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 处理流程 考虑预后考虑预后考虑老年患者的预期寿命考虑老年患者的预期寿命,从而大致判断所做的干预能否最终让其获益。从而大致判断所做的干预能否最终让其获益。如果患者的预期寿命不长如果患者的预期寿命不长,不足以从干预措施中获益不足以从干预措施中获益,则失去了干预的意义则失去了干预的意义考虑治疗方案的影响考虑治疗方案的影响,权衡利弊权衡利弊,做出合理取舍做出合理取舍在决定了干预的目标、明确了哪些问题需要干预、是否值得去干预之在决定了干预的目标、明确了哪些问题需要干预、是否值得去干预之后后,还需要在众多干预项目中进行合理的取舍还需要在众多干预项目中进行合理的取舍,共病的老年人难以在单次就共病的老年人难以在单次就诊或诊或1次住院中解决所有问题次住院中解决所有问题,因此因此,需要进行权衡取舍需要进行权衡取舍,优先解决患者所关优先解决患者所关注的问题注的问题,和对患者健康、生活质量有很大影响的问题和对患者健康、生活质量有很大影响的问题,把次要问题放在后把次要问题放在后边边,分次、分步予以干预。分次、分步予以干预。成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 处理流程 与患者沟通与患者沟通,调整干预方案调整干预方案,确保方案的实施确保方案的实施 确定了最终的干预方案后确定了最终的干预方案后,应该和老年患者和应该和老年患者和(或或)其其照顾者进行沟通照顾者进行沟通,确保这个方案能够被老人所接受确保这个方案能够被老人所接受,能够实施，能够实施，具有可行性。具有可行性。定期随访定期随访,调整方案调整方案 共病老年患者的医学干预是一个长期、连续的过程。在共病老年患者的医学干预是一个长期、连续的过程。在实施干预方案后实施干预方案后,需要定期评估干预的效果需要定期评估干预的效果,并据此对干预方并据此对干预方案进行调整。案进行调整。成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 干预要点(一一)处理老年综合征处理老年综合征要让共病老年人获益要让共病老年人获益,很重要的一点就是识别和处理那些对很重要的一点就是识别和处理那些对老人生活质量有影响的问题老人生活质量有影响的问题,对于这些问题的处理可以很直观的对于这些问题的处理可以很直观的改善患者的症状改善患者的症状(也是患者主要就医的诉求也是患者主要就医的诉求)。(二二)注意医疗连续性注意医疗连续性共病的老年人很容易发生医疗不连续共病的老年人很容易发生医疗不连续,包括治疗的重复、冲包括治疗的重复、冲突、不衔接等突、不衔接等,也容易发生多重用药和过度检查也容易发生多重用药和过度检查,因此因此,在处理共在处理共病的老年患者时病的老年患者时,需要考虑转诊医疗需要考虑转诊医疗(transitional care)的内容的内容,确保医护照料无缝隙衔接确保医护照料无缝隙衔接,确保医疗连续性。确保医疗连续性。成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 干预要点(三三)做做 减法减法 而不是而不是 加法加法”每一次住院治疗、每一个治疗措施和开出的药品每一次住院治疗、每一个治疗措施和开出的药品,都有可都有可能对患者造成潜在的医源性损害能对患者造成潜在的医源性损害,对于共病的老年患者对于共病的老年患者,这种风这种风险更高险更高,预期寿命不长的共病老人预期寿命不长的共病老人,过多的医疗干预未必能使老过多的医疗干预未必能使老年人获益。共病老年人的多重用药很常见年人获益。共病老年人的多重用药很常见,进行适当的减法进行适当的减法、避免不合理用药避免不合理用药。成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 小结3改善功能，提高质量改善功能，提高质量成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 对老年人共病的处理对老年人共病的处理,其原则和策略应遵循老年医学的其原则和策略应遵循老年医学的概念和宗旨概念和宗旨,强调以患者为中心强调以患者为中心,进行个体化的诊疗进行个体化的诊疗；所关注的不是对某个或几个所关注的不是对某个或几个 疾病疾病 的诊治的诊治,也不是简单也不是简单地把对各个疾病的治疗地把对各个疾病的治疗 叠加叠加,其最终目标是为了能够让其最终目标是为了能够让老年人获益老年人获益,能够改善老年人的功能状态和生活质量能够改善老年人的功能状态和生活质量。改善功能，提高质量成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 结语：结语：关注共病改善功能，提高质量成都市第五人民医院成都市第五人民医院The Fifth Peoples Hospital of Chengdu The Fifth Peoples Hospital of Chengdu 谢谢聆听！THANK YOU VERY MUCH!