狼疮脑病的早期诊治.pptx

狼疮脑病的早期诊断及治疗狼疮脑病的早期诊断及治疗安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院帅帅 宗宗 文文概概 述述系统性红斑狼疮（系统性红斑狼疮（SLE）累及中枢神经系统）累及中枢神经系统导致的临床综合症；导致的临床综合症；“狼疮脑病狼疮脑病”为临床习惯名称，因该是为临床习惯名称，因该是“狼狼疮中枢神经病变疮中枢神经病变”；属于神经精神病性系统性红斑狼疮属于神经精神病性系统性红斑狼疮（Neuropsychiatric systemic lupus erythematosus，NPSLE）；）；除外其他原因导致的中枢神经系统损害。除外其他原因导致的中枢神经系统损害。NPSLE中枢神经系统：中枢神经系统：l无菌性脑膜炎；无菌性脑膜炎；l脑血管病变；脑血管病变；l脱髓鞘综合症；脱髓鞘综合症；l头痛；头痛；l运动疾病（舞蹈症）运动疾病（舞蹈症）;l脊髓病变；脊髓病变；l癫痫发作；癫痫发作；l急性精神混乱状态；急性精神混乱状态；l焦虑症；焦虑症；l识知功能障碍；识知功能障碍；l情感障碍；情感障碍；l精神病；精神病；l急性炎性脱髓鞘多发性神经根神经病急性炎性脱髓鞘多发性神经根神经病（Guillain-Barre syndrome）；）；l自主神经病变；自主神经病变；l单神经病变；单神经病变；l多神经病变多神经病变l重症肌无力；重症肌无力；l颅神经病变；颅神经病变；l神经丛病变。神经丛病变。NPSLE周围神经系统：周围神经系统：系统性红斑狼疮中枢神经系统受累相当常系统性红斑狼疮中枢神经系统受累相当常见，发生率高达见，发生率高达2451；临床表现多种多样，病情有时进展迅速，临床表现多种多样，病情有时进展迅速，且缺乏统一诊断标准；且缺乏统一诊断标准；鉴别诊断时常困难；鉴别诊断时常困难；不典型者易被漏诊或误诊；不典型者易被漏诊或误诊；这些都给临床治疗带来一定困难。这些都给临床治疗带来一定困难。发病机制发病机制血管病变：血管炎、血栓、栓塞等；血管病变：血管炎、血栓、栓塞等；多种自身抗体作用；多种自身抗体作用；细胞因子（细胞因子（IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、IFN-a、TNF-a等）；等）；血脑屏障破坏，血中物质干扰；血脑屏障破坏，血中物质干扰；其他（如基质金属蛋白酶其他（如基质金属蛋白酶9，MMP-9等）。等）。临床表现临床表现 SLE中枢神经系统受累可分为原发和继发：中枢神经系统受累可分为原发和继发：原原发发：即即狼狼疮疮脑脑病病，主主要要直直接接由由上上述述免免疫相关机制介导的中枢神经系统损伤；疫相关机制介导的中枢神经系统损伤；继继发发：主主要要继继发发于于其其它它器器官官系系统统损损害害或或药物不良反应。药物不良反应。NPSLE发病危险因素发病危险因素 原发病原发病SLE病情活动；病情活动；有有NPSLE的发病史；的发病史；抗抗凝凝脂脂抗抗体体（特特别别是是抗抗心心磷磷脂脂抗抗体体、抗抗2-GP-IgG/IgM、狼狼疮疮抗抗凝凝物物）持持续续中中-高高滴滴度度阳性。阳性。发发病病：SLE的的任任何何阶阶段段：SLE的的活活动动期期、好好转期、稳定期（可以不伴全身活动）；转期、稳定期（可以不伴全身活动）；多多出出现现在在SLE病病程程前前5年年，其其中中作作为为SLE的的首发表现及发病后首发表现及发病后1年内发生者约年内发生者约50-60%；当当只只有有脑脑损损害害而而无无SLE其其他他活活动动表表现现时时，诊诊断狼疮脑病需特别排除继发因素。断狼疮脑病需特别排除继发因素。NPSLE发病发病严重狼疮脑病常见临床损害严重狼疮脑病常见临床损害 弥漫性：弥漫性：运动障碍：运动障碍：l l器质性脑病综合征；器质性脑病综合征；器质性脑病综合征；器质性脑病综合征；l l精神病；精神病；精神病；精神病；l l情感障碍；情感障碍；情感障碍；情感障碍；l l无菌性脑膜炎；无菌性脑膜炎；无菌性脑膜炎；无菌性脑膜炎；l l癫痫癫痫癫痫癫痫 ；l l脑血管意外；脑血管意外；脑血管意外；脑血管意外；l l视神经炎；视神经炎；视神经炎；视神经炎；l l横贯性脊髓炎；横贯性脊髓炎；横贯性脊髓炎；横贯性脊髓炎；局灶性：局灶性：l l运动障碍；运动障碍；运动障碍；运动障碍；l l舞蹈症；舞蹈症；舞蹈症；舞蹈症；l l小脑共济失调；小脑共济失调；小脑共济失调；小脑共济失调；l l帕金森病。帕金森病。帕金森病。帕金森病。辅助检查辅助检查l l典典型型狼狼疮疮脑脑病病诊诊断断不不难难，辅辅检检目目的的：除除外其他原因导致的脑损害，以外其他原因导致的脑损害，以减少误诊；减少误诊；l l对对不不典典型型或或早早期期病病例例，辅辅检检目目的的：早早期期识别狼疮脑病诊断，以识别狼疮脑病诊断，以减少漏诊减少漏诊。辅助检查的目的：辅助检查的目的：抗体在狼疮脑病诊断中的意义抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗磷脂抗体抗磷脂抗体（Anti-phospholipid antibodies,aPL）：l l包括一类抗体，识别抗原：心磷脂、磷脂酰甘油、包括一类抗体，识别抗原：心磷脂、磷脂酰甘油、包括一类抗体，识别抗原：心磷脂、磷脂酰甘油、包括一类抗体，识别抗原：心磷脂、磷脂酰甘油、磷脂酰丝氨酸、磷脂酰肌醇、磷脂酰乙胺醇、磷磷脂酰丝氨酸、磷脂酰肌醇、磷脂酰乙胺醇、磷磷脂酰丝氨酸、磷脂酰肌醇、磷脂酰乙胺醇、磷磷脂酰丝氨酸、磷脂酰肌醇、磷脂酰乙胺醇、磷脂酰胆碱、血小板活化因子、脂酰胆碱、血小板活化因子、脂酰胆碱、血小板活化因子、脂酰胆碱、血小板活化因子、2-GP-12-GP-1等；等；等；等；l l作用机制：促凝、上调粘附分子（如作用机制：促凝、上调粘附分子（如作用机制：促凝、上调粘附分子（如作用机制：促凝、上调粘附分子（如ICAMICAM、VCAMVCAM、E E选择素）等；选择素）等；选择素）等；选择素）等；l l抗心磷脂抗体与弥散性显微镜下脑损害（抗心磷脂抗体与弥散性显微镜下脑损害（抗心磷脂抗体与弥散性显微镜下脑损害（抗心磷脂抗体与弥散性显微镜下脑损害（Diffuse Diffuse microscopic brain damagemicroscopic brain damage）、脑血管病变、癫痫、）、脑血管病变、癫痫、）、脑血管病变、癫痫、）、脑血管病变、癫痫、头痛、舞蹈病、颅神经病变有关头痛、舞蹈病、颅神经病变有关头痛、舞蹈病、颅神经病变有关头痛、舞蹈病、颅神经病变有关;l l狼疮抗凝物与识知功能障碍有关。狼疮抗凝物与识知功能障碍有关。狼疮抗凝物与识知功能障碍有关。狼疮抗凝物与识知功能障碍有关。抗核糖体抗核糖体P蛋白抗体蛋白抗体 （Anti-ribosomal P antibodies,anti-P）：l l识别抗原：核糖体识别抗原：核糖体60亚基亚基D的的P0、P1、P2；l lNPSLE患者的阳性率患者的阳性率30-40%；l l与与NPSLE的精神病变现与抑郁症表现有关。的精神病变现与抑郁症表现有关。抗神经元抗体抗神经元抗体 （Anti-neuronal antibodies,anti-N）：l l识别抗原：神经细胞；识别抗原：神经细胞；识别抗原：神经细胞；识别抗原：神经细胞；l l作用机制：可能与作用机制：可能与作用机制：可能与作用机制：可能与anti-Nanti-N与神经元细胞膜间相互作与神经元细胞膜间相互作与神经元细胞膜间相互作与神经元细胞膜间相互作用，干扰神经元功能，损害神经元细胞；用，干扰神经元功能，损害神经元细胞；用，干扰神经元功能，损害神经元细胞；用，干扰神经元功能，损害神经元细胞；l l有报道狼疮脑病患者有报道狼疮脑病患者有报道狼疮脑病患者有报道狼疮脑病患者CSFCSF中阳性率大中阳性率大中阳性率大中阳性率大95%95%；l lNPSLENPSLE患者患者患者患者CSFCSF中中中中IgGIgG型型型型anti-Nanti-N是其血液中是其血液中是其血液中是其血液中8 8倍；倍；倍；倍；l l与与与与NPSLENPSLE的精神病表现、器质性脑病、全身发作的精神病表现、器质性脑病、全身发作的精神病表现、器质性脑病、全身发作的精神病表现、器质性脑病、全身发作型癫痫等相关。型癫痫等相关。型癫痫等相关。型癫痫等相关。抗神经胶质纤维酸性蛋白抗体抗神经胶质纤维酸性蛋白抗体抗神经胶质纤维酸性蛋白抗体抗神经胶质纤维酸性蛋白抗体 （Anti-glial fibrillary acidic protein antibodies,a-GFAP）：l l识别抗原：神经胶质纤维酸性蛋白；识别抗原：神经胶质纤维酸性蛋白；l l机制：与相应抗原结合，损害血脑屏障功能；机制：与相应抗原结合，损害血脑屏障功能；l l60-70%该抗体阳性患者患该抗体阳性患者患NPSLE；l lNPSLE患者患者CSF中该抗体是无神经精神症状中该抗体是无神经精神症状SLE患者的患者的3倍；倍；抗内皮细胞抗体抗内皮细胞抗体 （Anti-endothelial cell antibodies,AECA）：l l识别抗原：分子量识别抗原：分子量10-200kDa内皮细胞抗内皮细胞抗原，部分与原，部分与anti-P0抗原相关；抗原相关；l l与狼疮脑病严重的神经精神症状（如：神与狼疮脑病严重的神经精神症状（如：神经病、情绪障碍等）相关；经病、情绪障碍等）相关；l lIgG型型AECE与与SLEDI呈正相关。呈正相关。抗抗N甲基天冬氨酸受体抗体甲基天冬氨酸受体抗体 （Anti-N-methyl-D-aspartate receptors antibodies,anti-NMDAr）：l机制：生理情况下，神经细胞机制：生理情况下，神经细胞NMDR与谷氨酸盐与谷氨酸盐结合，激活离子通道，结合，激活离子通道，Ca及及Na等内流，与空间学等内流，与空间学习和记忆有关。与抗体结合干扰生理功能，并过习和记忆有关。与抗体结合干扰生理功能，并过度离子内流导致神经细胞调亡。度离子内流导致神经细胞调亡。l该通道蛋白的该通道蛋白的NR2A和和NE2B亚基的亚基的Asp/Glu-Trp-Asp/Glu-Tyr-Ser/Gly表位与表位与dsDNA抗体结合；抗体结合；lCSF中中NR2抗体与抗体与NPSLE弥散损害（精神分裂、弥散损害（精神分裂、轻度躁狂等）、记忆学习障碍等有关。轻度躁狂等）、记忆学习障碍等有关。抗微管相关蛋白抗微管相关蛋白2抗体抗体 （Microtubule-associated protein 2 antibodies,MAP-2）：l l与神经细胞骨架蛋白结合，干扰神经细胞与神经细胞骨架蛋白结合，干扰神经细胞功能，损害神经细胞。功能，损害神经细胞。l lMAP-2抗体在抗体在NPSLE的阳性率的阳性率76.5%，在在SLE中中17%，在其他原因神经损害，在其他原因神经损害4%。其他抗体：其他抗体：如抗神经节甙抗体等。如抗神经节甙抗体等。如抗神经节甙抗体等。如抗神经节甙抗体等。腰穿脑脊液检查最基本的检查；最基本的检查；异常者高达异常者高达90%：l l多表现为脑脊液压力升高；多表现为脑脊液压力升高；l l蛋白升高；蛋白升高；l l有时也可出现白细胞升高（但多为轻度升有时也可出现白细胞升高（但多为轻度升高，超过高，超过100/mm3者少）。者少）。糖及氯化物多正常；糖及氯化物多正常；细菌病毒等病原学检查应为阴性。细菌病毒等病原学检查应为阴性。影影 像像 学学l帮助了解中枢神经局灶性损害，对早期及帮助了解中枢神经局灶性损害，对早期及NPSLE的弥漫性损害不敏感；的弥漫性损害不敏感；l有条件查头颅单光子发射有条件查头颅单光子发射CT（single photon emission computed tomography,SPECT）可提高可提高CT对对NPSLE诊断的敏感性；诊断的敏感性；l阳性结果对阳性结果对NPSLE的诊断缺少特异性。的诊断缺少特异性。CT：l lMRI较较CT更敏感；更敏感；l lMRI可发现早期脑血管血栓栓塞及脑出血；可发现早期脑血管血栓栓塞及脑出血；l lMRI多部位有片状多部位有片状T2增强信号多提示有狼疮脑增强信号多提示有狼疮脑病；病；l普通普通MRI正常者，可选择检查特殊正常者，可选择检查特殊MRI（如定（如定量量MRI等）；等）；lMRI或或CT均缺少狼疮脑的特异表现，但有助于均缺少狼疮脑的特异表现，但有助于诊断和治疗。诊断和治疗。MRI：l l脑电图：对脑电图：对脑电图：对脑电图：对NPSLENPSLE潜在的癫痫诊断有意义，但缺潜在的癫痫诊断有意义，但缺潜在的癫痫诊断有意义，但缺潜在的癫痫诊断有意义，但缺少特异性少特异性少特异性少特异性;l l神经心理测试：如：识知功能的神经心理学评估神经心理测试：如：识知功能的神经心理学评估神经心理测试：如：识知功能的神经心理学评估神经心理测试：如：识知功能的神经心理学评估（Neuropsychological assessment of cognitive Neuropsychological assessment of cognitive functionfunction），对诊断早期、不典型），对诊断早期、不典型NPSLE诊断和诊断和治疗有帮助。治疗有帮助。l l肌肉电图：常用于肌肉电图：常用于肌肉电图：常用于肌肉电图：常用于NPSLENPSLE累及脊髓的鉴别诊断。累及脊髓的鉴别诊断。累及脊髓的鉴别诊断。累及脊髓的鉴别诊断。l l其他。其他。其他。其他。其他检查其他检查诊诊 断断 参参照照美美国国风风湿湿病病学学院院（ACR）1999年年关关于于NPSLE的的诊诊断断建建议议，当当SLE患患者者出出现现相相应应中中枢枢神神经经系系统统损损害害的的临临床床综综合合症症时时，除除外外其其他他原原因因导导致致的的可可能能，可可诊诊断断狼狼疮疮脑病（中枢神经系统狼疮）。脑病（中枢神经系统狼疮）。NPSLE中枢神经系统损害中枢神经系统损害l无菌性脑膜炎；无菌性脑膜炎；l脑血管病变；脑血管病变；l脱髓鞘综合症；脱髓鞘综合症；l头痛；头痛；l运动疾病（舞蹈症）运动疾病（舞蹈症）;l脊髓病变；脊髓病变；l癫痫发作；癫痫发作；l急性精神混乱状态；急性精神混乱状态；l焦虑症；焦虑症；l识知功能障碍；识知功能障碍；l情感障碍；情感障碍；l精神病；精神病；常用治疗手段治疗前首先必须明确：治疗前首先必须明确：l l中枢神经系统病变是原发或继发；中枢神经系统病变是原发或继发；l l狼狼疮疮脑脑病病是是以以弥弥漫漫性性炎炎症症为为主主亦亦或或以以局局灶灶性血栓栓塞为主，或二者兼而有之；性血栓栓塞为主，或二者兼而有之；l l评估病变对生命威胁的严重程度。评估病变对生命威胁的严重程度。据此决定治疗的积极程度。据此决定治疗的积极程度。常用治疗手段神经精神损害的处理神经精神损害的处理 ：l l首首先先处处理理神神经经精精神神并并发发症症，特特别别昏昏迷迷、癫癫痫发作、瘫痪等可能危及生命的并发症；痫发作、瘫痪等可能危及生命的并发症；l l并并发发症症的的积积极极处处理理，同同相相应应的的原原发发型型的的神神经精神疾病；经精神疾病；l l治疗并发症是同时，必须积极治疗原发病。治疗并发症是同时，必须积极治疗原发病。糖皮质激素+免疫抑制剂对对确确诊诊狼狼疮疮脑脑病病，特特别别伴伴狼狼疮疮活活动动神神经经系系外损害者，首选：外损害者，首选：l l剂剂量量：强强的的松松（或或相相当当剂剂量量的的其其他他激激素素）1mg/kg/d；l l疗疗程程、减减药药及及维维持持用用药药：参参照照SLE的的一一般般治治疗。疗。对对病病情情进进展展迅迅速速且且危危及及生生命命者者：大大剂剂量量激素冲击治疗激素冲击治疗：l l剂剂量量：甲甲基基强强的的松松龙龙1g/m2或或1g静静滴滴每每天天1次；次；l l疗疗程程：连连续续35天天，必必要要时时可可予予以以重重复复，之后，参照前述狼疮脑病的治疗。之后，参照前述狼疮脑病的治疗。注注意意激激素素与与狼狼疮疮脑脑病病导导致致的的神神经经精精神神症症状的鉴别：状的鉴别：l l激素导致者，激素的使用剂量常激素导致者，激素的使用剂量常1mg/kg/d;l l研研究究显显示示，SLE患患者者出出现现的的神神经经精精神神疾疾病病表表现中，有激素导致者约现中，有激素导致者约5-10%；l l激激素素导导致致者者，多多表表现现为为情情感感障障碍碍（93%），很少有精神病表现；很少有精神病表现；l l不能鉴别时，不能鉴别时，NPSLE导致处理为妥。导致处理为妥。对对激激素素疗疗效效不不理理想想或或减减量量过过程程中中出出现现复复发发者者，特特别别是是弥弥漫漫性性炎炎症症为为主主的的狼狼疮疮脑脑病病患患者，可联合应用环磷酰胺：者，可联合应用环磷酰胺：剂量：剂量：0.75 g/m21g/m2/月；月；疗程：根据患者病情决定。疗程：根据患者病情决定。病情控制后可联合应用硫唑嘌呤等维持。病情控制后可联合应用硫唑嘌呤等维持。需密切注意药物的副作用，尤其是感染；需密切注意药物的副作用，尤其是感染；联联合合应应用用环环磷磷酰酰胺胺冲冲击击者者，需需注注意意骨骨髓髓抑抑制制，后者多在冲击后后者多在冲击后1 12 2周内出现。周内出现。近近几几十十年年来来，随随着着狼狼疮疮脑脑病病的的诊诊治治水水平平提提高高，尤尤其其是是激激素素免免疫疫抑抑制制剂剂的的积积极极使使用用，狼狼疮疮脑脑病病的的死死亡亡率率已已大大幅幅度度下下降降，不不再再是是狼狼疮疮急急性性期期死死亡亡的的首首要要原原因因，而而感感染染仍仍是是目目前前导导致致狼狼疮患者急性期死亡的主要杀手。疮患者急性期死亡的主要杀手。狼狼疮疮感感染染临临床床表表现现各各种种各各样样，病病原原体体可可为为细细菌菌、真真菌菌、结结核核、病病毒毒或或其其它它不不典典型型病病原原感感染染，临临床床表表现现可可以以很很不不典典型型，并并和和原原发发病病的的表现混淆；表现混淆；对对上上述述感感染染处处理理原原则则应应为为：密密切切监监测测，早早期期发现，早期积极控制；发现，早期积极控制；使使用用激激素素及及环环磷磷酰酰胺胺过过程程中中还还应应注注意意其其它它副副作作用用：如如电电解解质质紊紊乱乱、肝肝功功损损害害、精精神神症症状状、胃肠反应及膀胱毒性等。胃肠反应及膀胱毒性等。抗 凝对对于于以以局局灶灶性性血血栓栓栓栓塞塞为为主主而而弥弥漫漫性性炎炎症症不不明明显显的的狼狼疮疮脑脑病病，激激素素及及免免疫疫抑抑制制剂剂确确切切疗疗效不如弥漫性脑病，应加用抗凝治疗；效不如弥漫性脑病，应加用抗凝治疗；肯定脑血栓的肯定脑血栓的APS患者，抗凝治疗的目标：患者，抗凝治疗的目标：l l前前前前瞻瞻瞻瞻性性性性研研研研究究究究：INR3.1-4.0 INR3.1-4.0 vs vs 2.0-3.02.0-3.0疗疗疗疗效效效效相相相相同同同同，但出血不良反应：但出血不良反应：但出血不良反应：但出血不良反应：28%vs 11%28%vs 11%；l l回顾性研究：高强度抗凝更有效而不良反应无回顾性研究：高强度抗凝更有效而不良反应无回顾性研究：高强度抗凝更有效而不良反应无回顾性研究：高强度抗凝更有效而不良反应无差异。差异。差异。差异。抗 凝对对于于合合并并狼狼疮疮全全身身活活动动，脑脑脊脊液液蛋蛋白白及及细细胞胞明明显显异异常常，或或合合并并高高滴滴度度抗抗磷磷脂脂抗抗体体的的局局灶灶型型狼狼疮疮脑脑病病，仍仍主主张张抗抗凝凝治治疗疗联合应用激素加免疫抑制剂。联合应用激素加免疫抑制剂。鞘内注射1995年年Valesni首首次次应应用用鞘鞘内内联联合合注注射射甲甲氨氨喋喋呤呤加地塞米松治疗加地塞米松治疗3例顽固性狼疮脑病；例顽固性狼疮脑病；北北京京协协和和医医院院对对20多多例例顽顽固固性性狼狼疮疮脑脑病病或或存存在在激激素素及及环环磷磷酰酰胺胺冲冲击击禁禁忌忌的的狼狼疮疮脑脑病病患患者者进进行行鞘鞘内内联联合合注注射射的的开开放放性性研研究究(目目前前世世界界上上最最大大样样本本的的研研究究)，90%患患者者临临床床症症状状体体征征得得到到缓缓解解，脑脑脊脊液液检检查查得得到到明明显显改改善善，且且副副作作用用相相对对较少。较少。鞘注MTX的作用机制 甲甲氨氨喋喋呤呤是是一一较较强强免免疫疫抑抑制制剂剂，但但其其血血脑脑屏屏障障通通透透性性较较差差，参参照照白白血血病病脑脑病病的的治治疗疗经经验验，采采用用鞘鞘内内联联合合注注射射，就就可可发发挥挥其局部治疗作用而避免全身毒副作用。其局部治疗作用而避免全身毒副作用。鞘注适应症甲甲甲甲基基基基强强强强的的的的松松松松龙龙龙龙及及及及环环环环磷磷磷磷酰酰酰酰胺胺胺胺冲冲冲冲击击击击治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效或或或或效效效效果果果果不不不不理想的狼疮脑病；理想的狼疮脑病；理想的狼疮脑病；理想的狼疮脑病；存存存存在在在在冲冲冲冲击击击击禁禁禁禁忌忌忌忌（如如如如严严严严重重重重感感感感染染染染、消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血）的的的的狼狼狼狼疮脑病；疮脑病；疮脑病；疮脑病；以以以以狼狼狼狼疮疮疮疮脑脑脑脑病病病病为为为为主主主主要要要要临临临临床床床床表表表表现现现现而而而而狼狼狼狼疮疮疮疮全全全全身身身身活活活活动动动动性性性性不不不不强的患者；强的患者；强的患者；强的患者；对对对对顽顽顽顽固固固固危危危危重重重重的的的的狼狼狼狼疮疮疮疮脑脑脑脑病病病病可可可可与与与与甲甲甲甲基基基基强强强强的的的的松松松松龙龙龙龙冲冲冲冲击击击击联联联联合，以尽可能尽快挽救病人生命，延缓病情进展。合，以尽可能尽快挽救病人生命，延缓病情进展。合，以尽可能尽快挽救病人生命，延缓病情进展。合，以尽可能尽快挽救病人生命，延缓病情进展。鞘注禁忌症存在腰穿禁忌的患者；存在腰穿禁忌的患者；合并存在颅内感染的狼疮脑病；合并存在颅内感染的狼疮脑病；对甲氨喋呤过敏的狼疮脑病。对甲氨喋呤过敏的狼疮脑病。鞘注操作方法及注意事项常常常常规规规规腰腰腰腰穿穿穿穿后后后后，用用用用生生生生理理理理盐盐盐盐水水水水（3ml3ml）稀稀稀稀释释释释甲甲甲甲氨氨氨氨喋喋喋喋呤呤呤呤及及及及地地地地塞塞塞塞米米米米松松松松各各各各10102020mgmg，鞘鞘鞘鞘内内内内缓缓缓缓慢慢慢慢推推推推注注注注，注注注注意意意意无无无无菌菌菌菌操操操操作作作作，并并并并用用用用脑脑脑脑脊脊脊脊液液液液不不不不断断断断稀稀稀稀释释释释（“按按按按摩摩摩摩注注注注射射射射法法法法”），推注时间不短于推注时间不短于推注时间不短于推注时间不短于5 5分钟；分钟；分钟；分钟；如如如如推推推推注注注注过过过过快快快快，患患患患者者者者可可可可能能能能出出出出现现现现双双双双下下下下肢肢肢肢烧烧烧烧灼灼灼灼感感感感或或或或头头头头痛痛痛痛，个个个个别别别别患患患患者者者者甚甚甚甚至至至至可可可可出出出出现现现现一一一一过过过过性性性性大大大大小小小小便便便便失失失失禁禁禁禁等等等等较较较较严严严严重重重重不良反应；不良反应；不良反应；不良反应；可可可可间间间间隔隔隔隔1 1周周周周重重重重复复复复一一一一次次次次，一一一一般般般般不不不不超超超超过过过过4 4次次次次，病病病病情情情情危危危危重重重重者适当可增加次数。者适当可增加次数。者适当可增加次数。者适当可增加次数。鞘注治疗狼疮脑病的临床评价 狼疮脑病首选甲基强的松龙冲击或联合免狼疮脑病首选甲基强的松龙冲击或联合免疫抑制剂治疗，大多数患者有效，一部分效果疫抑制剂治疗，大多数患者有效，一部分效果不佳或无效的患者，或合并存在严重感染等激不佳或无效的患者，或合并存在严重感染等激素冲击禁忌者，过去这部分患者的预后很差，素冲击禁忌者，过去这部分患者的预后很差，鞘内注射治疗的开展，明显改善这部分患者的鞘内注射治疗的开展，明显改善这部分患者的预后，使其病情得到有效了控制，且其治疗毒预后，使其病情得到有效了控制，且其治疗毒副作用较轻，严重毒副反应较少。副作用较轻，严重毒副反应较少。鞘注存在问题鞘内联合注射的长远效果如何以及有无其鞘内联合注射的长远效果如何以及有无其它毒副反应？它毒副反应？甲氨喋呤与地塞米松联合鞘注是否一定优甲氨喋呤与地塞米松联合鞘注是否一定优于单纯鞘注地塞米松，二者联用是否有协于单纯鞘注地塞米松，二者联用是否有协同作用？同作用？鞘内注射的最佳剂量及疗程有待于摸索。鞘内注射的最佳剂量及疗程有待于摸索。血浆置换血血血血浆浆浆浆置置置置换换换换对对对对顽顽顽顽固固固固性性性性狼狼狼狼疮疮疮疮脑脑脑脑病病病病的的的的治治治治疗疗疗疗作作作作用用用用目目目目前前前前仍仍仍仍有有有有争议；争议；争议；争议；由由由由于于于于其其其其价价价价格格格格昂昂昂昂贵贵贵贵，设设设设备备备备技技技技术术术术要要要要求求求求高高高高，一一一一般般般般基基基基层层层层医医医医院院院院难难难难以以以以开开开开展展展展，且且且且血血血血浆浆浆浆置置置置换换换换并并并并发发发发症症症症较较较较多多多多，容容容容易易易易继继继继发发发发感感感感染染染染，对对对对心心心心肾肾肾肾功功功功能能能能不不不不好好好好患患患患者者者者应应应应用用用用亦亦亦亦应应应应谨谨谨谨慎慎慎慎，目目目目前前前前不作为首选治疗方案不作为首选治疗方案不作为首选治疗方案不作为首选治疗方案；对对对对于于于于以以以以血血血血栓栓栓栓性性性性血血血血小小小小板板板板减减减减少少少少性性性性紫紫紫紫癜癜癜癜（TTPTTP）为为为为主主主主要要要要临临临临床床床床特特特特点点点点的的的的狼狼狼狼疮疮疮疮脑脑脑脑病病病病患患患患者者者者可可可可考考考考虑虑虑虑首首首首先先先先选选选选择择择择血血血血浆浆浆浆置置置置换。换。换。换。静脉丙种球蛋白（IVIG）l lSLESLE继发血小板减少；继发血小板减少；继发血小板减少；继发血小板减少；l l重症重症重症重症SLESLE中与甲强冲击联合；中与甲强冲击联合；中与甲强冲击联合；中与甲强冲击联合；l l重症狼疮合并感染；重症狼疮合并感染；重症狼疮合并感染；重症狼疮合并感染；l l狼疮患者血浆置换后替补治疗。狼疮患者血浆置换后替补治疗。狼疮患者血浆置换后替补治疗。狼疮患者血浆置换后替补治疗。IVIG在在SLE中的使用指征中的使用指征:IVIG对狼疮脑病的疗效报道：对狼疮脑病的疗效报道：l l危重狼疮脑病深昏迷；危重狼疮脑病深昏迷；危重狼疮脑病深昏迷；危重狼疮脑病深昏迷；l l对抗磷脂抗体阳性脑梗塞对抗磷脂抗体阳性脑梗塞对抗磷脂抗体阳性脑梗塞对抗磷脂抗体阳性脑梗塞SLESLE患者单独采用患者单独采用患者单独采用患者单独采用免疫抑制剂无效者加用免疫抑制剂无效者加用免疫抑制剂无效者加用免疫抑制剂无效者加用IVIGIVIG有效。有效。有效。有效。IVIG在治疗SLE中的作用机制抑制巨噬细胞及抑制巨噬细胞及B细胞细胞Fc受体，抑制受体，抑制B细胞合细胞合成自身抗体成自身抗体;竞争性抑制自身抗体与靶抗原结合，减少竞争性抑制自身抗体与靶抗原结合，减少Fc受受体介导的单核吞噬系统的破坏体介导的单核吞噬系统的破坏;通过独特型通过独特型抗独特型反应，调节体液免疫功抗独特型反应，调节体液免疫功能能;细胞免疫调节，增加细胞免疫调节，增加T抑制细胞活性，调节抑制细胞活性，调节CD4+T细胞与细胞与CD8+T细胞的比值，抑制细胞的比值，抑制IL1生成。生成。IVIG疗效评价由于由于IVIG为非创伤性治疗，治疗方法简单为非创伤性治疗，治疗方法简单安全，设备技术条件要求低，且在很多风安全，设备技术条件要求低，且在很多风湿免疫病中治疗有效，因此相对血浆置换湿免疫病中治疗有效，因此相对血浆置换来说更易临床开展；来说更易临床开展；但其价格昂贵，对狼疮脑病究竟疗效如何，但其价格昂贵，对狼疮脑病究竟疗效如何，尚乏系统对照研究；尚乏系统对照研究；与血浆置换一样，不作为首选，可作为辅与血浆置换一样，不作为首选，可作为辅助手段。助手段。预 后根据脑损害的程度、范围、病变类型、治根据脑损害的程度、范围、病变类型、治疗是否及时、治疗方案选择是否适当等不疗是否及时、治疗方案选择是否适当等不同，预后差别很大。同，预后差别很大。器质性脑损害者较功能性脑损害预后差；器质性脑损害者较功能性脑损害预后差；一旦一旦SLE患者出现脑病表现，无论脑损害开患者出现脑病表现，无论脑损害开始表现的轻重如何，均应该引起高度重视，始表现的轻重如何，均应该引起高度重视，重新审视患者的病情，调整治疗方案。重新审视患者的病情，调整治疗方案。困死了困死了!