淀粉样变性描述.pptx

心脏淀粉样变性心脏淀粉样变性淀粉样变性定义淀粉样变性定义 细胞间质，特别是小血管基底膜出细胞间质，特别是小血管基底膜出现淀粉样蛋白质现淀粉样蛋白质-粘多糖复合物沉淀，粘多糖复合物沉淀，称为淀粉样变性。称为淀粉样变性。刚果红染色为橘红色，遇碘则为棕刚果红染色为橘红色，遇碘则为棕褐色，再加稀硫酸便呈蓝色。褐色，再加稀硫酸便呈蓝色。分类分类局部性淀粉样变性全身性淀粉样变性原发性继发性淀粉样变性淀粉样变性淀粉样变性淀粉样变性全身性淀粉样变性淀粉样变性全身性淀粉样变性淀粉样变性原发性全身性淀粉样变性淀粉样变性 心脏淀粉样变是淀粉样物质沉积在心肌细心脏淀粉样变是淀粉样物质沉积在心肌细胞内引起的心功能紊乱性疾病胞内引起的心功能紊乱性疾病,临床上常表现临床上常表现为限制性心肌病，多同时伴有其他器官受累的为限制性心肌病，多同时伴有其他器官受累的表现表现,该病在临床上少见该病在临床上少见,很容易漏诊或误诊很容易漏诊或误诊为肥厚型心肌病、限制型心肌病或其他类型的为肥厚型心肌病、限制型心肌病或其他类型的心脏病变。心脏病变。n 原发性淀粉样变性(primary amyloidosis,AL)是单株浆细胞产生的单克隆免疫球蛋白轻链或轻链片断以淀粉样纤维素的形式沉积在组织,导致进行性组织器官功能不全为特征的全身性疾病,肾脏和心脏是最易受累的器官。其临床表现有肾病综合征、周围感觉运动神经病变、肝、脾肿大和巨舌症等。1 1、原发性淀粉样变性、原发性淀粉样变性n心脏受累在该型型中最常见,大概50%的患者病程中有心脏症状,至少25%发生充血性心力衰竭,据统计临床上发生心力衰竭症状时,大约25%的心肌已经被淀粉样物质所取代。2 2、家族性淀粉样变性、家族性淀粉样变性 家族性淀粉样变性(familial amyloidosis)为常染色体显性突变疾病,突变常发生在转甲状腺蛋白基因。其共同表现包括周围神经病变、肾功能不全、胃肠道系统自主功能减退和心肌病等。没有巨舌症、肾脏受累也较AL型少见。n心脏受累在家族性淀粉样变性中少见,且预后较好。3、老年性系统性淀粉样变性、老年性系统性淀粉样变性n本型与年龄有关,是由正常转甲状腺蛋白沉积所致。n这一型淀粉样变主要累及心房,其次是主动脉或全心。4、继发性淀粉样变性n随着结核、骨髓炎等慢性传染病的减少,继发性淀粉样变的发病率也随之降低,现在主要见于类风湿性关节炎、炎症性肠病等。为最少见的一型。5、透析相关性淀粉样变性n较少见,发生于慢性肾功能衰竭长期(最少510年)血液透析治疗的患者,2-微球蛋白是其前体蛋白。n临床表现主要是关节病,如腱鞘炎、肩痛、腕管综合征、关节周围囊肿以及病理性骨折和破坏性脊椎关节病等。病例病例1 2012-2-21症状与体征n1、心功能不全:多表现右心功能不全,可闻及第四心音或奔马律,出现颈静脉怒张,肝肿大,肝颈返流征(+),胸、腹腔积液或肢体凹陷性水肿。n若左室受累明显,也可出现左心衰表现,多呈进行性加重,常规治疗效果欠佳。病例病例1 2012-2-23症状与体征n2、血压降低:以收缩压降低、脉压减小为主,其中约有10%患者可出现体位性低血压,多系血管、自主神经淀粉样变性所致。症状与体征病例病例2 2012-3-5n3、心律失常:可表现为各种类型,常见房颤、束支传导阻滞、高度房室传导阻滞 以及发作性窦性静止。此外还可发生阵发性室上性心动过速、频发室早,甚至室速及室颤(恶性心律失常者可猝死)。症状与体征n4、心绞痛:当累及冠脉时可致冠脉供血不足,储备下降,心肌缺血而出现心绞痛辅助检查n心电图:可表现为非特异性ST-T改变,半数以上患者可出现异常Q波,R波递增不良或各型心律失常。n心肌淀粉样变性常存在明显的室壁肥厚，但心电图却表现为肢体导联低电压，为心肌淀粉样变性的一种特征性表现。n有报道以左心室肥厚而心电图低电压诊断心肌淀粉样变性，其敏感性为63%80%辅助检查多普勒彩色心脏超声是诊断和评估心脏受累的首选非介入性方法。约92%的患者增厚心肌中可见散在的呈圆形或不规则的强反射小光点,此为本病的特征性表现。辅助检查n磁共振检查:对诊断全身各组织器官淀粉样变极具价值,受累器官信号明显高,而皮下脂肪则明显衰减。n最近的观察研究提出心血管磁共振成像收获率指标可发现淀粉样变性,为早期检测心脏病变提供了依据。n活体组织学检查:心内膜心肌活检组织学检查是目前诊断心肌淀粉样变性的金标准。若遇全身性淀粉样变,而不适宜心肌活检者,则应酌情行其他相关部位组织学检查。n皮下脂肪和直肠黏膜活检是最常用的诊断方法,其他活检部位是牙龈、皮肤等。辅助检查治疗n主要为针对浆细胞的治疗,目的是阻止病变蛋白的产生。化疗方案有多种,大剂量静脉滴注美法仑+自体干细胞移植的效果较好,化疗后存活1年的患者中完全血液学缓解可达40%。但通常认为左心室射血分数40%是大剂量化疗的禁忌。n部分经选择的患者,可考虑心脏移植治疗。心脏移植后612个月可再行化疗以阻止淀粉样蛋白的产生。预后预后其预后取决于淀粉样变病的类型和心脏受累的程度。预后不良者其死亡原因主要为充血性心力衰竭,其次为心源性猝死。出现心脏症状者生存期为1-4年,2年生存率为30%50%。12%15%的多发性骨髓瘤患者可并发淀粉样变性，其主要表现为肾病综合征、充血性心力衰竭、限制性心肌病、肝脾肿大、碗管综合征、巨舌症及皮肤蜡样丘疹。当淀粉样物质沉积于胃肠道的黏膜、血管、肌层时，临床表现各异，如恶心、呕吐、吞咽困难、胃轻瘫、胃食管反流、食欲减退、便秘等。部分患者因胃肠道动力障碍可出现小肠假性肠梗阻。原发性淀粉样变性的诊断原发性淀粉样变性的诊断:中年以上患者、巨舌、鼾症、高血压者未治疗血压转正常或出现低血压,应想到此病。肾脏受累者,特别是男性出现原因未明的蛋白尿、肾病综合征或慢性肾功能不全者。肾脏受累者伴心脏增大和/或心律失常、心衰及消化道造影异常者,或有前驱感染及炎症史伴肝脾大和贫血者。血、尿中出现单克隆免疫球蛋白及轻链增高。确诊依据为刚果红试验阳性和/或电镜下可见810nm不分支的纤维丝样物质。排除多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、慢性感染及自身免疫性疾病等其他因素。鉴别淀粉样轻链蛋白和淀粉样蛋白A。局限性淀粉样变如皮肤、肺等局部淀粉样变经手术局部切除后常可得到长期缓解,而系统性淀粉样变性则预后不良。原发性淀粉样变性是预后最差的淀粉样变性,平均存活1215个月,心脏受累者平均生存期不足5个月,主要死因为猝死、心力衰竭等；未累及肾脏、心脏两个脏器者,其生存期相对较长,主要死于因吸收障碍及蛋白丢失过多而造成的营养不良。