温病学11伏暑.pptx

第十二章第十二章 伏暑伏暑陕西中医学院陕西中医学院温病学教研室温病学教研室请单击播放请单击播放按按ESCESC键退出键退出概述概述 1、定义、定义伏暑是由伏暑是由暑热或暑湿病邪暑热或暑湿病邪引起的发于引起的发于秋秋冬冬季节的一种急性热病，发病具有暑邪致季节的一种急性热病，发病具有暑邪致病的特点，起病病的特点，起病急急骤、病情较重、病势骤、病情较重、病势缠缠绵绵难解，难解，初起初起即有气分或营分即有气分或营分里热见证里热见证。2、沿革沿革 1、有关伏暑的论述最早见于有关伏暑的论述最早见于内经内经 2、最早将伏暑定为病名的，是明代方广的、最早将伏暑定为病名的，是明代方广的丹溪心法附余丹溪心法附余。3、与西医学病名的关系、与西医学病名的关系流行性出血热流行性出血热 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 散发性脑炎散发性脑炎 重症流感等重症流感等 病病 因因 病病 机机 一、病因发病一、病因发病 （一）病因（一）病因:暑暑邪内伏邪内伏 （二）发病条件（二）发病条件诱发因素诱发因素：秋冬时令之邪 体内因素体内因素：正气亏虚，主要是气虚 二、病机演变二、病机演变 邪在少阳邪在少阳 卫气同病卫气同病 邪在气分邪在气分 邪结肠腑邪结肠腑 外内外内 热炽阴伤热炽阴伤 内伏内伏 达传达传暑邪暑邪 气营气营 诱发诱发 分分分分 热在心营，下移小肠热在心营，下移小肠 卫营同病卫营同病 热在营血热在营血 热闭心包，血络瘀滞热闭心包，血络瘀滞 热瘀气脱热瘀气脱 肾气亏虚，固摄失职肾气亏虚，固摄失职伏暑病理特点：伏暑病理特点：1.初起有发于气分，发于营分之不同。初起有发于气分，发于营分之不同。2.不论发于气分或发于营分，均由当令时邪引动而不论发于气分或发于营分，均由当令时邪引动而发，故两种类型初起均兼有卫表见证。发，故两种类型初起均兼有卫表见证。3.发于气分者，暑湿之邪可化燥化火，入营动血。发于气分者，暑湿之邪可化燥化火，入营动血。4.发于营分者可深入血分，出现痰热瘀闭心包、热发于营分者可深入血分，出现痰热瘀闭心包、热盛动风、斑疹外发等。盛动风、斑疹外发等。5.病情与发病类型和发病时间有关：初起发于气分病情与发病类型和发病时间有关：初起发于气分者，病势较轻；发于营分者，病势较重。发病早，者，病势较轻；发于营分者，病势较重。发病早，病情轻；发病晚，病情重。病情轻；发病晚，病情重。诊诊 断断一、诊断依据一、诊断依据 1、发病季节、发病季节：深秋或冬季深秋或冬季2 2、典典型型的的临临床床表表现现：初初起起见见表表里里同同病病，但以里热证为主。但以里热证为主。3、起病急，病势深重。、起病急，病势深重。二、鉴别诊断二、鉴别诊断 1 1、秋燥、秋燥、风温：、风温：早期证候早期证候 2 2、暑温兼湿、暑温兼湿：季节不同。：季节不同。3 3、湿温：、湿温：湿温初起以湿郁卫气分为特征，湿温初起以湿郁卫气分为特征，无显著里热见症。伏暑初起虽有表证，但有明显无显著里热见症。伏暑初起虽有表证，但有明显的暑湿内蕴气分，或暑热内舍营分的里热证。的暑湿内蕴气分，或暑热内舍营分的里热证。辨辨 证证 论论 治治一、辨治要点一、辨治要点（一）辨证要点（一）辨证要点 1 1、辨明伏邪的性质、辨明伏邪的性质暑湿、暑热暑湿、暑热 2 2、辨清伏邪的发病部位、辨清伏邪的发病部位在气、在在气、在营营（二）治则治法（二）治则治法 发于气分清气解表发于气分清气解表疏表清里疏表清里 发于营分清营解表发于营分清营解表正气外脱正气外脱益气养阴或回阳固脱益气养阴或回阳固脱二、常见证型诊治二、常见证型诊治 （一）（一）初发证治初发证治 1、卫气同病、卫气同病 2、卫营同病、卫营同病1、卫气同病、卫气同病【临临床床表表现现】恶恶寒寒发发热热，头头痛痛，周周身身酸酸痛痛，无无汗汗或或少少汗汗，心心烦烦口口渴渴，小小便便短短赤赤，脘脘痞痞，苔苔腻腻，脉脉濡数。濡数。辨辨证证要要点点：发发热热恶恶寒寒、头头痛痛、心心烦烦口口渴渴、脘脘痞痞、苔腻苔腻【病机病机】气分暑湿而外有表邪气分暑湿而外有表邪【治法治法】解表透邪，清暑化湿。解表透邪，清暑化湿。【方药方药】银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石 黄连香薷饮黄连香薷饮2、卫营同病、卫营同病【临床表现临床表现】发热微恶寒，头痛，少汗，口干发热微恶寒，头痛，少汗，口干 不渴，心烦，舌赤少苔，脉浮细而数。不渴，心烦，舌赤少苔，脉浮细而数。辨证要点：辨证要点：发热、恶寒、心烦、口干、舌绛发热、恶寒、心烦、口干、舌绛少苔少苔【病机病机】营分暑热而外兼表邪营分暑热而外兼表邪【治法治法】辛凉透表，清营泄热。辛凉透表，清营泄热。【方药方药】银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬 （二）邪在气分（二）邪在气分 1、暑湿郁阻少阳、暑湿郁阻少阳 2、暑湿夹滞，阻结肠道、暑湿夹滞，阻结肠道 3 3、热炽阴伤热炽阴伤1、暑湿郁阻少阳、暑湿郁阻少阳【临临床床表表现现】寒寒热热似似疟疟，口口渴渴心心烦烦，脘脘痞痞，身身热热午午后后较较重重，入入暮暮尤尤剧剧，天天明明得得汗汗诸诸证证稍稍减减，但胸腹灼热不除，苔黄白而腻，脉弦数。但胸腹灼热不除，苔黄白而腻，脉弦数。辨证要点：辨证要点：寒热似疟、胸腹灼热、苔腻寒热似疟、胸腹灼热、苔腻【病机病机】暑湿郁阻少阳气分，暑重湿轻。暑湿郁阻少阳气分，暑重湿轻。【治法治法】清泄少阳，分消湿热。清泄少阳，分消湿热。【方药方药】蒿芩清胆汤蒿芩清胆汤2、暑湿夹滞，阻结肠道、暑湿夹滞，阻结肠道【临临床床表表现现】胸胸腹腹灼灼热热，呕呕恶恶，便便溏溏不不爽爽，色色黄黄如酱，苔黄垢腻，脉濡数。如酱，苔黄垢腻，脉濡数。辨证要点辨证要点：身热、胸腹灼热、便溏不爽、色黄身热、胸腹灼热、便溏不爽、色黄 如酱、苔黄垢腻如酱、苔黄垢腻【病机病机】暑湿与积滞互结阻于肠道暑湿与积滞互结阻于肠道【治法治法】导滞通下，清热化湿。导滞通下，清热化湿。【方药方药】枳实导滞汤枳实导滞汤 轻法频下轻法频下 轻法轻法：苦寒攻下的作用较轻；：苦寒攻下的作用较轻；频下频下：反复多次运用导滞通便之法。：反复多次运用导滞通便之法。分析分析：暑湿挟滞胶结于肠腑，治当清化湿热，：暑湿挟滞胶结于肠腑，治当清化湿热，导滞通下，但攻下之制不宜太重，若过用苦寒下导滞通下，但攻下之制不宜太重，若过用苦寒下夺不仅暑湿难以清化，且有徒伤正气之弊，故攻夺不仅暑湿难以清化，且有徒伤正气之弊，故攻下之力当轻。又因本证为暑湿挟滞胶粘滞着肠腑，下之力当轻。又因本证为暑湿挟滞胶粘滞着肠腑，非一次攻下即能使病邪尽除，往往需要连续攻下，非一次攻下即能使病邪尽除，往往需要连续攻下，因势利导，以使内伏之邪清除殆尽。因势利导，以使内伏之邪清除殆尽。3 3、热炽阴伤热炽阴伤【临临床床表表现现】高高热热不不退退，灼灼热热无无汗汗，口口渴渴饮饮冷冷，心心烦烦躁躁扰扰，小小便便短短少少不不利利，舌舌红红苔苔黄黄燥燥苍苍老老，脉脉细细数。数。辨证要点：高热、口渴无汗、小便短少不利。辨证要点：高热、口渴无汗、小便短少不利。【病机病机】阳明邪热鸱张无制，化火灼伤阴津。阳明邪热鸱张无制，化火灼伤阴津。【治法治法】清热泄火，甘苦化阴。清热泄火，甘苦化阴。【方药方药】冬地三黄汤冬地三黄汤 （三）热在营血（三）热在营血 1、热在心营，下移小肠、热在心营，下移小肠 2、热闭心包，血络瘀滞、热闭心包，血络瘀滞1、热在心营，下移小肠、热在心营，下移小肠【临临床床表表现现】发发热热日日轻轻夜夜重重，心心烦烦不不寐寐，口口干干，渴不欲饮，小便短赤热痛，舌红绛，脉数。渴不欲饮，小便短赤热痛，舌红绛，脉数。辨辨证证要要点点：身身热热夜夜甚甚、心心烦烦不不寐寐、小小便便短短赤赤热痛、舌绛热痛、舌绛【病机病机】心营邪热下移小肠，小肠热结。心营邪热下移小肠，小肠热结。【治法治法】清心凉营，清泻火腑。清心凉营，清泻火腑。【方药方药】导赤清心汤导赤清心汤 2、热闭心包，血络瘀滞、热闭心包，血络瘀滞【临临床床表表现现身身热热夜夜甚甚，神神昏昏谵谵语语，漱漱水水不不欲欲咽咽，舌舌绛绛无无苔苔，望望之之若若干干，扪扪之之尚尚润润，或或紫紫晦晦而润。而润。辨辨证证要要点点：身身热热夜夜甚甚，神神昏昏谵谵语语，皮皮肤肤、粘粘膜有出血斑，舌深绛膜有出血斑，舌深绛。【病机病机】热蒸血络，瘀热内闭。热蒸血络，瘀热内闭。【治法治法】凉血化瘀，开窍通络。凉血化瘀，开窍通络。【方药方药】犀地清络饮犀地清络饮（四）热瘀气脱（四）热瘀气脱【临临床床表表现现】身身热热面面赤赤，皮皮肤肤、粘粘膜膜斑斑疹疹透透发发，心心烦烦躁躁扰扰，四四肢肢厥厥冷冷，汗汗出出不不止止，舌舌色色暗暗绛绛，脉脉虚数。虚数。辨辨证证要要点点：以以皮皮肤肤粘粘膜膜斑斑疹疹透透发发，四四肢肢厥厥冷冷，汗汗出出，舌暗绛，脉虚数为主症。舌暗绛，脉虚数为主症。【病机病机】暑邪内郁血分，热瘀互结，气阴两脱。暑邪内郁血分，热瘀互结，气阴两脱。【治法治法】急宜凉血化瘀，益气养阴固脱。急宜凉血化瘀，益气养阴固脱。【方药方药】犀角地黄汤合生脉散加味。犀角地黄汤合生脉散加味。（五）肾气亏损，固摄失职（五）肾气亏损，固摄失职【临临床床表表现现】小小便便频频数数量量多多，甚甚至至遗遗尿尿，口口渴渴引引饮，腰痠肢软，头晕耳鸣，舌淡，脉沉弱。饮，腰痠肢软，头晕耳鸣，舌淡，脉沉弱。辨证要点：以小便量过多，口渴，舌淡为主症。辨证要点：以小便量过多，口渴，舌淡为主症。【病病机机】邪邪热热已已退退而而肾肾气气大大伤伤，肾肾不不固固摄摄，膀膀胱胱失失约。约。【治法治法】温阳化气，益肾缩尿。温阳化气，益肾缩尿。【方药方药】右归丸合缩泉丸加减。右归丸合缩泉丸加减。病案讨论病案讨论 鄂鄂，女，女，19岁，岁，1976年年10月月23日住院。住院病历号：日住院。住院病历号：14359 病史：患者病史：患者7天前曾有微畏寒发热，疲乏无力。天前曾有微畏寒发热，疲乏无力。3天前因劳天前因劳累觉口干苦，遂饮冷水，当晚即有寒战高热，体温累觉口干苦，遂饮冷水，当晚即有寒战高热，体温39.6。转来本院以高热待查收入住院治疗。住院一周，曾用多种抗转来本院以高热待查收入住院治疗。住院一周，曾用多种抗生素治疗效果不著，仍高热不退，转请中医治疗。生素治疗效果不著，仍高热不退，转请中医治疗。症状：初起寒热，舌苔白腻，脉弦数，继则寒战高热汗出，症状：初起寒热，舌苔白腻，脉弦数，继则寒战高热汗出，形如疟状。目前但热不寒，口干唇燥，面赤，口苦粘腻，胸形如疟状。目前但热不寒，口干唇燥，面赤，口苦粘腻，胸腹扪之灼手，大便日行一次，粘滞不爽，溲黄而热，脉象滑腹扪之灼手，大便日行一次，粘滞不爽，溲黄而热，脉象滑数有力，舌苔根部黄腻，舌质红绛。数有力，舌苔根部黄腻，舌质红绛。检查：体温呈弛张型，在检查：体温呈弛张型，在3940.0，脉搏，脉搏95/分，白细分，白细胞计数及分类正常。肥达氏反应胞计数及分类正常。肥达氏反应(+)，肝功能：谷丙转氨酶，肝功能：谷丙转氨酶165284单位。血培养金黄色葡萄球菌阳性。单位。血培养金黄色葡萄球菌阳性。思考：思考：1、本病的中医病名。、本病的中医病名。2、本病例的病因病机。、本病例的病因病机。3、确立治法。、确立治法。4、选择处方。、选择处方。参考答案：参考答案：1、病名：伏暑、病名：伏暑2、病因病机：病因为暑邪夹湿；、病因病机：病因为暑邪夹湿；病机为暑湿郁遏气分，病机为暑湿郁遏气分，内逼营分，内逼营分，气营两燔。气营两燔。3、治法：气营两清，兼化湿浊。、治法：气营两清，兼化湿浊。4、处方：玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方加减。、处方：玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方加减。