烧伤与冷伤B厦门大学医学院.pptx

烧 伤Burn第一节 热力烧伤定 义 由热力引起的组织损伤由热力引起的组织损伤统称烧伤统称烧伤烧伤的致伤因素n n热力热力 火焰火焰火焰火焰 灼热液体灼热液体灼热液体灼热液体 灼热气体灼热气体灼热气体灼热气体 灼热固体灼热固体灼热固体灼热固体n n电能电能n n化学物质化学物质 酸酸酸酸 碱碱碱碱 磷磷磷磷n n放射线放射线一.伤情判断烧伤的伤情判断n n烧伤面积的估算烧伤面积的估算n n烧伤深度的识别烧伤深度的识别n n吸入性损伤吸入性损伤n n烧伤严重性分度烧伤严重性分度烧伤面积的估算n n中国新九分法中国新九分法n n手掌法手掌法中国新九分法成人各部位体表面积(%)的估算小儿体表面积估算法烧伤面积手掌估计法烧伤深度的识别n n三度四分法三度四分法 (红斑性红斑性)(水疱性水疱性)浅浅 深深 (焦痂性焦痂性)正常的皮肤结构表皮表皮 角化层角化层 颗粒层颗粒层 棘细胞层棘细胞层 基底层基底层(生发层生发层)真皮真皮 乳头层乳头层 网状层网状层附属结构附属结构 毛毛 囊囊 皮脂腺皮脂腺 汗汗 腺腺 浅烧伤深烧伤烧伤烧伤,创面可见粗大树枝状的栓塞血管烧伤深度分度示意图烧伤深度的鉴别和转归深度深度损伤深度损伤深度外观特点和临床特外观特点和临床特征征感觉感觉温度温度创面愈合过程创面愈合过程度度表皮浅层表皮浅层生发层健在生发层健在红斑、轻度水肿、红斑、轻度水肿、干燥干燥.烧灼烧灼感感微增微增3 53 5天痊愈天痊愈,无疤痕无疤痕.度度浅浅度度生发层、真生发层、真皮乳头层皮乳头层.水疱较大水疱较大、去表皮、去表皮后创面红润、潮湿后创面红润、潮湿、水肿水肿.剧痛剧痛增高增高2 2周左右愈合周左右愈合,不遗留不遗留疤痕疤痕,短期有色素沉短期有色素沉着着.深深度度真皮网状层真皮网状层,仍仍残留有皮残留有皮肤附件肤附件.水疱较小、去表皮水疱较小、去表皮后创面微湿、红白后创面微湿、红白相间、水肿明显相间、水肿明显.疼痛疼痛稍低稍低3434周愈合周愈合,有疤痕有疤痕.度度皮肤全层、皮肤全层、皮下组织、皮下组织、肌肉、骨骼肌肉、骨骼.蜡白或焦黄炭化蜡白或焦黄炭化,干干燥皮革样燥皮革样,可见树枝可见树枝样粗大静脉网样粗大静脉网.痛觉痛觉消失消失低低需植皮需植皮或上皮从周或上皮从周围健康皮肤长入围健康皮肤长入,愈愈合后遗留疤痕或畸合后遗留疤痕或畸形形.吸入性损伤的致伤因素n n热力热力n n烟雾中的有毒化学物质烟雾中的有毒化学物质吸入性损伤的诊断 燃烧现场相对密闭燃烧现场相对密闭 呼吸道刺激，炭末样痰呼吸道刺激，炭末样痰 呼吸困难，哮鸣音呼吸困难，哮鸣音 面、颈、口、鼻周常深面、颈、口、鼻周常深 度烧伤度烧伤,鼻毛烧焦，声鼻毛烧焦，声 音嘶哑音嘶哑 烧伤严重性分度 全国烧伤会议全国烧伤会议 19701970年年n n轻度轻度 面积面积9%9%n n中度中度 面积面积10%-29%10%-29%，或或10%10%n n重度重度 总面积总面积30%-49%30%-49%，或或10%-19%10%-19%或或、不到上述百分比不到上述百分比,但但有有 休克等并发症、呼吸道烧伤、或休克等并发症、呼吸道烧伤、或 较重的复合伤较重的复合伤 n n特重特重 总面积总面积50%50%，或或20%20%或或有严重并发症有严重并发症 烧伤诊断的注意事项n n面积用整数记录，四舍五入面积用整数记录，四舍五入 除总面积外，各度面积分开计算除总面积外，各度面积分开计算 吸入性损伤另注明，不计面积吸入性损伤另注明，不计面积n n深度分类是人为的，存在移行深度深度分类是人为的，存在移行深度n n深度可演进，如碱烧伤、感染深度可演进，如碱烧伤、感染 早期估计不易准确，早期估计不易准确，23日后重复核实日后重复核实 二.烧伤病理生理和临床分期烧伤的病理生理临床分期 n n急性体液渗出期（休克期）急性体液渗出期（休克期）n n 感染期感染期n n 修复期修复期急性体液渗出期(休克期)n n伤后持续伤后持续3648小时小时n n伤后伤后23小时最急剧，小时最急剧，8小时小时 达高峰，达高峰，48小时渐趋恢复小时渐趋恢复n n临床特征：临床特征：低血容量休克低血容量休克感染期感染期n n水肿回收期水肿回收期(伤后伤后伤后伤后4848小时）小时）小时）小时）创面愈合创面愈合n n两个感染峰期：两个感染峰期：水肿回收期水肿回收期(伤后伤后310天天)创面溶痂期创面溶痂期(伤后伤后2-3周周)n n临床特征：临床特征：烧伤创面脓毒症烧伤创面脓毒症 修复期n n创面修复期创面修复期n n功能修复期功能修复期三.治疗原则大面积深度烧伤的治疗原则n n早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克血容量休克n n深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖应早期切除，自、异体皮移植覆盖n n及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键能障碍的关键n n重视形态、功能的恢复重视形态、功能的恢复四.现场急救、转送与初期处理烧伤的现场急救和转送n n迅速脱离热源迅速脱离热源n n保护受伤部位保护受伤部位 忌用有色药物涂抹！n n维护呼吸道通畅维护呼吸道通畅n n尽可能就地救治，避免长途转送尽可能就地救治，避免长途转送n n镇静、镇痛镇静、镇痛n n注意复合伤的急救处理注意复合伤的急救处理烧伤的初期处理n n防治休克防治休克n n必要必要的创面处理的创面处理轻度烧伤的初期处理n n清创清创 浅浅浅浅水疱皮应予保留水疱皮应予保留水疱皮应予保留水疱皮应予保留n n包扎或暴露疗法包扎或暴露疗法中、重度烧伤中、重度烧伤的初期处理n n及早处理呼吸道烧伤和合并伤n n立即静脉输液n n留置导尿，观察尿量、比重、n n清创，估算面积、深度，环状焦痂切开 n n制定第一个24小时输液计划n n一般采用暴露疗法n n注射TAT及抗生素五.烧伤休克烧伤休克的临床表现n n心率心率，脉搏细数，脉搏细数n n血压、脉压血压、脉压 n n呼吸浅快呼吸浅快n n少尿、少尿、口渴口渴n n烦躁不安烦躁不安n n畏冷、肢端凉畏冷、肢端凉n n实验室检查：血液浓缩、低血钠、实验室检查：血液浓缩、低血钠、低蛋白、酸中毒低蛋白、酸中毒烧伤休克的补液治疗 伤后第1个24小时,每1%烧伤面积(、)每公斤体重补液量为1.5ml(小儿2.0ml)其中其中:胶体液胶体液 :电解质液电解质液 =0.5:1=0.5:1 广泛深度烧伤者为广泛深度烧伤者为 0.75:0.750.75:0.75 另加生理需要量5%G.S.2000ml 补液速度先快后慢补液速度先快后慢,第第1 1个个8 8小小时补入总量的一半时补入总量的一半,另一半于以后另一半于以后1616小时补入。小时补入。第第2 2个个2424小时，胶体和电解质小时，胶体和电解质液减半液减半,水分补充仍为水分补充仍为2000ml2000ml。、烧伤面积烧伤面积60%60%、体重、体重5050公斤公斤:第一个第一个2424小时补液总量小时补液总量:6060 X 50 X 1.5+2000=6500X 50 X 1.5+2000=6500mlml 胶胶胶胶 体体体体:60 X 50 X 0.5=1500ml:60 X 50 X 0.5=1500ml:60 X 50 X 0.5=1500ml:60 X 50 X 0.5=1500ml 电解质液电解质液电解质液电解质液:60 X 50 X 1.0=3000ml:60 X 50 X 1.0=3000ml:60 X 50 X 1.0=3000ml:60 X 50 X 1.0=3000ml 水水水水 分分分分:2000ml:2000ml:2000ml:2000ml休克期临床观察指标n n尿量适宜n n安静、神志清楚、合作n n无明显口渴n n保持血压与脉搏在一定水平n n呼吸平稳n n维持CVP于正常水平六.烧伤全身性感染全身性感染仍是大面积烧伤死亡的首要原因全身性感染仍是大面积烧伤死亡的首要原因全身性感染仍是大面积烧伤死亡的首要原因全身性感染仍是大面积烧伤死亡的首要原因!烧伤全身性感染n n常见致病菌常见致病菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌绿脓杆菌 肠道革兰氏阴性菌肠道革兰氏阴性菌 真菌真菌 无芽孢厌氧菌无芽孢厌氧菌n n临床类型临床类型 烧伤创面脓毒症烧伤全身性感染的主要感染源n n创面感染创面感染n n肠源性感染肠源性感染n n吸入性损伤继发肺部感染吸入性损伤继发肺部感染n n静脉导管感染静脉导管感染烧伤全身性感染的诊断n n性格改变性格改变n n体温骤升或骤降，波幅较大体温骤升或骤降，波幅较大n n心率增快心率增快n n呼吸急促呼吸急促n n创面骤变创面骤变n nWBCWBC计数骤升或骤降计数骤升或骤降n nBUNBUN、肌酐清除率、肌酐清除率、血糖、血糖n n血培养阳性血培养阳性烧伤全身性感染的防治n n及时纠正休克n n正确处理创面n n抗生素的应用和选择n n营养支持、纠正水电解质紊乱、维护脏器功能 阻断内毒素介导的阻断内毒素介导的SIRSMODS!抗生素的应用时机n n体液渗出和体液渗出和“回收回收”阶段阶段n n广泛溶痂阶段广泛溶痂阶段n n发生全身性感染发生全身性感染n n广泛手术前后广泛手术前后n n并发其它感染疾患并发其它感染疾患抗生素的选择n n根据细菌学检查结果根据细菌学检查结果n n参照创面和分泌物的性状参照创面和分泌物的性状n n结合本院的院感调查情况结合本院的院感调查情况七.创面处理烧伤创面处理的目的n n保护创面，减轻损害和疼痛n n防治感染，及时封闭创面n n促进创面愈合n n减少疤痕，最多限度地恢复功能烧伤创面处理的方法 烧伤烧伤 保护创面，待其自愈保护创面，待其自愈 浅浅烧伤烧伤 小面积或肢体小面积或肢体 包扎疗法包扎疗法 大面积或会阴部大面积或会阴部 暴露疗法暴露疗法 深深度烧伤度烧伤 外用抗菌药物外用抗菌药物 早期切痂或削痂，并早期切痂或削痂，并 立即植皮立即植皮 切痂切痂 切除深度烧伤切除深度烧伤组织达深筋膜平面组织达深筋膜平面削痂削痂 削除坏死组织削除坏死组织至健康平面至健康平面冷 伤Cold Injury定 义 n n非冻结性冷伤非冻结性冷伤 n n冻结性冷伤冻结性冷伤 冷伤是机体遭受低温侵袭所引冷伤是机体遭受低温侵袭所引起的起的局部局部或或全身性全身性损伤损伤非冻结性冷伤n n冻疮冻疮 n n战壕足和水浸足（手）战壕足和水浸足（手）非冻结性冷伤是人体接触10以下、冰点以上的低温，加上潮湿条件所造成的损伤 冻 疮n n 好发手、足、耳廓及鼻尖，有个体易感性 n n 痒、胀痛 n n 皮肤紫红色斑、丘疹或结节病变，可伴水肿与水疱，表皮可脱落、出血、糜烂或出现溃疡战壕足和水浸足（手）n n 多见于战时和长时间暴露于湿冷环境中 n n局部感觉缺失，复温后出现感觉异常与烧灼样疼痛 n n 水肿、起疱、溃疡，常伴发蜂窝织炎、淋巴结炎甚至组织坏死预防和治疗 n n重在预防：防寒防湿保暖，外用防冻疮霜剂 n n尽早脱离湿冷环境 n n外用冻疮膏n n 改善局部与全身循环 n n 预防和控制感染冻结性冷伤冻结性冷伤 由由冰点以下冰点以下低温造成的损伤低温造成的损伤 n n局部冻伤局部冻伤 n n全身冻伤全身冻伤(冻僵冻僵)病理生理 n n 随着体温，重要脏器功能下降以至衰竭 n n 细胞外冰晶形成，细胞功能障碍 n n 细胞内冰晶形成，细胞死亡n n 毛细血管内皮破坏，红细胞淤积，导致循环停顿 n n 复温后缺血-再灌注损伤局部冻伤的分级 （红斑性）（红斑性）伤及表皮，红肿，热、痒、刺痛伤及表皮，红肿，热、痒、刺痛（水疱性）（水疱性）伤及真皮，红肿明显，水疱形成伤及真皮，红肿明显，水疱形成（腐蚀性）（腐蚀性）伤及皮肤全层或皮下，创面由苍白伤及皮肤全层或皮下，创面由苍白变为黑褐色，感觉消失，周围组织红、肿、痛、变为黑褐色，感觉消失，周围组织红、肿、痛、血性水疱血性水疱（血栓形成与血管闭塞）（血栓形成与血管闭塞）损伤深达肌肉、骨骼，损伤深达肌肉、骨骼，甚至肢体坏死。局部表现类似甚至肢体坏死。局部表现类似 全身冻伤的临床表现 n n肢体僵硬，意识障碍，呼吸抑制，心跳减弱，心律失常以至呼吸、心跳停止n n复温复苏后常出现室颤、低血压、休克、肺水肿、肾衰等急 救 n n 迅速脱离低温环境迅速脱离低温环境 n n 局部和全身快速复温局部和全身快速复温 n n 心肺复苏、补液等心肺复苏、补液等局部冻伤的治疗 n n 创面处理创面处理 n n 全身治疗全身治疗 创面处理 n n保持创面清洁干燥，待其自愈n n包扎或涂冻疮膏后暴露，有感染者用抗菌药物湿敷 n n-暴露疗法，坏死组织界限清楚后清创、植皮全身治疗 n n抗凝、扩血管、改善微循环抗凝、扩血管、改善微循环n n封闭疗法或交感神经阻滞术封闭疗法或交感神经阻滞术n n预防感染：预防感染：TAT、抗生素、抗生素n n营养支持营养支持全身冻伤的治疗n n维持呼吸维持呼吸n n纠正心律失常纠正心律失常n n胃、肠热灌洗胃、肠热灌洗n n防治休克防治休克n n纠正水、电紊乱和酸碱失衡纠正水、电紊乱和酸碱失衡n n脑水肿、肾功能不全的处理脑水肿、肾功能不全的处理习题作 业 1.简述烧伤面积计算和深度判断的方法。2.吸入性损伤的诊断依据有哪些？3.一烧伤患者，烧伤面积60%，体重50Kg，请你为其制定第二个24小时的输液计划。4.简述冻伤的急救处理。5.自学电烧伤和化学烧伤。