睾酮与前列腺疾病.pptx

睾酮与前列腺疾病 苏州九龙医院泌尿外科王翌4雄激素使用的益处：雄激素使用的益处：l改善勃起功能改善勃起功能l增加骨密度和瘦体量增加骨密度和瘦体量l血糖平衡、胰岛素抵抗和身体结构（改善血糖平衡、胰岛素抵抗和身体结构（改善IIII型糖尿病症状）型糖尿病症状）l改善认知功能改善认知功能l情绪和精神状态（抑郁症）情绪和精神状态（抑郁症）雄激素使用的风险（不良反应与安全性）：雄激素使用的风险（不良反应与安全性）：l前列腺前列腺l脂质代谢与心血管系统脂质代谢与心血管系统l红细胞压积增加红细胞压积增加l偶见患者出现足部水肿偶见患者出现足部水肿l睡眠呼吸暂停综合征患者症状加重睡眠呼吸暂停综合征患者症状加重l有增加血管栓塞的趋势有增加血管栓塞的趋势 1 1、雄激素与良性前列腺增生（、雄激素与良性前列腺增生（BPHBPH）5雄激素雄激素(安特尔治疗安特尔治疗)并不导致前列腺增大并不导致前列腺增大资料来源资料来源发表年份发表年份例数例数 结果结果*RomanelliRomanelli197719776 6不增大不增大FranchiFranchi197819783434不增大不增大KlepschKlepsch198219828 8有一例中度增大有一例中度增大 KretserKretser198319832121不增大不增大GrcicGrcic198419845151不增大不增大GoorenGooren199419943333不增大不增大总例数总例数153153*检查方法：直肠指检检查方法：直肠指检6安特尔治疗，未引起安特尔治疗，未引起PSAPSA及其他参数的变化及其他参数的变化作者作者/年年用药周期用药周期/例数例数剂量剂量PSAPSA其他参数其他参数Kalinchenko/2003Kalinchenko/20038 8 周周/n=120/n=12080-120mg/d80-120mg/d4ng/ml4ng/ml无变化无变化Wittert/2003Wittert/200312 12 月月/n=76/n=7680 mg bid80 mg bid无变化无变化IPSS:IPSS:无变化无变化Park/2003Park/20033 3 月月/n=39/n=3980 mg bid80 mg bid无变化无变化无变化无变化Bebb/2000Bebb/200012 12 月月/n=40/n=4080 mg tid80 mg tid无变化无变化无变化无变化Pechersky/2002Pechersky/20026 6 月月/n=207/n=20780-120mg/d80-120mg/d降低降低LHLH抑制组抑制组IPSSIPSS降低降低20002000年后发表的一些文章年后发表的一些文章8安特尔安特尔160160毫克毫克/天治疗中年男性天治疗中年男性8 8个月对前列腺无影响个月对前列腺无影响尿流量峰值尿流量峰值(ml/sec)尿量尿量(ml)*p0.01 vs 治疗前治疗前*151722190102030安特尔安特尔安慰剂安慰剂2402204203200100200300400500安特尔安特尔安慰剂安慰剂Holmng et al.Prostate 1993;23:99-1069安特尔治疗安特尔治疗1212个月后对个月后对PSAPSA和和IPSSIPSS无影响无影响安特尔安特尔160160毫克毫克/天治疗中老年性腺功能减退男性天治疗中老年性腺功能减退男性1212个月个月0.090.3600.10.20.30.40.5安特尔安特尔安慰剂安慰剂安特尔安特尔安慰剂安慰剂N.S.P=0.25-0.30.9-0.500.511.5N.S.P=0.47PSA水平变化水平变化(ng/L)Wittert et al.J Gerontol 2003;58A:618-625Wittert et al.J Gerontol 2003;58A:618-625国际前列腺症状评分变化国际前列腺症状评分变化(IPSS)7 抑制晚期前列腺癌患者的雄激素抑制晚期前列腺癌患者的雄激素水平水平,可控制甚至逆转病情可控制甚至逆转病情 19411941年提出。年提出。阻断雄激素治疗阻断雄激素治疗 手术去势手术去势药物剥夺雄激素药物剥夺雄激素Charles Brenton HugginsNobel Prize in Medicine,1966T and pCAfuel for a fire and food for a hungry tumor.121 1）内源性）内源性T T与前列腺癌的关系？与前列腺癌的关系？雄激素致雄激素致前列腺癌前列腺癌假说假说雄激素与雄激素与前列腺癌前列腺癌无关无关Morgentalere A.Uropean Urology 2006;50:93593917低雄激素并不能降低前列腺癌患病风险低雄激素并不能降低前列腺癌患病风险普通雄激素组普通雄激素组低雄激素组低雄激素组发病率发病率14.3%14.3%血清血清PSAPSA浓度浓度组织组织PSAPSA密度密度前列腺体积前列腺体积GleasonGleason评分评分发病率发病率15.2%15.2%血清血清PSAPSA浓度浓度组织组织PSAPSA密度密度前列腺体积前列腺体积GleasonGleason评分评分N.S.Morgentaler et al.JAMA.1996;276:1904190618低雄激素并不能改善前列腺癌生存率低雄激素并不能改善前列腺癌生存率l共有19271名前列腺癌患者l7867人接受雄激素剥夺疗法（PADT）l11404人接受了保守治疗l评估总体存活率l研究发现两组的10年总体存活率分别为30.2%和30.3%，接受雄激素剥夺治疗的患者生存率没有提高。0 01010202030304040雄激素剥夺雄激素剥夺保守治疗保守治疗30.230.3Grace L.Lu-Yao et al.JAMA.2008,300(2):173-18119高血清T与患前列腺癌风险假说（Andersson review 1993）列举了25项研究,涉及1481病人和2767名对照 增加风险:4项研究 无差异:15项研究 减低风险:6项研究病例对照研究（Stattin et al.Int J Cancer 2004）l 708例男性前列腺癌患者l 2242例正常对照l 假说:正常生理范围内的高血清T与患前列腺癌有关l 结果未发现相关关系前瞻队列研究（Kaaks et al.Eur J Cancer Prev.2003）l 149名观察对象 l 298名对照l 在血清雄激素水平与前列腺癌风险之间缺乏相关关系 20血清和前列腺组织内睾酮水平的相关性血清和前列腺组织内睾酮水平的相关性75位前列腺癌患者和51位BPH患者前列腺癌患者组织内双氢睾酮水平显著高于BPH患者(8.9 ng/dL versus 6.4 ng/dL,)前列腺癌患者组织内睾酮水平高于BPH患者(4.6 ng/dL versus 3.4 ng/dL)两组血清睾酮水平无差别两组患者组织内和血清睾酮及双氢睾酮无相关性前列腺组织内睾酮水平可能存在阈值，达到饱和浓度后，血清睾酮浓度升高也不会提高前列腺组织内睾酮水平Heracek J,et al.Steroids 2007;72:37580.21低低T T可能与前列腺癌有关可能与前列腺癌有关前列腺癌很可能伴随低T水平T水平低于250 ng/dL患者21%检出前列腺癌，而高于250 ng/dL患者仅12%检出T水平低(300 ng/dL)患者经直肠超声活检有47%患者诊断前列腺癌，而T水平正常者中28%患者诊断前列腺癌。T水平低患者常伴有高级别及高浸润性前列腺癌Morgentaler A,et al.Urology,2006;68:1263.Hoffman MA,et al.J Urol,2000;163:824.Ribeiro M,et al.Am J Clin Oncol,1997;20:605.*Fowler JE,et.al,J Urol 1981;126:3725.242)外源性T与前列腺癌的关系？TRT用于性腺功能低下患者的3年治疗随访长期研究:3年随访N=165,年龄:19-67岁 PSA:增加,但在正常范围之内3例病人(1.8%)出现升高的PSA和PCa与PCa背景发生率相似Swerdloff&Wang Aging Male 2003;6(3)207-1125安特尔治疗中老年性腺功能低下患者1年PSA变化PSA 浓度变化(ng/L)P=0.25Wittert et al.J Gerontol 2003;58A:618-62526安特尔安特尔长期观察与随访：Gooren等人10年研究33/35例数没有肝功能损伤没发现前列腺癌PSA在正常范围峰值尿流量在正常范围T/DHT没有变化Gooren,J Androl 1994;15:212 527随机、双盲、对照研究，40位雄激素缺乏症患者肌肉注射十一酸睾酮150mg或安慰剂，每2周一次，共6个月睾酮组血清睾酮水平从282 ng/dL 升高至 640 ng/dL安慰剂组睾酮水平无显著变化(282 to 273 ng/dL).两组前列腺组织内睾酮及双氢睾酮水平无显著变化与睾酮治疗相关的前列腺组织学、PSA水平、组织标记物、基因及肿瘤发生率和程度变化不显著Marks LS,et al.JAMA 2006;296:235128MetaMeta分析分析(2008)(2008)Roddam et al.J Natl Cancer Inst 2008,100(3):170 Roddam等对已发表的18项前瞻性流行病学研究进行了分析共包括3886例前列腺癌患者和6438名对照者这些研究都旨在探讨雄激素与前列腺癌发病危险之间的关系,但其结论却很不一致为此,研究者汇集了所有研究的原始数据,重新进行了分析结果显示，血清睾酮、游离睾酮、双氢睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烷二醇葡萄糖苷酸、雌二醇和游离雌二醇等各种性激素水平均与前列腺癌发病危险无关各种性激素水平均与前列腺癌发病危险无关30TRT TRT 与前列腺癌与前列腺癌l 在美国32万例诊断为PCa,增加PSA与TRT无关l 1997年后TRT前瞻性研究，发病率1.1%l 在男性，高发PCa 但有低血清Tl 高级别PCa(Gleason score),有低血清FTl PCa患病率随着增龄而增加(血清T水平下降)l 高血清T和PCa之间没有显著性相关Rhoden&Morgentaler review31T TR RT T治疗治疗PCaPCa高危风险患者高危风险患者75位性腺功能低下患者55位前列腺活检良性(PIN-)及20位癌前病变患者(PIN+)TRT治疗1年,是否能够促使PIN(+)治疗后两组血清睾酮水平显著升高治疗前后两组血清PSA浓度与上升的速度均无差异治疗后1/20(PIN+)*,0/55(PIN-)DRE+Biopsy发生PCa结论：对于前列腺癌前病变患者一年的TRT治疗，不显著增加PSA浓度与速度，也不增加PCa的风险。*需要密切随访与监测Rhoden EL,et al.J Urol 2003;170:2348.PCaPCa32前列腺根治性切除术后前列腺根治性切除术后T TR RT T17例平均随访21个月TRT开始后睾酮水平显著升高无1例PSA升高Agarwal PK,et al.J Urol 2005;173:533.Kaufman JM,et al.J Urol 2004;172:920.33前列腺癌粒子植入放疗后前列腺癌粒子植入放疗后TRTTRT31位行粒子植入放疗患者，TRT治疗5年睾酮水平显著升高 患者未因肿瘤复发停药患者无肿瘤进展 Sarosdy MF.Cancer 2007;109:53641.34总结：总结：l 目前尚无确切证据表明TRT会增加前列腺癌的风险l 也没有证据表明雄激素治疗会促使亚临床前列腺癌转 变为临床前列腺癌l 但是，有确切的证据表明睾酮能促进局部进展及转 移，促进前列腺癌肿瘤的生长并加剧病情。l 45岁以上迟发性雄激素缺乏症患者治疗前必须咨询雄 激素治疗的潜在风险及益处，治疗过程中需密切进行安 全性监测Wang C,et al.International Journal of Andrology 2008,1-10 European Urology 2009,55:121-13023内源性:很弱的流行病学证据表明：高浓度循环睾酮与前列腺癌的病原学有关联前列腺癌的生长是雄激素依赖性的外源性:性腺功能低下患者TRT：不显著增加PSA和前列腺体积增加前列腺体积至同年龄段的前列腺大小。没有研究显示：外源性TRT促进前列腺癌生长小结：小结：Bosland review 2000(Cancer Research):Multiple factors hypothesisShorter CAG:clinically significant prostate cancerBehre et al.,Clin Endo.1994;40:341-349安特尔安特尔