神经外科daj.pptx

神经外科 NEUROSURGERY 主讲：熊春华 颅内压增高颅内压增高 Increased intracranial pressure 一 相关知识：1 1 颅颅颅颅 腔腔腔腔：半封闭的腔隙，成人容积恒定。半封闭的腔隙，成人容积恒定。约约1400150014001500毫毫 升。升。2 2 颅内容物颅内容物颅内容物颅内容物：脑组织、血液、脑脊液。脑组织、血液、脑脊液。3 3 CSFCSF循环循环循环循环：侧脑室侧脑室室间孔室间孔三脑室三脑室导水管导水管 四脑室四脑室中孔中孔 侧孔侧孔 蛛网膜下腔 4 4 颅颅颅颅 内内内内 压压压压：颅内容物对颅骨内板所产生的压力。临床颅内容物对颅骨内板所产生的压力。临床 (ICP)(ICP)通过腰穿测得。通过腰穿测得。颅内压正常值颅内压正常值颅内压正常值颅内压正常值：成人：成人 70200mmH70200mmH2 2o o（0.72.0Kpa)0.72.0Kpa)儿童儿童 50100mmH50100mmH2 2o o（0.51.0Kpa)0.51.0Kpa)二二 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高(Increased intracranial pressure)(Increased intracranial pressure)定义定义定义定义 因颅腔内容物某种体积增大，使颅内压持续性超过因颅腔内容物某种体积增大，使颅内压持续性超过200mmH200mmH2 2OO（2.0Kpa)2.0Kpa)，而产生的临床一系列生理及病理性改，而产生的临床一系列生理及病理性改变，也称为颅内压综合症。变，也称为颅内压综合症。三三 颅内压调节机制颅内压调节机制 1 1 脑脊液的调节脑脊液的调节脑脊液的调节脑脊液的调节：当：当ICPICP 70mmH70mmH2 2OO时，脑脊液分泌减少，时，脑脊液分泌减少，吸收加快。当吸收加快。当ICP ICP 70mmH70mmH2 2OO时，脑脊液泌加快，吸收减少。时，脑脊液泌加快，吸收减少。脑脊液占颅内容物脑脊液占颅内容物10%10%。起主要作用。起主要作用。2 2 脑组织的调节脑组织的调节脑组织的调节脑组织的调节：很小。：很小。3 3 血液的调节血液的调节血液的调节血液的调节：血液占颅内容物：血液占颅内容物211%211%。起部分作用。起部分作用。4 4 颅内压体积颅内压体积颅内压体积颅内压体积/压力关系曲线压力关系曲线压力关系曲线压力关系曲线：（见图示：（见图示)四四 颅内压增高的原因颅内压增高的原因 1 1 颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变颅内占位性病变：肿瘤、血肿、寄生虫病，脓肿等。：肿瘤、血肿、寄生虫病，脓肿等。2 2 颅内容物体积增大颅内容物体积增大颅内容物体积增大颅内容物体积增大：脑水肿、脑积水、颅内动脉瘤等。：脑水肿、脑积水、颅内动脉瘤等。3 3 颅腔容积变小颅腔容积变小颅腔容积变小颅腔容积变小：狭颅症、颅底畸形等。：狭颅症、颅底畸形等。五五五五 颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理 （一）影响颅内压增高的因素（一）影响颅内压增高的因素 1 1 年龄年龄年龄年龄：婴幼儿及老年人病程较长。：婴幼儿及老年人病程较长。2 2 病变的生长速度病变的生长速度病变的生长速度病变的生长速度：良性病变，病程相对较长。：良性病变，病程相对较长。3 3 病变的部位病变的部位病变的部位病变的部位：中线部位肿瘤，病程相对较短。：中线部位肿瘤，病程相对较短。4 4 伴随脑水肿的程度伴随脑水肿的程度伴随脑水肿的程度伴随脑水肿的程度：炎性病变，病程较短。：炎性病变，病程较短。5 5 合并全身系统性疾病合并全身系统性疾病合并全身系统性疾病合并全身系统性疾病：尿毒症、肝昏迷、肺性脑：尿毒症、肝昏迷、肺性脑病等。病等。（二）颅内压增高的后果（二）颅内压增高的后果 1 1 脑血流量减少脑血流量减少脑血流量减少脑血流量减少：正常成人入颅血量：正常成人入颅血量1200ml/min1200ml/min。脑血流量（脑血流量（CBFCBF）=MAP-ICP/CVR=MAP-ICP/CVR，脑灌注压，脑灌注压（CBFCBF）=MAP-ICP=MAP-ICP，正常，正常CBF7090mmHg(9.312kPa),CVR1.22.5mmHg(0.160.33kCBF7090mmHg(9.312kPa),CVR1.22.5mmHg(0.160.33kPa)Pa)。当。当CBF CBF 40mmHg(5.3kPa)40mmHg(5.3kPa)时，脑血管调节功能失调，时，脑血管调节功能失调，脑血流量减少。脑血流量减少。2 2 脑移位及脑疝脑移位及脑疝脑移位及脑疝脑移位及脑疝：（见急性脑疝）：（见急性脑疝）3 3 脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿：血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿。：血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿。4 4 库欣库欣库欣库欣(Cushing)(Cushing)反应反应反应反应：5 5 胃肠功能紊乱及消化道出血胃肠功能紊乱及消化道出血胃肠功能紊乱及消化道出血胃肠功能紊乱及消化道出血：6 6 神经源性肺水肿神经源性肺水肿神经源性肺水肿神经源性肺水肿：六六 颅内压增高的分类颅内压增高的分类 （一）按病因分类：（一）按病因分类：1 1 弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高弥漫性颅内压增高：弥漫性脑水肿、交通性脑积水等。：弥漫性脑水肿、交通性脑积水等。2 2 局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高局灶性颅内压增高：半球肿瘤、血肿、寄生虫病等。：半球肿瘤、血肿、寄生虫病等。（二）按病程分类：（二）按病程分类：1 1 急性颅内压增高急性颅内压增高急性颅内压增高急性颅内压增高：外伤性急性血肿、高血压脑出血等。：外伤性急性血肿、高血压脑出血等。2 2 亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高亚急性颅内压增高：颅内恶性肿瘤、颅内炎症等。：颅内恶性肿瘤、颅内炎症等。3 3 慢性颅内压增高慢性颅内压增高慢性颅内压增高慢性颅内压增高：颅内良性肿瘤、慢性颅内血肿等。：颅内良性肿瘤、慢性颅内血肿等。七七 颅内压增高的临床表现颅内压增高的临床表现 （一）颅内压增高（一）颅内压增高“三主症三主症”1 1 头痛头痛头痛头痛：颅内压增高最常见的症状。：颅内压增高最常见的症状。2 2 呕吐呕吐呕吐呕吐：头痛最严重时出现的喷射状呕吐。：头痛最严重时出现的喷射状呕吐。3 3 视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿视神经乳头水肿：颅内压增高的客观体征。：颅内压增高的客观体征。（二）意识障碍：（二）意识障碍：嗜睡嗜睡昏迷昏迷死亡。死亡。（三）生命体征变化：（三）生命体征变化：CushingCushing反应。反应。（四）其它：（四）其它：头晕、耳鸣、视力头晕、耳鸣、视力、外展神经麻痹、头颅增大等。、外展神经麻痹、头颅增大等。八八 颅内压增高的诊断颅内压增高的诊断 主要根据病史、神经系统体征及辅助检查。主要根据病史、神经系统体征及辅助检查。辅助检查：辅助检查：1 1 腰穿腰穿腰穿腰穿 2 2 颅平片颅平片颅平片颅平片 3 3 头颅头颅头颅头颅CTCT 4 4 头颅头颅头颅头颅MRIMRI 5 5 DSA DSA 九颅内压增高的治疗九颅内压增高的治疗 1 1 一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗：保持呼吸道通畅，病人体位，饮补液量，观测保持呼吸道通畅，病人体位，饮补液量，观测 瞳孔、意识、生命体征变化及二便情况（尿潴瞳孔、意识、生命体征变化及二便情况（尿潴 者留置尿管，避免高位灌肠，用缓泻剂）。者留置尿管，避免高位灌肠，用缓泻剂）。2 2 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗：最根本的治疗方法。最根本的治疗方法。3 3 脱水治疗脱水治疗脱水治疗脱水治疗：口服药（双氢克脲噻、乙酰唑胺、氨苯喋啶、口服药（双氢克脲噻、乙酰唑胺、氨苯喋啶、安体舒通、安体舒通、50%50%甘油盐水等）肌注药甘油盐水等）肌注药(速尿）静速尿）静 脉用药脉用药（20%20%甘露醇最常用、甘油果糖、人血白蛋甘露醇最常用、甘油果糖、人血白蛋 白等）。白等）。4 4 激素治疗激素治疗激素治疗激素治疗：临床常用地塞米松、氢化可的松、甲强龙等。临床常用地塞米松、氢化可的松、甲强龙等。5 5 冬眠低温及亚低温疗法冬眠低温及亚低温疗法冬眠低温及亚低温疗法冬眠低温及亚低温疗法：6 6 氧疗氧疗氧疗氧疗：面罩吸氧、鼻导管吸氧及高压氧仓等。：面罩吸氧、鼻导管吸氧及高压氧仓等。7 7 辅助过度换气辅助过度换气辅助过度换气辅助过度换气：8 8 神经营养药物治疗神经营养药物治疗神经营养药物治疗神经营养药物治疗：9 9 支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗：10 10 抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗：11 11 其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗：止痛、镇静及抗癫痫等治疗，避：止痛、镇静及抗癫痫等治疗，避 免使用吗啡类药物。免使用吗啡类药物。急性脑疝急性脑疝 urgent brain hernia一 解剖知识 大脑镰及小脑幕图示二二 脑疝脑疝(brain hernia)(brain hernia)的概念的概念 颅腔内有占位性病变时，局部压力增高，导致脑组织沿着所产颅腔内有占位性病变时，局部压力增高，导致脑组织沿着所产生的压力差移位，使脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，生的压力差移位，使脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入正常硬脑膜间隙和孔隙中，而产生临床一系列病理及生有时被挤入正常硬脑膜间隙和孔隙中，而产生临床一系列病理及生理性改变，称脑疝。理性改变，称脑疝。三三 脑疝的常见临床类型脑疝的常见临床类型 1 1 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）（颞叶沟回疝）2 2 枕骨大孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）（小脑扁桃体疝）（见图示）（见图示）3 3 大脑镰下疝大脑镰下疝大脑镰下疝大脑镰下疝（扣带回疝）（扣带回疝）四四 脑疝的临床表现脑疝的临床表现 1 1 小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝：颅内压增高症状；进行性意识障碍；病颅内压增高症状；进行性意识障碍；病 变侧瞳孔散大，光反应消失；病变对侧变侧瞳孔散大，光反应消失；病变对侧 肢体瘫痪，病理征阳性；生命体征改变肢体瘫痪，病理征阳性；生命体征改变 （cushingcushing反应）。反应）。脑疝图示脑疝图示 2 2 枕骨大孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝：颅内压增高症状；颈项强直，强迫头位；颅内压增高症状；颈项强直，强迫头位；生命体征紊乱出现较早；意识障碍出现生命体征紊乱出现较早；意识障碍出现 较晚。较晚。五五 脑疝的诊断脑疝的诊断 主要依据临床症状、体征及辅助检查主要依据临床症状、体征及辅助检查。六六 脑疝的治疗原则脑疝的治疗原则 1 1 迅速静脉输注脱水药物；迅速静脉输注脱水药物；2 2 术前准备，急诊手术；术前准备，急诊手术；3 3 姑息性手术：侧脑室外引流术；姑息性手术：侧脑室外引流术；脑脊液分流术；脑脊液分流术；减压性手术。减压性手术。抢救治疗流程：（见图）抢救治疗流程：（见图）谢谢大家！谢谢大家！颅脑损伤颅脑损伤 craniocerebral trauma （总论）（总论）随着现代交通运输业及建筑业的飞速发展，创伤的发病率亦逐年增加，已成为人类的“第一杀手”，颅脑损伤在创伤的发病率仅次于四肢损伤，位居第二位。而致残率及死亡率位居全身各部位损伤的首位，是导致创伤病人早期死亡的重要原因。一一 颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类 1 1 按脑组织是否与外界相通：按脑组织是否与外界相通：按脑组织是否与外界相通：按脑组织是否与外界相通：开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤 2 2 按解剖层次：按解剖层次：按解剖层次：按解剖层次：头皮损伤头皮损伤头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤颅骨损伤颅骨损伤 脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤 颅内血肿颅内血肿颅内血肿颅内血肿 3 3按受伤当时脑损伤情况：按受伤当时脑损伤情况：按受伤当时脑损伤情况：按受伤当时脑损伤情况：原发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤 继发性脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤继发性脑损伤二二 脑损伤的机制脑损伤的机制 1 1 直接损伤：直接损伤：直接损伤：直接损伤：击伤（加速性）击伤（加速性）击伤（加速性）击伤（加速性）对冲伤（减速性）对冲伤（减速性）对冲伤（减速性）对冲伤（减速性）2 2 间接损伤：传导性、挤压性及甩鞭伤等。间接损伤：传导性、挤压性及甩鞭伤等。间接损伤：传导性、挤压性及甩鞭伤等。间接损伤：传导性、挤压性及甩鞭伤等。三 颅脑损伤的分级（分型）1 1 GlasgowGlasgow评分评分评分评分：是观察病人病情变化的指标。：是观察病人病情变化的指标。睁眼睁眼 语言语言 运动运动 自动自动 （4 4）正确（正确（5 5）按令动作按令动作 （6 6）呼唤呼唤 （3 3）错乱（错乱（4 4）疼痛定位疼痛定位 （5 5）刺激刺激 （2 2）含糊（含糊（3 3）疼痛躲避疼痛躲避 （4 4）不能不能 （1 1）发音（发音（2 2）去皮层去皮层 状态（状态（3 3）不能不能 (1)(1)去脑僵直去脑僵直 （2 2）不能不能 (1)(1)2 2 按按按按GlasgowGlasgow评分分型评分分型评分分型评分分型 轻型：轻型：轻型：轻型：13151315分分分分 中型：中型：中型：中型：812812分分分分 重型：重型：重型：重型：3737分分分分 特重型：特重型：特重型：特重型：3535分（某些教科书分型）分（某些教科书分型）分（某些教科书分型）分（某些教科书分型）3 3 按病情轻重分型按病情轻重分型按病情轻重分型按病情轻重分型 轻型（轻型（1 1级）：昏迷在级）：昏迷在2020分钟以内，有头痛、头晕分钟以内，有头痛、头晕 症状，神经系统及脑脊液检查无明症状，神经系统及脑脊液检查无明 显异常。主要指脑震荡（有或没有显异常。主要指脑震荡（有或没有 颅骨骨折）颅骨骨折）中型（中型（2 2级）：昏迷在级）：昏迷在6 6小时以内，有轻度神经系小时以内，有轻度神经系 统阳性体征，有轻度生命体征改变。统阳性体征，有轻度生命体征改变。主要指轻度脑挫裂伤或颅内小肿，主要指轻度脑挫裂伤或颅内小肿，有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血 （SAHSAH），无脑受压征。），无脑受压征。重型（重型（3 3级）：昏迷在级）：昏迷在6 6小时以上，意识障碍逐渐加小时以上，意识障碍逐渐加 重，有明显神经统阳性体征及生命重，有明显神经统阳性体征及生命 体征改变。主要指广泛性脑挫裂伤、体征改变。主要指广泛性脑挫裂伤、脑干损伤、颅内较大血肿等。脑干损伤、颅内较大血肿等。颅脑损伤颅脑损伤 craniocerebral trauma （各论）（各论）头皮损伤一一 头皮挫伤头皮挫伤二二 头皮擦伤头皮擦伤 三三 头皮血肿头皮血肿四四 头皮裂伤头皮裂伤五五 头皮撕脱伤头皮撕脱伤 主要治疗原则：主要治疗原则：1 1 止血、抗休克、抗炎治疗止血、抗休克、抗炎治疗 。2 2 清创、缝合。清创、缝合。3 3 转移皮瓣或植皮。转移皮瓣或植皮。血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感周围软，无波动感 帽状腱膜下血帽状腱膜下血肿肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波波 动感，常伴有颅骨骨折动感，常伴有颅骨骨折 颅骨损伤一 颅骨解剖 1 1 颅盖骨：颅盖骨：（见图）（见图）2 2 颅底骨：颅底骨：二 颅骨骨折分类 1 1 按骨折部位分类：按骨折部位分类：颅盖骨骨折颅盖骨骨折 颅底骨骨折颅底骨骨折 2 2 按骨折形态分类：按骨折形态分类：线形骨折线形骨折 凹陷性骨折凹陷性骨折 粉碎性骨折粉碎性骨折 3 3 按骨折是否与外界相通分类按骨折是否与外界相通分类 闭合性颅骨骨折闭合性颅骨骨折 开放性性颅骨骨折开放性性颅骨骨折 颅盖骨骨折 一一 线形骨折线形骨折 主要依据头颅X线片及头颅CT而诊断。一经确诊，应留院察，如果不伴有脑损伤及颅内血肿，一般不需特殊治疗。当骨折线通过硬脑膜中动脉沟或静脉窦时，应密切观察病情变化，以便及早发现颅内血肿。二 凹陷性骨折凹陷性骨折 主要依据头颅主要依据头颅X X线片及头颅线片及头颅CTCT而诊断，颅骨凹陷而诊断，颅骨凹陷 深度主要依靠头颅深度主要依靠头颅CTCT及头颅切线位片确定。及头颅切线位片确定。手术指征：手术指征：手术指征：手术指征：1 1 颅骨凹陷深度颅骨凹陷深度 1cm1cm（儿童（儿童 0.5cm0.5cm）；）；2 2 碎骨片压迫脑功能区有神经功能障碍者；碎骨片压迫脑功能区有神经功能障碍者；3 3 大面积粉碎凹陷性骨折有颅内压增高及脑大面积粉碎凹陷性骨折有颅内压增高及脑 疝倾向者；疝倾向者；4 4 开放性粉碎凹陷性骨折；开放性粉碎凹陷性骨折；5 5 骨折片刺破硬脑膜有出血或脑损伤者；骨折片刺破硬脑膜有出血或脑损伤者；6 6 凹陷骨折位于颜面影响外观这者。凹陷骨折位于颜面影响外观这者。而位于静脉窦处的凹陷性骨折应慎重手术，如而位于静脉窦处的凹陷性骨折应慎重手术，如果伴有静脉回流障碍，有颅内压增高者，有良好手果伴有静脉回流障碍，有颅内压增高者，有良好手术条件及血源术条件及血源 时，可以进行手术治疗。无症状者，时，可以进行手术治疗。无症状者，不主张手术治疗。不主张手术治疗。凹陷性骨折机理（凹陷性骨折机理（图示）图示）凹凹陷陷骨骨折折图图示示 颅底骨骨折颅底骨骨折一一 分分 类类 1 1 前颅底骨折前颅底骨折 2 2 中颅底骨折中颅底骨折 3 3 后颅底骨折后颅底骨折二二 临床表现：临床表现：淤血斑颅神经损伤淤血斑颅神经损伤CSFCSF漏。漏。1 1 前颅底骨折：前颅底骨折：“熊猫眼熊猫眼”征、征、颅神经损颅神经损伤、伤、CSFCSF鼻漏。鼻漏。2 2 中颅底骨折中颅底骨折 ：颞及耳后乳突根部皮下淤血、：颞及耳后乳突根部皮下淤血、颅神经损伤颅神经损伤(颅神经颅神经 损伤常见）、损伤常见）、CSFCSF耳耳 鼻漏。鼻漏。3 3 后颅底骨折：乳突根部及枕经交界处皮下淤血、后颅底骨折：乳突根部及枕经交界处皮下淤血、后组（后组（）颅神经损伤。）颅神经损伤。颅神经解剖颅底骨折示意图 三三三三 颅底骨骨折的诊断颅底骨骨折的诊断颅底骨骨折的诊断颅底骨骨折的诊断 主要依靠临床症状主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。颅底脑脊液漏诊断。颅底骨折骨折X X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。分之二的颅底骨折拍片显示不清。CTCT扫描对诊断有扫描对诊断有帮助。帮助。四四四四 颅底骨骨折的治疗颅底骨骨折的治疗颅底骨骨折的治疗颅底骨骨折的治疗 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。颅脑损伤。治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则：早期应用抗生素预防感染；早期应用抗生素预防感染；体位：体位：头稍高位，头偏向患侧；头稍高位，头偏向患侧；禁止堵塞、冲洗有脑脊液漏禁止堵塞、冲洗有脑脊液漏鼻腔及外耳道，禁止经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、鼻腔及外耳道，禁止经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；擤鼻；一般不主张做腰穿。一般不主张做腰穿。脑损伤（Brain Injury）一一 分类分类 非火器性颅脑损伤非火器性颅脑损伤 开放性脑损伤开放性脑损伤 火器性颅脑损伤火器性颅脑损伤 原发性脑损伤原发性脑损伤 脑震荡脑震荡 闭合性脑损伤闭合性脑损伤 脑挫裂伤脑挫裂伤脑损伤脑损伤 脑干损伤脑干损伤 丘脑下部损伤丘脑下部损伤 硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 继发性脑损伤继发性脑损伤 硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 脑内血肿脑内血肿 硬脑膜下积液硬脑膜下积液二 闭合性颅脑损伤的机制 （一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。(见图示）脑震荡（Brain Concussion）一一一一 脑震荡定义脑震荡定义脑震荡定义脑震荡定义 头部受到外力作用后，出现一过性脑功能障碍，无肉眼头部受到外力作用后，出现一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。二二二二 临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1）短暂的意识障碍（）短暂的意识障碍（3030分钟）；分钟）；（2 2）逆行性健忘；）逆行性健忘；（3 3）功能性症状：头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、脉速等；）功能性症状：头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、脉速等；（4 4）神经系统无阳性体征；）神经系统无阳性体征；（5 5）头颅）头颅CTCT检查颅内无异常，腰穿：压力及化验正常。检查颅内无异常，腰穿：压力及化验正常。三三三三 治疗：治疗：治疗：治疗：一般无需特殊治疗，（一般无需特殊治疗，（1 1）卧床休息，注意病情观察；）卧床休息，注意病情观察；（2 2）对症治疗，镇痛、镇静等。）对症治疗，镇痛、镇静等。脑挫裂伤(brain contusions and lacerations(brain contusions and lacerations)一一一一 定定定定 义义义义 脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤是指软脑脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤是指软脑脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤是指软脑脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤是指软脑膜、血管及脑组织同时破裂，伴膜、血管及脑组织同时破裂，伴膜、血管及脑组织同时破裂，伴膜、血管及脑组织同时破裂，伴SAH(SAH(蛛网膜下腔出血），临床上多同时蛛网膜下腔出血），临床上多同时蛛网膜下腔出血），临床上多同时蛛网膜下腔出血），临床上多同时存在，不易区分，故称脑挫裂伤。存在，不易区分，故称脑挫裂伤。存在，不易区分，故称脑挫裂伤。存在，不易区分，故称脑挫裂伤。二二二二 临床表现临床表现临床表现临床表现 （1 1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以范围直接相关。轻者可无原发昏迷，重者深昏迷，一般以3030分钟为参分钟为参分钟为参分钟为参考时限。考时限。考时限。考时限。（2 2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，如偏瘫、肢体抽）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，如偏瘫、肢体抽）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，如偏瘫、肢体抽）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，如偏瘫、肢体抽搐、失语等。搐、失语等。搐、失语等。搐、失语等。（3 3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关，要注意排除血肿。血肿。血肿。血肿。（4 4）生命体征：多有明显改变。）生命体征：多有明显改变。）生命体征：多有明显改变。）生命体征：多有明显改变。（5 5）脑疝表现）脑疝表现）脑疝表现）脑疝表现:（见脑疝章节）。（见脑疝章节）。（见脑疝章节）。（见脑疝章节）。（6 6）脑膜刺激症状：蛛网膜下腔出血所致。）脑膜刺激症状：蛛网膜下腔出血所致。）脑膜刺激症状：蛛网膜下腔出血所致。）脑膜刺激症状：蛛网膜下腔出血所致。（7 7）精神及行为改变。）精神及行为改变。）精神及行为改变。）精神及行为改变。头颅头颅头颅头颅CTCT：表现为脑内高低密度混杂影像：表现为脑内高低密度混杂影像：表现为脑内高低密度混杂影像：表现为脑内高低密度混杂影像(见图示见图示见图示见图示)。三三三三 诊断诊断诊断诊断 颅外伤史颅外伤史+临床表现临床表现+头颅头颅CTCT（MRIMRI）检查，腰穿检）检查，腰穿检查查:血性脑脊液。血性脑脊液。四四四四 治疗治疗治疗治疗 (1)(1)非手术治疗：非手术治疗：一般处理一般处理-观察（瞳孔、意识、生命体征、神经系观察（瞳孔、意识、生命体征、神经系统体征等），呼吸道护理，体位，电解质变化；降颅内压；统体征等），呼吸道护理，体位，电解质变化；降颅内压；亚低温冬眠亚低温冬眠-高热、躁动、抽搐者宜行；神经营养；抗炎、高热、躁动、抽搐者宜行；神经营养；抗炎、止血及对症治疗。止血及对症治疗。(2)(2)手术治疗：手术治疗：大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。手术指内、外减压术；有脑积水者行分流术。手术指征：见脑损伤的处理。征：见脑损伤的处理。弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury)（一）概念（一）概念：属于惯性力所致的弥慢性脑损伤，由于脑的扭曲变形，脑内产生剪力或牵拉作用，造成脑血质广泛性轴索损伤。病变分布于中线部位，大脑半球，体小脑，脑干。（二）临床表现及头（二）临床表现及头CT检查检查：受伤当时即昏迷，CT显大脑皮髓交界处，体，脑干，内事区或三脑室周围多个点状或小片状出血，脑室脑池受压缩小或消失，中线结构无移位。原发性脑干伤(primary brain-stem injury)(primary brain-stem injury)临床特征：临床特征：临床特征：临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：受伤当时立即出现，主要表现为：（1 1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;（2 2）瞳孔）瞳孔:大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视同向凝视;（3 3）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤）交叉性瘫痪：同侧颅神经瘫，对侧肢体瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别平面不同，受损的颅神经有别;（4 4）病理反射阳性）病理反射阳性:肌张力增高，去大脑强直等肌张力增高，去大脑强直等,（5 5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。环紊乱。头颅头颅头颅头颅MRIMRI检查有助于明确诊断，可以了解病灶的具体检查有助于明确诊断，可以了解病灶的具体检查有助于明确诊断，可以了解病灶的具体检查有助于明确诊断，可以了解病灶的具体部位及范围。部位及范围。部位及范围。部位及范围。下丘脑损伤（Hypothalamus Injury）多与弥散性脑损伤并存，表现伤后早期意识和睡眠障碍、高热、低温、尿崩症、水电解质紊乱、消化道出血、急性肺水肿等。如果以上症状在伤后晚期出现，则为继发性脑损伤所致。下丘脑是植物神经系统重要的皮质下中枢，因此临床表现复杂。颅内血肿颅内血肿（Intracranial Hematoma）分类：分类：硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 按出血部位分类按出血部位分类 硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 脑内血肿脑内血肿 急性血肿急性血肿 按血肿引起症状时间分类按血肿引起症状时间分类 亚急性血肿亚急性血肿 慢性血肿慢性血肿 颅内血肿常与原发脑损伤相伴发生，及时正颅内血肿常与原发脑损伤相伴发生，及时正颅内血肿常与原发脑损伤相伴发生，及时正颅内血肿常与原发脑损伤相伴发生，及时正确的治疗，可以直接影响患者的预后。确的治疗，可以直接影响患者的预后。确的治疗，可以直接影响患者的预后。确的治疗，可以直接影响患者的预后。硬脑膜外血肿(Epidural Hematoma)一一一一 发生率及出血来源发生率及出血来源发生率及出血来源发生率及出血来源 约占颅内血肿的约占颅内血肿的约占颅内血肿的约占颅内血肿的30%30%。出血来源：主要是脑膜中动脉破。出血来源：主要是脑膜中动脉破。出血来源：主要是脑膜中动脉破。出血来源：主要是脑膜中动脉破裂出血所致，部分为硬脑膜静脉窦及板障血管出血所致。裂出血所致，部分为硬脑膜静脉窦及板障血管出血所致。裂出血所致，部分为硬脑膜静脉窦及板障血管出血所致。裂出血所致，部分为硬脑膜静脉窦及板障血管出血所致。二二二二 临床表现临床表现临床表现临床表现 1 1 意识障碍：昏迷意识障碍：昏迷意识障碍：昏迷意识障碍：昏迷-清醒清醒清醒清醒-再昏迷（中间清醒期）；再昏迷（中间清醒期）；再昏迷（中间清醒期）；再昏迷（中间清醒期）；2 2 颅内压增高症状；颅内压增高症状；颅内压增高症状；颅内压增高症状；3 3 脑疝表现。脑疝表现。脑疝表现。脑疝表现。三三三三 诊断诊断诊断诊断 颅外伤史颅外伤史颅外伤史颅外伤史+临床表现临床表现临床表现临床表现+头颅头颅头颅头颅CTCT检查。检查。检查。检查。CTCT表现：骨板下梭表现：骨板下梭表现：骨板下梭表现：骨板下梭形高密度影像。（见图示）形高密度影像。（见图示）形高密度影像。（见图示）形高密度影像。（见图示）四四四四 治疗治疗治疗治疗 以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。慎重。慎重。慎重。硬膜下血肿（Subdural Hematoma）急性硬膜下血急性硬膜下血(Acult Subdural Hematoma)一一一一 发生率及出血来源发生率及出血来源发生率及出血来源发生率及出血来源 约占颅内血肿的约占颅内血肿的30%30%。出血来源：复合血肿（伴脑挫裂。出血来源：复合血肿（伴脑挫裂伤）主要由皮层动、静脉破裂所致，单纯血肿主要由桥静脉伤）主要由皮层动、静脉破裂所致，单纯血肿主要由桥静脉破裂所致。破裂所致。二二二二 临床表现临床表现临床表现临床表现 1 1 意识障碍逐渐加深；意识障碍逐渐加深；2 2 脑挫裂伤表现；脑挫裂伤表现；3 3 颅内压增高表现；颅内压增高表现；4 4 脑疝表现。脑疝表现。三三三三 诊诊诊诊 断断断断 颅外伤史颅外伤史+临床表现临床表现+头颅头颅CTCT检查。检查。CTCT表现：骨板新表现：骨板新月形高密度影像。（见图示）月形高密度影像。（见图示）四四四四 治治治治 疗疗疗疗 1 1 血肿清除血肿清除 2 2 同脑挫裂伤治疗。同脑挫裂伤治疗。慢性硬脑膜下血肿慢性硬脑膜下血肿(Chronic Subdural HematomaChronic Subdural HematomaChronic Subdural HematomaChronic Subdural Hematoma)一一 形成机理形成机理 中老年人，头部受轻度外伤后，桥静脉出血，周围中老年人，头部受轻度外伤后，桥静脉出血，周围形成血肿膜，形成血肿膜，新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血肿腔，血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗血肿腔凝血机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。二二 特点及临床表现特点及临床表现 1 1 多发生于中老年人（多发生于中老年人（5050岁以上）；岁以上）；2 2 轻微外伤史或无头外伤史轻微外伤史或无头外伤史 ；3 3 慢性颅内压增高过程；慢性颅内压增高过程；4 4 脑局灶性的症状与体征脑局灶性的症状与体征 5 5 脑萎缩、脑供血不全表现：智力障碍、精神行为改变等。脑萎缩、脑供血不全表现：智力障碍、精神行为改变等。三三 诊诊 断断 颅外伤史颅外伤史+临床表现临床表现+头颅头颅CTCT检查。检查。CTCT表现：骨板新表现：骨板新月形高密度影像。（见图示）月形高密度影像。（见图示）四四 治疗治疗 首选方法为钻孔冲洗引流术首选方法为钻孔冲洗引流术。脑内血肿（Intracerebral HematomaIntracerebral Hematoma）一一一一 发生率及出血来源发生率及出血来源发生率及出血来源发生率及出血来源 约占颅内血肿的约占颅内血肿的约占颅内血肿的约占颅内血肿的10%10%。出血来源主要来自皮层内及深。出血来源主要来自皮层内及深。出血来源主要来自皮层内及深。出血来源主要来自皮层内及深部血管破裂出血。部血管破裂出血。部血管破裂出血。部血管破裂出血。二二二二 临床表现临床表现临床表现临床表现 1 1 脑挫裂伤表现；脑挫裂伤表现；脑挫裂伤表现；脑挫裂伤表现；2 2 颅内压增高症状；颅内压增高症状；颅内压增高症状；颅内压增高症状；3 3 脑疝表现。脑疝表现。脑疝表现。脑疝表现。三三三三 诊诊诊诊 断断断断 颅外伤史颅外伤史+临床表现临床表现+头颅头颅CTCT检查。检查。CTCT表现：脑组织内表现：脑组织内见不规则高密度影像。（见图示）见不规则高密度影像。（见图示）四四四四 治治治治 疗疗疗疗 1 1 血肿清除术血肿清除术 2 2 同同 脑挫裂伤治疗脑挫裂伤治疗创伤性脑室内出血(traumatic intraventricular hemorrhage)多由脑室邻近的脑内血肿破入脑室或室管膜多由脑室邻近的脑内血肿破入脑室或室管膜下静脉破裂出血而致。病情常较复杂严重，脑室下静脉破裂出血而致。病情常较复杂严重，脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重；脑室受急性颅内压增高，使意识障碍更加严重；脑室受血液刺激可引起高热等反应，一般缺乏局灶症状血液刺激可引起高热等反应，一般缺乏局灶症状或体征。头颅或体征。头颅CTCT：脑室内有高密度凝血块影或血：脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影（见图示），有助液与脑脊液混合的中等密度影（见图示），有助于确诊。治疗：脑室穿刺引流或注入尿激酶溶血于确诊。治疗：脑室穿刺引流或注入尿激酶溶血引流。引流。迟发性外伤性颅内血肿(delayed traumatic intracranial hematoma)首首次次CTCT检检查查未未发发现现血血肿肿，而而在在以以后后的的CTCT检检查查中中发发现现了了血血肿肿，或或在在原原无无血血肿肿的的部部位位发发现现了了新新的的血血肿肿。原原因因可可能能与与缺缺血血、水水肿肿、血血管管失失调调节节、血血压压、血血气气、局局部部代代谢谢产产物物的的作作用用等等有有关关。多多见见于于伤伤后后2424小小时时内内，6 6小小时时内内发发生生率最高。治疗同脑内血肿。率最高。治疗同脑内血肿。开放性脑损伤 开放性脑损伤分为火器性与非火器性两种，与闭合性脑损伤比较，除了损伤原因不同，有创口、可存在失血性休克、易招致颅内感染，须清创、修复硬脑膜使之成为闭合性脑损伤以外，其脑损伤的临床表现、诊断与处理原则与闭合性脑损伤无大区别。而火器性开放性脑损伤具有弹道病理学特点，病情多较重，较复杂，死亡率及致残率均高。（见图示）脑损伤的处理原则脑损伤的处理原则（一）病情观察（一）病情观察（一）病情观察（一）病情观察 注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察。传注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察。传注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察。传注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察。传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5 5个级