老年人社区获得性肺炎CAP治疗.pptx

老年人社区获得性肺炎老年人社区获得性肺炎(CAP)治疗的特点治疗的特点 广州市临床重症救治中心广州市临床重症救治中心广州市第一人民医院广州市第一人民医院林材元林材元CAP定义定义社区获得性肺炎社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia CAP)是指在医院外罹患的感染性肺是指在医院外罹患的感染性肺实质实质(含肺泡壁含肺泡壁,即广义上的肺间质即广义上的肺间质)炎症；炎症；包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。均潜伏期内发病的肺炎。肺炎诊断标准的建立肺炎诊断标准的建立1.新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状 加重，并出现脓状痰，伴或不伴胸痛。加重，并出现脓状痰，伴或不伴胸痛。2.肺实变体征和（或）湿性罗音。肺实变体征和（或）湿性罗音。3.发热发热4.WBC1010109 9/L/L或或 410109 9/L,/L,伴或不伴核左移。伴或不伴核左移。5.胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间 质性改变，伴或不伴胸腔积液。质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上以上1-41-4项任何一项加第项任何一项加第5 5项可诊断，但应初步项可诊断，但应初步除外肺结核、肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞等病。除外肺结核、肿瘤、肺水肿、肺不张、肺栓塞等病。Feldman C.Pneumonia in the elderly.Med Clin North Am,2001,85(6):1441-1459老年人社区获得性肺炎的特点老年人社区获得性肺炎的特点 老年人老年人CAP肺炎的临床表现不典型肺炎的临床表现不典型；常缺乏咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等肺常缺乏咳嗽、咯痰、发热、寒战、胸痛等肺炎的特征性表现；炎的特征性表现；起病隐匿起病隐匿,缺乏肺实变体征缺乏肺实变体征；可无白细胞升高可无白细胞升高,但菌血症较青年人多见但菌血症较青年人多见；在感染早期、脱水状态和白细胞减少症的老在感染早期、脱水状态和白细胞减少症的老年肺炎患者中，年肺炎患者中，x线可表现为相对正常线可表现为相对正常；Lieberman D,Lieberman D.Community-acquired pneumonia in the elderly:A practical Lieberman D,Lieberman D.Community-acquired pneumonia in the elderly:A practical guide to treatment.Drug&Aging,2000,17(2):93-105guide to treatment.Drug&Aging,2000,17(2):93-105 Marrie T J.Community-acquired pneumonia in the elderly.Clin Infect Dis,Marrie T J.Community-acquired pneumonia in the elderly.Clin Infect Dis,2000,31:106610782000,31:10661078老年人社区获得性肺炎的特点老年人社区获得性肺炎的特点COPDCOPD和肺大泡的患者常无肺炎的典型表现；和肺大泡的患者常无肺炎的典型表现；和肺大泡的患者常无肺炎的典型表现；和肺大泡的患者常无肺炎的典型表现；合并肺间质纤维化、合并肺间质纤维化、合并肺间质纤维化、合并肺间质纤维化、ARDSARDS或充血性心衰时或充血性心衰时或充血性心衰时或充血性心衰时,肺炎难于肺炎难于肺炎难于肺炎难于与基础病鉴别；与基础病鉴别；与基础病鉴别；与基础病鉴别；在老年肺炎中低氧血症常见，这是导致意识障碍或昏在老年肺炎中低氧血症常见，这是导致意识障碍或昏在老年肺炎中低氧血症常见，这是导致意识障碍或昏在老年肺炎中低氧血症常见，这是导致意识障碍或昏迷的主要原因。迷的主要原因。迷的主要原因。迷的主要原因。老年人气道保护功能减退老年人气道保护功能减退老年人气道保护功能减退老年人气道保护功能减退,粘膜纤毛的清除功能降低、粘膜纤毛的清除功能降低、粘膜纤毛的清除功能降低、粘膜纤毛的清除功能降低、气道结构改变、合并症等使其气道结构改变、合并症等使其气道结构改变、合并症等使其气道结构改变、合并症等使其 更容易吸入；更容易吸入；更容易吸入；更容易吸入；老年人因吸入导致肺炎的发病率很高老年人因吸入导致肺炎的发病率很高老年人因吸入导致肺炎的发病率很高老年人因吸入导致肺炎的发病率很高,CAP,CAP患者中为患者中为患者中为患者中为71%,71%,而对照组为而对照组为而对照组为而对照组为10%10%。Leibovitz A,Plotnikov G,Habot B,et al.Pathogenic colonization of oral flora in frail elderly Leibovitz A,Plotnikov G,Habot B,et al.Pathogenic colonization of oral flora in frail elderly patients fed by nasogastric tube or percutaneous enterogastric tube.J Gerontol A Bioi Sci Med patients fed by nasogastric tube or percutaneous enterogastric tube.J Gerontol A Bioi Sci Med Sci 2003,58:52-55.Sci 2003,58:52-55.Sekizawa K,Sasaki H.High incidence of silent aspiration in elderly patients with Sekizawa K,Sasaki H.High incidence of silent aspiration in elderly patients with community acquired pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 1994,150:251-munity acquired pneumonia.Am J Respir Crit Care Med 1994,150:251-53.老年人社区获得性肺炎的特点老年人社区获得性肺炎的特点吸入在精神病和卒中患者中的发病率是增高的；吸入在精神病和卒中患者中的发病率是增高的；鼻饲管、胃造瘘和幽门后导管等进食并不能避鼻饲管、胃造瘘和幽门后导管等进食并不能避免吸入；免吸入；有鼻饲管或胃造痒的患者并没有减少发生吸有鼻饲管或胃造痒的患者并没有减少发生吸 入入性肺炎的危险；性肺炎的危险；肺炎的发病率和死亡率仍增加。肺炎的发病率和死亡率仍增加。老年人（老年人（CAP）病原学特点）病原学特点 肺炎链球菌无疑是老年肺炎链球菌无疑是老年肺炎链球菌无疑是老年肺炎链球菌无疑是老年CAPCAP最主要的致病菌最主要的致病菌最主要的致病菌最主要的致病菌,可占可占可占可占40-60%40-60%，病死率，病死率，病死率，病死率15-20%15-20%，如并发，如并发，如并发，如并发 败血症，死亡率败血症，死亡率败血症，死亡率败血症，死亡率为为为为30-50%30-50%；革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(GNB)(GNB)和金黄色葡萄球菌在老年和金黄色葡萄球菌在老年和金黄色葡萄球菌在老年和金黄色葡萄球菌在老年CAPCAP中所占中所占中所占中所占 比例相对较小比例相对较小比例相对较小比例相对较小,但比青年人多见；但比青年人多见；但比青年人多见；但比青年人多见；非典型致病菌在老年非典型致病菌在老年非典型致病菌在老年非典型致病菌在老年CAPCAP中的地位中的地位中的地位中的地位,各家报道不一各家报道不一各家报道不一各家报道不一。Ewig S,Torres A,ngeles Marcosz M.A,et al.Factors associated with Ewig S,Torres A,ngeles Marcosz M.A,et al.Factors associated with unknown aetiology in patients with community-acquired pneumonia.Eur unknown aetiology in patients with community-acquired pneumonia.Eur Respir J 2002,20:1254-1262.Respir J 2002,20:1254-1262.EI-Solh AA,Sikka P,Ramadan F,et al.Etiology of severe pneumonia EI-Solh AA,Sikka P,Ramadan F,et al.Etiology of severe pneumonia in the very elderly.Am J Respir Crit Care Med 2001,163:645-51in the very elderly.Am J Respir Crit Care Med 2001,163:645-51老年人（老年人（CAP）病原学特点）病原学特点衣原体肺炎在老年患者与青年患者间无明衣原体肺炎在老年患者与青年患者间无明显区别，但军团菌肺炎更易发显区别，但军团菌肺炎更易发 生于老年人生于老年人或免疫力低下的人群中，且多为重症肺炎；或免疫力低下的人群中，且多为重症肺炎；多数研究显示多数研究显示,须入住须入住ICU的的CAP 患者中，患者中，军团菌是重要的病原菌，其中老年人病死军团菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高；率高；老年人（老年人（CAP）病原学特点）病原学特点呼吸道病毒特别是流感病毒、副流感病毒和呼吸呼吸道病毒特别是流感病毒、副流感病毒和呼吸呼吸道病毒特别是流感病毒、副流感病毒和呼吸呼吸道病毒特别是流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒在老年道合胞病毒在老年道合胞病毒在老年道合胞病毒在老年CAPCAP、尤其是在流行季节起、尤其是在流行季节起、尤其是在流行季节起、尤其是在流行季节起重要作用重要作用重要作用重要作用,并可继发严重的细菌感染并可继发严重的细菌感染并可继发严重的细菌感染并可继发严重的细菌感染 。病毒感染在老年病毒感染在老年病毒感染在老年病毒感染在老年CAPCAP中所占比例中所占比例中所占比例中所占比例,由由由由65-7465-74岁的岁的岁的岁的6%6%到到到到7575岁的岁的岁的岁的13%13%；混合感染混合感染混合感染混合感染 多见是老年多见是老年多见是老年多见是老年CAPCAP的另一个特点，可占的另一个特点，可占的另一个特点，可占的另一个特点，可占到到到到30%30%，在经验性选择抗生素时，需特别考虑。，在经验性选择抗生素时，需特别考虑。，在经验性选择抗生素时，需特别考虑。，在经验性选择抗生素时，需特别考虑。老年人（老年人（CAP）病原学特点）病原学特点敬老院获得性肺炎病原菌分布界于敬老院获得性肺炎病原菌分布界于CAP与与HAP之间；之间；肺炎链球菌还是第一位的致病菌；肺炎链球菌还是第一位的致病菌；金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌也是主要金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌也是主要的致病菌；的致病菌；病毒和厌氧菌亦占相当比例；病毒和厌氧菌亦占相当比例；老年人集体居住老年人集体居住,易引起某些病原体的爆发易引起某些病原体的爆发流行，如流感病毒、肺炎链球菌等。流行，如流感病毒、肺炎链球菌等。老年肺炎对治疗的反应老年肺炎对治疗的反应好转、治愈缓慢；好转、治愈缓慢；好转、治愈缓慢；好转、治愈缓慢；出现并发症和死亡的几率高出现并发症和死亡的几率高出现并发症和死亡的几率高出现并发症和死亡的几率高8-98-9；平均住院日约为平均住院日约为平均住院日约为平均住院日约为3 3周；周；周；周；死亡率死亡率死亡率死亡率 16%-33%16%-33%；死亡主要发生在疾病的第一周内，且主要是肺炎本死亡主要发生在疾病的第一周内，且主要是肺炎本死亡主要发生在疾病的第一周内，且主要是肺炎本死亡主要发生在疾病的第一周内，且主要是肺炎本身所致，后期死亡主要是由于肺炎的并发症，如肺身所致，后期死亡主要是由于肺炎的并发症，如肺身所致，后期死亡主要是由于肺炎的并发症，如肺身所致，后期死亡主要是由于肺炎的并发症，如肺栓塞或脑血管意外；栓塞或脑血管意外；栓塞或脑血管意外；栓塞或脑血管意外；Venkatesan P,Gladman J,Macfarlane JT,et al.A hospital study of Venkatesan P,Gladman J,Macfarlane JT,et al.A hospital study of community acquired pneumonia in the elderly.Thorax 1990,45:254-munity acquired pneumonia in the elderly.Thorax 1990,45:254-58.老年肺炎对治疗的反应老年肺炎对治疗的反应研究表明研究表明研究表明研究表明,舒张压小于或等于舒张压小于或等于舒张压小于或等于舒张压小于或等于6060毫米柔柱，呼毫米柔柱，呼毫米柔柱，呼毫米柔柱，呼 吸频吸频吸频吸频率超过率超过率超过率超过3030次次次次/分，血尿素大于分，血尿素大于分，血尿素大于分，血尿素大于7/7/升升升升,三项中出现两项三项中出现两项三项中出现两项三项中出现两项,死亡的风险将增加死亡的风险将增加死亡的风险将增加死亡的风险将增加2121倍；倍；倍；倍；肺炎的预后与年龄相关；肺炎的预后与年龄相关；肺炎的预后与年龄相关；肺炎的预后与年龄相关；老年老年老年老年CAPCAP病死率约病死率约病死率约病死率约20%(2%-44%),20%(2%-44%),如伴有菌血症如伴有菌血症如伴有菌血症如伴有菌血症死亡率更高死亡率更高死亡率更高死亡率更高,需入住需入住需入住需入住ICUICU的重症肺炎则高达的重症肺炎则高达的重症肺炎则高达的重症肺炎则高达40%40%；HAPHAP的死亡率约的死亡率约的死亡率约的死亡率约30%,30%,未行机械通气治疗的患者病未行机械通气治疗的患者病未行机械通气治疗的患者病未行机械通气治疗的患者病死率相对低，死率相对低，死率相对低，死率相对低，VAPVAP则高达则高达则高达则高达30%-50%30%-50%。孙铁英、刘兵、杨敏孙铁英、刘兵、杨敏孙铁英、刘兵、杨敏孙铁英、刘兵、杨敏,社区获得性肺炎老年住院患者的临床分析中华老年医学杂志社区获得性肺炎老年住院患者的临床分析中华老年医学杂志社区获得性肺炎老年住院患者的临床分析中华老年医学杂志社区获得性肺炎老年住院患者的临床分析中华老年医学杂志,2005 24:100-102.,2005 24:100-102.老年人老年人CAP抗生素应用原则抗生素应用原则必须考虑患者、致病菌和药物三方面因素；必须考虑患者、致病菌和药物三方面因素；必须考虑患者、致病菌和药物三方面因素；必须考虑患者、致病菌和药物三方面因素；患者发生感染的地点和时间；患者发生感染的地点和时间；患者发生感染的地点和时间；患者发生感染的地点和时间；患者免疫状态、基础疾病、临床表现等情况全面评患者免疫状态、基础疾病、临床表现等情况全面评患者免疫状态、基础疾病、临床表现等情况全面评患者免疫状态、基础疾病、临床表现等情况全面评估并进行严重程度分级；估并进行严重程度分级；估并进行严重程度分级；估并进行严重程度分级；是否存在某些特殊病原体感染的危险因素是否存在某些特殊病原体感染的危险因素是否存在某些特殊病原体感染的危险因素是否存在某些特殊病原体感染的危险因素 ；选择药物时考虑老年人对药物的耐受性、抗菌活性、选择药物时考虑老年人对药物的耐受性、抗菌活性、选择药物时考虑老年人对药物的耐受性、抗菌活性、选择药物时考虑老年人对药物的耐受性、抗菌活性、最佳的药代学和药效学特最佳的药代学和药效学特最佳的药代学和药效学特最佳的药代学和药效学特 征、较低的不良反应发征、较低的不良反应发征、较低的不良反应发征、较低的不良反应发生率和合理医疗费用；生率和合理医疗费用；生率和合理医疗费用；生率和合理医疗费用；药物剂量应根据患者的体重和内生肌药物剂量应根据患者的体重和内生肌药物剂量应根据患者的体重和内生肌药物剂量应根据患者的体重和内生肌酐酐酐酐清除率来调清除率来调清除率来调清除率来调整。整。整。整。Fein AM.Pneumonia in the elderly:Overview of diagnostic and Fein AM.Pneumonia in the elderly:Overview of diagnostic and therapeutic approaches Clin Infect Dis.1999.28:726-729 therapeutic approaches Clin Infect Dis.1999.28:726-729