眼外肌病.pptx

眼外肌病The diseases of extraocular The diseases of extraocular musclesmuscles一一、眼眼外外肌肌的的功功能能和和双双眼眼视视觉觉生生理理1.眼外肌的运动功能眼外肌的运动功能 第一眼位第一眼位 (primary position on gaze)内直肌内直肌 内转内转medial rectus外直肌外直肌 外转外转lateral rectus上直肌上直肌 上转，内旋，内转上转，内旋，内转 superior rectus下直肌下直肌 下转，外旋，内转下转，外旋，内转inferior rectus 上斜肌上斜肌 内旋，下转，外转内旋，下转，外转superior oblique下斜肌下斜肌 外旋，上转，外转外旋，上转，外转inferior oblique第一眼位时眼外肌作用表第一眼位时眼外肌作用表各条眼外肌的作用方向各条眼外肌的作用方向z水平、垂直直肌：水平、垂直直肌：与肌肉名称同方向与肌肉名称同方向z垂直肌：直肌内转，斜肌外转垂直肌：直肌内转，斜肌外转z上方肌内旋，下方肌外旋上方肌内旋，下方肌外旋z 眼球向各方向运动需要数条眼外肌眼球向各方向运动需要数条眼外肌共同作用完成。共同作用完成。z 眼球靠眼外肌的收缩和松弛产生协眼球靠眼外肌的收缩和松弛产生协调的运动，正常的双眼协调运动是保调的运动，正常的双眼协调运动是保证双眼单视的基本条件之一。证双眼单视的基本条件之一。同向运动同向运动z单眼某一眼外肌行使主要作用时，起协助单眼某一眼外肌行使主要作用时，起协助作用的眼外肌称为作用的眼外肌称为协同肌协同肌(synergist)。z起相反作用的眼外肌称为起相反作用的眼外肌称为拮抗肌拮抗肌(antagonist)。z当双眼作同向共同运动时，使双眼向同一当双眼作同向共同运动时，使双眼向同一方向运动的一对眼外肌称为方向运动的一对眼外肌称为配偶肌配偶肌(yoke muscles)。6个主要诊断眼位和个主要诊断眼位和6对配偶肌。对配偶肌。异向运动异向运动z集合与分开2.双双 眼眼 视视 觉觉双眼单视双眼单视 在在注注视视时时外外界界物物体体在在双双眼眼视视网网膜膜黄黄斑斑中中心心凹凹处处成成像像，经经大大脑脑枕枕叶叶视视觉觉中中枢枢融融合合成成一一个个单单一一的的具具有有立立体体感感的的像，称为双眼单视。像，称为双眼单视。双眼单视分级z1级为同时知觉级为同时知觉z2级为融合级为融合z3级为立体视觉级为立体视觉视网膜对应点视网膜对应点 双眼视网膜上具有相同视觉方向双眼视网膜上具有相同视觉方向的区域称为视网膜对应点。在双眼视的区域称为视网膜对应点。在双眼视网膜对应点上的物像才能被大脑融合网膜对应点上的物像才能被大脑融合成单一的像。成单一的像。视界圆视界圆 双眼结点和注视目标形成的圆为视双眼结点和注视目标形成的圆为视界圆，在视界圆内外略远或略近有限距界圆，在视界圆内外略远或略近有限距离即离即Panum区的注视目标在双眼形成视区的注视目标在双眼形成视差，使得产生深度感及立体感，超过差，使得产生深度感及立体感，超过Panum区的目标则产生复视。区的目标则产生复视。3双双眼眼单单视视必必须须的的条条件件 binocular single visionz双眼视力相近或者相等。双眼视力相近或者相等。z具有双眼同时注视同一目标的能力。具有双眼同时注视同一目标的能力。z眼外肌的协同作用。眼外肌的协同作用。z具有正常的视网膜对应。具有正常的视网膜对应。z具有完善的融合功能：同时视，融合，具有完善的融合功能：同时视，融合，立体视。立体视。二、斜视二、斜视(strabismus)1定义定义 双眼不能同时注视同一目标，双眼不能同时注视同一目标，视轴呈分离状态视轴呈分离状态,其中一般注视目其中一般注视目标，另一眼偏向目标一侧，称为标，另一眼偏向目标一侧，称为斜视。斜视。正常人双眼的眼位有偏斜的倾向，正常人双眼的眼位有偏斜的倾向，但能够通过融合机制控制时为称为隐但能够通过融合机制控制时为称为隐斜斜(phoria)，如融合机制不能控制，如融合机制不能控制，则双眼表现为间歇性或恒定性偏斜状则双眼表现为间歇性或恒定性偏斜状态，称为显斜态，称为显斜(heterotropia,tropia)。z斜视分为斜视分为 共同性斜视共同性斜视(comitant strabismus)非共同性斜视非共同性斜视(incomitant strabismus)两类。两类。2病因病因z融合功能障碍融合功能障碍z解剖因素解剖因素z调节与集合（辐辏）因素调节与集合（辐辏）因素z神经兴奋异常神经兴奋异常z遗传因素遗传因素 大部分斜视是在儿童期发病，影响正大部分斜视是在儿童期发病，影响正常的双眼视觉的发育。如能在儿童期正确常的双眼视觉的发育。如能在儿童期正确治疗，可以获得功能性治愈，恢复或重获治疗，可以获得功能性治愈，恢复或重获正常或接近正常的双眼单视。成年后手术正常或接近正常的双眼单视。成年后手术仅能获得美容的效果。仅能获得美容的效果。3斜视时的双眼视觉改变斜视时的双眼视觉改变z复视（复视（diplopia）与混淆视（与混淆视（confusion）复视是由于同一物体的影像落在复视是由于同一物体的影像落在双眼视网膜的非对应点上的结果。双眼视网膜的非对应点上的结果。混淆是外界的不同物体的影像落混淆是外界的不同物体的影像落在双眼视网膜对应点上的结果。在双眼视网膜对应点上的结果。z抑制抑制（suppression）为了消除复视而产生的代偿机制。为了消除复视而产生的代偿机制。视觉中枢主动抑制偏斜眼的物像而视觉中枢主动抑制偏斜眼的物像而在偏斜眼的黄斑区产生一个抑制性暗在偏斜眼的黄斑区产生一个抑制性暗点。点。z异常视网膜对应异常视网膜对应 偏斜眼黄斑区以外一点与注视眼偏斜眼黄斑区以外一点与注视眼黄斑区建立的异常对应关系是对复视黄斑区建立的异常对应关系是对复视和混淆的代偿。和混淆的代偿。z偏心注视（偏心注视（eccentric fixation）偏斜眼使用黄斑中心以外一点作偏斜眼使用黄斑中心以外一点作为注视点，通常在有较深弱视及异常为注视点，通常在有较深弱视及异常视网膜对应的斜视眼。视网膜对应的斜视眼。z弱视弱视（amblyopia）由于幼儿斜视未得到适当治由于幼儿斜视未得到适当治疗，偏斜眼长期抑制的结果而产生疗，偏斜眼长期抑制的结果而产生弱视。弱视。4斜视的检查斜视的检查z 病史病史 发病年龄，诱因，性质，及发病年龄，诱因，性质，及伴随症状。治疗史和家族史。伴随症状。治疗史和家族史。z视力及屈光检查视力及屈光检查 测定远、近视力及矫正视力。儿测定远、近视力及矫正视力。儿童屈光检查应用童屈光检查应用1阿托品麻痹睫状肌阿托品麻痹睫状肌检影验光。检影验光。y婴幼儿视力的检测方法：婴幼儿视力的检测方法：观察双眼角膜映光点的位置。观察双眼角膜映光点的位置。视动性眼球震颤法视动性眼球震颤法（optokinetic nystagmus,OKN）。选择性观看法（选择性观看法（preferential looking,PL）。视觉诱发电位视觉诱发电位（visual evoked potential,VEP）。z一般检查一般检查 检查眼位偏斜的方向和程度，颜面对检查眼位偏斜的方向和程度，颜面对称，有无内眦赘皮假性斜视，和代偿头位。称，有无内眦赘皮假性斜视，和代偿头位。z斜视角测量斜视角测量y角膜映光法角膜映光法（Hirschberg法法）共同性斜视共同性斜视 第一斜角第一斜角=第二斜角第二斜角 非共同性斜视非共同性斜视 第二斜角第一斜角第二斜角第一斜角y三棱镜加遮盖法三棱镜加遮盖法y同视机法：测量主观斜视角和客观斜视同视机法：测量主观斜视角和客观斜视角，了解视网膜对应的状况。角，了解视网膜对应的状况。z双眼视觉功能双眼视觉功能 y同视机：检查看远的双眼视觉。使用不同的画同视机：检查看远的双眼视觉。使用不同的画片可检查三级功能。主观斜视角，客观斜视度。片可检查三级功能。主观斜视角，客观斜视度。正常视网膜对应，异常视网膜对应。正常视网膜对应，异常视网膜对应。y随机点立体图：远、近的立体视。随机点立体图：远、近的立体视。Titmus立体立体图和颜少明立体视觉图。可做定量检查。图和颜少明立体视觉图。可做定量检查。z眼球运动检查眼球运动检查 检查眼球运动时应检查眼球向检查眼球运动时应检查眼球向6个主个主要注视眼位的运动情况及双眼运动的协要注视眼位的运动情况及双眼运动的协调情况。共同性斜视双眼各方向运动不调情况。共同性斜视双眼各方向运动不受限，非共同性斜视眼球运动受限。受限，非共同性斜视眼球运动受限。内转内转上转上转内旋内旋外转外转下转下转外旋外旋三、斜视的分类三、斜视的分类按眼位偏斜的方向分：水平斜视，垂直斜视；按眼位偏斜的方向分：水平斜视，垂直斜视；按眼位偏斜的时间分：恒定性，间歇性；按眼位偏斜的时间分：恒定性，间歇性；按偏斜的眼别分：单眼性，交替性；按偏斜的眼别分：单眼性，交替性；按斜视度与调节的关系分：调节性，部分调节性，按斜视度与调节的关系分：调节性，部分调节性，非调节性；非调节性；按偏斜的原因分：原发性，继发性；按偏斜的原因分：原发性，继发性；按运动状态分：共同性，非共同性。按运动状态分：共同性，非共同性。中华医学会眼科学会儿童弱视斜视防治组中华医学会眼科学会儿童弱视斜视防治组制定的分类法制定的分类法(1996)：一、隐斜视一、隐斜视 二、共同性斜视二、共同性斜视 共同性内斜视 先天性（婴儿性内斜视 调节性内斜视 部分调节性内斜视 非调节性内斜视 继发性内斜视 共同性外斜视 先天性外斜视 间歇性外斜视 恒定性外斜视 继发性外斜视 其它 三、非共同性斜视三、非共同性斜视 麻痹性斜视先天性麻痹性斜视后天性麻痹性斜视特殊类型斜视 眼外肌纤维化综合征 眶壁骨折 甲状腺相关眼眶病四四、共、共 同同 性性 斜斜 视视 comitant strabismus z眼外肌肌肉及其支配神经均无器质性眼外肌肌肉及其支配神经均无器质性病变的眼位偏斜，向各个方向注视时病变的眼位偏斜，向各个方向注视时偏斜度相同。偏斜度相同。z根据眼位偏斜的方向分为：内斜视、根据眼位偏斜的方向分为：内斜视、外斜视和垂直斜视。外斜视和垂直斜视。共同性内斜视共同性内斜视 comitant esotropia 先天性（婴儿型先天性（婴儿型内斜视内斜视 调节性内斜视调节性内斜视 部分调节性内斜视部分调节性内斜视 非调节性内斜视非调节性内斜视 继发性内斜视继发性内斜视共同性内斜视共同性内斜视 1.先天性内斜视（婴儿型内斜视）先天性内斜视（婴儿型内斜视）y出生后出生后6个月内发病，恒定性内斜视个月内发病，恒定性内斜视y斜视角大（斜视角大（40），看远和看近斜视角相等），看远和看近斜视角相等y有轻或中度远视，戴远视镜不能矫正斜视有轻或中度远视，戴远视镜不能矫正斜视y可可双双眼眼交交替替注注视视，双双眼眼视视力力相相等等，单单眼眼注注视视者者斜视眼可有弱视斜视眼可有弱视y可有外转受限，可有外转受限，A-V征，下斜肌过强征，下斜肌过强共同性内斜视共同性内斜视2.调节性内斜视调节性内斜视 正正常常人人由由看看远远转转向向看看近近距距离离目目标标时时，发发生生调调节节集集合合反反射射。每每一一屈屈光光度度的的调调节节伴伴有有较较恒恒定定的的调调节节性性集集合合，形形成成一一定定的的调调节节性性集集合合/调调节节比比值值，即即AC/A。共同性内斜视共同性内斜视（调节性内斜视）（调节性内斜视）屈光性调节性内斜视屈光性调节性内斜视 因远视未矫正，过度使用调节引起集合过强，融合性分开不足，引起内斜视。发病年龄多在2 5岁，有中度远视+36.0D，初期为间歇性内斜视，如能及时和经常戴镜，内斜视可以得到控制。AC/A 比值正常。共共同同性性内内斜斜视视（调调节节性性内内斜斜视视）非屈光性调节性内斜视非屈光性调节性内斜视 与屈光不正无关，是调节与调节性集合间的异常联动，调节性集合反应过强，融合性分开不足时形成内斜视。发病年龄更早，屈光状态可是正视、近视或远视。看近斜视角看远斜视角超过10，AC/A比值高，多有双眼单视，如有屈光参差可发生弱视。共同性内斜视共同性内斜视3.部分调节性内斜视部分调节性内斜视 发病早，中度远视或散光，常有屈光参差及弱视。矫正远视时内斜视减少，但仍有残余内斜。常合并垂直斜视，常有异常视网膜对应和弱视，少数人有双眼视。共同性内斜视共同性内斜视4.非调节性内斜视非调节性内斜视 出生6个月后发病，发病前可有双眼单视，如能及时治疗预后较先天性者好。开始为间歇性，可有复视，缓慢进展，斜视度开始较小，以后增大至30-70，无明显屈光不正，看远和看近斜视度相等。共同性内斜视共同性内斜视共同性内斜视共同性内斜视共同性内斜视共同性内斜视共同性内斜视5.知觉性内斜视知觉性内斜视 年幼时因眼部器质性病变或视觉剥夺引起，如角膜混浊，白内障，视网膜病变，肿瘤，视神经病变等。共共同同性性外外斜斜视视 comitant exotropia 与屈光不正关系不大，发展缓慢，与屈光不正关系不大，发展缓慢，由外隐斜发展至间歇性外斜视最后至由外隐斜发展至间歇性外斜视最后至恒定性外斜视。主要受融合机制的控恒定性外斜视。主要受融合机制的控制能力影响。制能力影响。共同性外斜视共同性外斜视共同性外斜视共同性外斜视病因：病因：y外展神经支配过强，集合不足，二者之间平衡失调；y 近视未经矫正，可使调节性集合功能低下；y 屈光参差使双眼成像不清妨碍融合；y 解剖因素，休息眼位呈外斜。共共 同同 性性 外斜外斜 视视 comitant exotropia 分类分类先天性外斜视先天性外斜视 间歇性外斜视间歇性外斜视 恒定性外斜视恒定性外斜视 继发性外斜视继发性外斜视共同性外斜视共同性外斜视1间歇性外斜视间歇性外斜视 发病年龄04、5岁，斜视角变化较大，看远时或疲劳后、发热、或精神集中于某件事时发生外斜视，经提醒可恢复正位。看近时眼位正位。强阳光下眯眼，少数可伴有复视。在使用调节性集合控制眼位时，单眼视力可好于双眼同时看的视力。共同性外斜视共同性外斜视(间歇性外斜视)z分型：分型：y外外展展过过强强型型 看远斜视角看近斜视角15，AC/A比值高；y基基本本型型 看远和看近斜视角相似，10，AC/A比值正常；y集集合合不不足足型型 看近斜视角看远斜视角15，AC/A比值低；y类类似似外外展展过过强强型型 看远斜视角看近斜视角，消除融合或调节性集合后，看近斜视角可看远斜视角。共同性外斜视共同性外斜视 2恒定性外斜视恒定性外斜视 出生后既有或从间歇性外斜视发展而来。斜视度较大而恒定。发病年龄小者双眼视觉功能差。单眼恒定性外斜视的偏斜眼常有弱视 共同性外斜视共同性外斜视3.知觉性外斜视（废用性外斜视）知觉性外斜视（废用性外斜视）单眼视力损害后引起，如屈光间质混浊，屈光参差，单眼器质性损害。病变发生年龄常较大，罕有复视。特殊类型的斜视特殊类型的斜视1A-V综合征综合征 水平斜视的一种亚型，在向上和向下注视时水平斜视幅度改变。类似字母A或V。可由于水平肌、垂直肌或斜肌功能异常引起。与水平斜视合并存在，也可见于其他类型斜视。常见下斜肌过强与V征并存，上斜肌过强与A征并存。V-外斜视外斜视V-内斜视内斜视A-内斜视内斜视A-外斜视外斜视特殊类型的斜视特殊类型的斜视2垂直分离性偏斜（dissociated vertical deviation,DVD）又称双上隐斜。双眼交替遮盖时，被遮盖眼上斜视或向上飘移。当上斜眼转为注视眼时，对侧眼并不向下转，而是无垂直运动或向上漂移。常于水平斜视合并，也可合并垂直斜视。多有隐性眼球震颤。可合并A-V征。V征征+DVD特殊类型的斜视特殊类型的斜视3斜肌功能异常斜肌功能异常下斜肌功能异常下斜肌功能异常：向侧方注视时内转眼上转，内上转过强，当内转眼注视时，外转眼下转。单侧或双侧，常不对称。分为原发性和继发性，后者常见于上斜肌麻痹。V-内斜视内斜视 下斜肌过强下斜肌过强特殊类型的斜视特殊类型的斜视3斜肌功能异常斜肌功能异常上斜肌功能异常上斜肌功能异常：向侧方注视时内转眼下转，内下转过强，内上转落后。可双侧发生，合并A征，可合并水平斜视，常有下斜视。与DVD，A征合并时为Helveston综合征。A-内斜视内斜视上斜肌过强上斜肌过强五、五、斜视的处理斜视的处理 共共同同性性斜斜视视的的治治疗疗是是为为了了获获得得双双眼眼单单视视。而而双双眼眼视视觉觉的的发发育育和和完完成成是是在在儿儿童童期期。斜斜视视一一经经诊诊断断明明确确应应立立即即给给予治疗。予治疗。五、五、斜视的处理斜视的处理1.矫正屈光不正矫正屈光不正 睫睫状状肌肌麻麻痹痹下下检检影影验验光光，对对伴伴有有远远视视的的内内斜斜视视患患儿儿应应予予全全部部矫矫正正，外外斜斜视视伴伴有有近近视视者者也也应应全全部部矫矫正正，散散光光者者应应全全部部矫矫正正。进行弱视治疗。进行弱视治疗。z调节性内斜视调节性内斜视 全部时间配戴全矫眼镜，以求最好的矫正视力，提高视力，刺激融合反射，促进双眼视功能。如病人戴镜后斜视度仅部分减少，为部分调节性内斜视，剩余的斜视属非调节部分，在治疗弱视后视力达到正常时手术。z非屈光性调节性内斜视非屈光性调节性内斜视 双焦点镜或缩瞳剂减少看近时的调节，以期获得看近时的舒适的双眼单视。双焦点镜应用下加镜片的上缘水平平分瞳孔水平线。2.治疗弱视治疗弱视 提高视力有利于刺激融合反射，促进双眼视觉功能的建立。在远视眼伴有外斜视或近视伴有内斜视的患者，如有弱视应首先按照弱视治疗的原则，提高视力后再根据所有的斜视进行手术治疗。3非手术治疗非手术治疗z正位视训练正位视训练 目的：克服抑制，唤起复视，建立双眼视，通过练习控制眼位增加融合范围，增进双眼视觉功能。实体镜训练，同视机训练等。z集合训练集合训练 间歇性外斜视的患者在手术前进行集合训练，不能免于手术，对于有集合不足的患者可以试用。4.手术手术 y目目的的 为使患者恢复或重获正常或接近正常的双眼视觉。y时时机机 斜视患者经过矫正屈光不正和治疗弱视已经痊愈，视力达到正常或接近正常，即可手术。在儿童期手术使获得双眼单视的机会增加。成年后再进行手术仅能或得美容的效果。z预后预后 与患者的发病年龄、斜视的类型、开始治疗的年龄、视力和有无弱视及弱视治疗的效果、手术时机以及手术的结果有关。眼眼 球球 震震 颤颤z眼眼球球震震颤颤（nystagmus，又称眼震）是一种有节律的不自主的眼球摆动。z分类分类按眼震的节律分：急动型，有快慢相，钟摆型按眼震的方向分：水平型，垂直型，斜向型，旋转型，混合型按发生机理分：生理性 病理性：知觉缺陷型，运动缺陷型 隐性临床表现：临床表现：y生理性眼震生理性眼震 向侧方极度注视时。视动性。不需处理。y知觉缺陷型眼震知觉缺陷型眼震 继发于视觉缺陷如：先天性白内障、青光眼、白化病、角膜营养不良、黄斑部病变、视神经发育不良等引起的固视障碍。在视力丧失后不久个发生，眼震多呈水平摆动性。y运动缺陷型眼震运动缺陷型眼震 眼部无异常改变，由于眼球运动中枢或控制径路缺陷。出生后既有，水平性多见，可呈急动性，可有代偿头位，眼震最轻或消失的位置为静止位或中和位。在此位置用双眼同时观看视力可提高。集合时可有眼震减轻，视力提高。y隐性眼震隐性眼震 当遮盖一眼时出现，水平急动性，单眼视力下降。治治 疗疗 眼震不能治愈。可以通过光学方法提高视力。z矫正屈光不正矫正屈光不正 提高视觉清晰度，减轻视力疲劳。对眼震的病人治疗弱视时慎行遮盖。单眼视力不代表病人的真正视力。z应用三棱镜应用三棱镜 同向三棱镜的尖端朝向静止眼位，可以矫正代偿头位。异向三棱镜尖端朝向内，诱发集合，减轻眼震。z手术手术 矫正代偿头位。