高血压的药物治疗医学PPT课件.ppt

高血压的药物治疗高血压的药物治疗北京大学人民医院高血压科北京大学人民医院高血压科马庆春马庆春降压药物的应用降压药物的应用 理想降压药物应具备的条件理想降压药物应具备的条件p 有效控制血压p 保持器官良好的血流灌注p 预防和逆转高血压引起的心、脑、肾、血管结构改变p 能减少或不增加心血管危险因素（如脂质、糖、尿酸代谢）p 能使接受治疗者有良好的生活质量p 服用方便，易为病人接受和坚持用药原则用药原则1、从低剂量开始、从低剂量开始2、长效制剂、长效制剂,每日一次给药每日一次给药3、联合用药、联合用药4、宗旨的目标：小剂量减少不良反应，提高、宗旨的目标：小剂量减少不良反应，提高依从性，有效保护靶器官，减少心脑血管事依从性，有效保护靶器官，减少心脑血管事件的发生件的发生Diuretics-blockers AT1-receptor blockers -blockersCalcium antagonistsACE inhibitorsESH/ESC:ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案降压药的种类降压药的种类1、利尿剂、利尿剂2、-受体阻滞剂受体阻滞剂3、钙离子拮抗剂、钙离子拮抗剂4、转换酶抑制剂、转换酶抑制剂5、血管紧张素、血管紧张素-受体拮抗剂受体拮抗剂6、-受体阻滞剂受体阻滞剂7、其他、其他利尿剂1、安全、有效、降压历史久远2、80年代就广泛用于临床-大剂量3、目前剂量小剂量4、正确看待利尿药的风险/效益，负作用呈 剂量依赖性类型类型常用剂量常用剂量高峰时间高峰时间 持续时持续时间间适应症适应症禁忌症禁忌症噻嗪类噻嗪类双氢双氢12.5-254-612-24DM，高高UA，原醛原醛吲哒帕胺吲哒帕胺1.25-2.518-24襻利尿剂襻利尿剂速尿速尿20-802-46-8肾衰肾衰DM，高高UA，原醛原醛保钾利尿保钾利尿安体舒通安体舒通2024-4848-72高钾，肾衰高钾，肾衰氨苯碟定氨苯碟定50-1002-46-8高钾，肾衰高钾，肾衰利尿剂利尿剂利尿剂p 利尿剂的药理学效应利尿剂的药理学效应NaNa排除排除 血容量血容量 心排出量心排出量*肾灌流肾灌流 肾素血管紧张素肾素血管紧张素 动脉阻力动脉阻力 血压血压 动脉阻力动脉阻力 血压血压*数周后恢复正常数周后恢复正常吲哒帕胺吲哒帕胺在在JNC7中把吲哒帕胺归为噻嗪类利尿药中把吲哒帕胺归为噻嗪类利尿药,但但它同时有钙拮抗的作用它同时有钙拮抗的作用,另外它还有降低血管另外它还有降低血管对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用对升压物质的反应性和轻微的排钠利尿作用,降压温和降压温和,疗效确切疗效确切,对心脏有保护作用对心脏有保护作用,对糖对糖脂代谢无不良影响脂代谢无不良影响.作用部位作用部位:远曲小管的近段远曲小管的近段还可从胆汁排泄还可从胆汁排泄,肾衰患者适用肾衰患者适用2.5mg=50mgHCT 在PROGRESS试验中,吲哒帕胺使脑中风的吲哒帕胺使脑中风的复发率降低复发率降低28%PROGRESSPROGRESS 结果结果:卒中卒中随访时间随访时间(y)事件发生率事件发生率 95%CI 17-38%P290不适用定期查钾或补钾(每日1-3G)剂量宜小不宜大小剂量使用能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生，逆转左室肥厚，对糖、脂、电解质代谢等无不良影响联合用药最好用ACEI和ARB副作用长期较大剂量使用有升高血糖、血脂、血尿酸，降低胰岛素细胞敏感性等副作用电解质紊乱勃起功能障碍在TOMHS试验中,随机给予氯噻同的男性在24个月中发生勃起功能障碍的占17.1%,而安慰剂组为8.1%试验设计时，没有大型对照试验比较试验设计时，没有大型对照试验比较新型（新型（ACEI,CCB,-阻滞剂阻滞剂)与传统与传统治疗药物治疗药物 (利尿剂利尿剂,-阻滞剂阻滞剂)的益处。的益处。1995年关于年关于CCB安全性的争论安全性的争论AMI？肿瘤，消化道出血肿瘤，消化道出血？对糖尿病、肾脏患者的不利作用？对糖尿病、肾脏患者的不利作用？ALLHATALLHAT研究的背景研究的背景前瞻性，随机，双盲，活性药物对照，注意前瞻性，随机，双盲，活性药物对照，注意入选临床实践中常见的各种患者群，大规模入选临床实践中常见的各种患者群，大规模(42,000余名患者余名患者)，终点明确的高血压研究，终点明确的高血压研究出于道德原因，未设安慰剂组出于道德原因，未设安慰剂组降脂治疗组为非盲、开放设计降脂治疗组为非盲、开放设计研究设计研究设计研究入选病人情况研究入选病人情况42,418 名病人（氨氯地平名病人（氨氯地平/氯噻酮氯噻酮/赖诺普利赖诺普利三组共三组共33,357名病人）名病人）623 个个研究中心研究中心平均年龄平均年龄:67(35%70 岁岁)47%女性女性36%黑人黑人19%西班牙裔西班牙裔36%糖尿病糖尿病47%已知心血管疾病已知心血管疾病ALLHAT:ALLHAT:脑脑 卒卒 中中所有患者年龄65岁 年龄65岁 男性 女性黑人非黑人糖尿病非糖尿病 1.15(1.02-1.30)1.21(0.97-1.52)1.13(0.98-1.30)1.10(0.94-1.29)1.22(1.01-1.46)1.40(1.17-1.68)1.00(0.85-1.17)1.07(0.90-1.28)1.23(1.05-1.44)0.512相对危险度 赖诺普利更好 氯噻酮更好 JAMA 2002;288:2981-2997 赖诺普利 VS 氯噻酮 利尿剂的一线降压药地位进一步肯定，利尿剂的一线降压药地位进一步肯定，在联合用药中不可缺少在联合用药中不可缺少包括糖尿病患者包括糖尿病患者对对ALLHAT 的初步解读的初步解读-受体阻滞剂受体阻滞剂脂溶性：心得安、美托洛尔脂溶性：心得安、美托洛尔水溶性：氨酰心安、索他洛尔水溶性：氨酰心安、索他洛尔半脂半水性：比索洛尔半脂半水性：比索洛尔具有具有-阻滞的阻滞的-受体阻滞剂：卡维地洛、柳受体阻滞剂：卡维地洛、柳安苄心定、阿尔马尔安苄心定、阿尔马尔脂溶性脂溶性通常吸收迅速而完全，吸收率通常吸收迅速而完全，吸收率90%，在肝脏，在肝脏进行广泛的首过代谢，所以至体循环的只要进行广泛的首过代谢，所以至体循环的只要30%-50%，并与血浆蛋白高度结合，（如心，并与血浆蛋白高度结合，（如心得安结合约得安结合约90%），并广泛分布与体内各组），并广泛分布与体内各组织，半衰期一般较短。完全在肝脏代谢织，半衰期一般较短。完全在肝脏代谢常用常用:心得安心得安,美托洛尔美托洛尔水溶性水溶性通常吸收缓慢而不完全，如氨酰心安在胃肠通常吸收缓慢而不完全，如氨酰心安在胃肠道吸收率只要道吸收率只要50%，并且很少被代谢，并且很少被代谢，85%-100%从肾脏以原尿的形式排出，与血浆蛋白从肾脏以原尿的形式排出，与血浆蛋白结合较少，半衰期较脂溶性长结合较少，半衰期较脂溶性长常用常用:阿替洛尔阿替洛尔,索他洛尔索他洛尔半脂半水性半脂半水性介于亲水及亲脂之间介于亲水及亲脂之间半衰期长，首过反应小半衰期长，首过反应小平衡清除，即平衡清除，即50%在肝脏代谢为无活性的代在肝脏代谢为无活性的代谢产物，其余谢产物，其余50%以原形肾脏排出以原形肾脏排出肝肾疾病时无须调整剂量肝肾疾病时无须调整剂量常用常用:比索洛尔比索洛尔按选择性分类按选择性分类非选择性非选择性:心得安心得安选择性选择性:阿替洛尔阿替洛尔 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔兼有兼有阻滞作用的阻滞作用的阻滞剂阻滞剂:卡维地洛卡维地洛 拉贝洛尔拉贝洛尔 阿尔马尔阿尔马尔受体阻滞适应症受体阻滞适应症高肾素的高血压患者高肾素的高血压患者高交感张力的高血压患者高交感张力的高血压患者伴阵发性房性心动过速，或心率快的患者伴阵发性房性心动过速，或心率快的患者高血压伴有冠心病患者高血压伴有冠心病患者DBP增高的外周阻力偏高的高血压病人增高的外周阻力偏高的高血压病人 合并甲亢、偏头痛和术前高血压合并甲亢、偏头痛和术前高血压受体阻滞剂注意事项受体阻滞剂注意事项哮喘和阻塞性肺病哮喘和阻塞性肺病有严重周围血管性疾病有严重周围血管性疾病有雷诺现象有雷诺现象胰岛素依赖性糖尿病患者胰岛素依赖性糖尿病患者有抑郁表现有抑郁表现有心脏传导阻滞有心脏传导阻滞高脂血症高脂血症有急性心功能不全患者有急性心功能不全患者卡维地洛卡维地洛、受体阻滞作用受体阻滞作用1：4非选则性非选则性1 2阻滞作用，阻滞作用，1阻滞阻滞肾上限素受体的阻滞作用肾上限素受体的阻滞作用降压作用降压作用对缺血心肌的保护作用对缺血心肌的保护作用强效的抗氧化作用强效的抗氧化作用氧自由基清除作用氧自由基清除作用阿尔马尔阿尔马尔、受体阻滞作用，其作用比值受体阻滞作用，其作用比值1：8降压作用：降压作用：抗心绞痛作用：通过抗心绞痛作用：通过受体阻滞作用，降低心受体阻滞作用，降低心脏耗氧量脏耗氧量抗心律失常作用抗心律失常作用抗震颤作用：骨骼肌抗震颤作用：骨骼肌2受体阻滞作用，其作受体阻滞作用，其作用为末梢性用为末梢性钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂化学结构化学结构第一代第一代第二代第二代第三代第三代二氢二氢吡啶吡啶硝苯地平硝苯地平缓释硝苯地平缓释硝苯地平控释硝苯地平控释硝苯地平缓释非洛地平缓释非洛地平缓释尼卡地平缓释尼卡地平非洛地非洛地平平尼卡地平尼卡地平尼莫地平尼莫地平尼群地平尼群地平氨氯氨氯地平地平拉西地平拉西地平左旋氨氯地左旋氨氯地平平苯烷类苯烷类维拉帕咪维拉帕咪缓释维拉帕咪缓释维拉帕咪苯噻嗪类苯噻嗪类地尔硫卓地尔硫卓缓释地尔硫卓缓释地尔硫卓商品名与化学名缓释硝苯地平缓释硝苯地平控释硝苯地平控释硝苯地平_拜新同拜新同缓释非洛地平缓释非洛地平_波依定波依定缓释维拉帕咪缓释维拉帕咪_缓释异博定缓释异博定缓释地尔硫卓缓释地尔硫卓_合贝爽合贝爽氨氯地平氨氯地平_络活喜络活喜拉西地平拉西地平_乐息平乐息平左旋氨氯地平左旋氨氯地平_施慧达施慧达钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂一代一代(1)量效关系难以预测量效关系难以预测,生物利用度低生物利用度低,波动大波动大(2)快速的血管扩张快速的血管扩张,交感激活交感激活 (3)作用时间短作用时间短,很难很难24小时覆盖小时覆盖(4)血管选择性差血管选择性差 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂二代二代:(1)血管扩张引起的副作用小血管扩张引起的副作用小,因起血浓度的因起血浓度的达峰时间延长达峰时间延长,起效较慢起效较慢,半衰期延长半衰期延长,作用持作用持续时间延长续时间延长 (2)血管选择性提高血管选择性提高,对心脏的负性变力性、对心脏的负性变力性、变时性变时性,和负性传导作用减弱和负性传导作用减弱 (3)但生物利用度人仍较低但生物利用度人仍较低,谷峰浓度仍波动谷峰浓度仍波动较大较大钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂三代三代:克服了一代及二代药的多数缺点克服了一代及二代药的多数缺点,生物利用度生物利用度高高,血浆浓度波动小血浆浓度波动小,代表药物有氨氯地平和代表药物有氨氯地平和拉西地平拉西地平络活喜络活喜口服后生物利用度高口服后生物利用度高(64%)稳态后血浆浓度波动小稳态后血浆浓度波动小血浆半衰期长血浆半衰期长(35-50小时小时)对心功能无副面影响对心功能无副面影响拉西地平拉西地平亲脂性高亲脂性高药物储存在血管细胞膜的脂质层深部药物储存在血管细胞膜的脂质层深部缓慢的释放到钙通道所在的双层脂质层中缓慢的释放到钙通道所在的双层脂质层中在在PRAISE试验试验 充血性心力衰竭充血性心力衰竭钙离子拮抗剂与临床实验钙离子拮抗剂与临床实验STONESYST-CHINAHOTINSIGHTACTIONALLHAT肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAng IIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACEACEPepine CJ.Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.ACEI ACEI 抑抑制制抑抑制制阻阻断断ARBACEI同时干预同时干预RAS和和KKS系统，系统，发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肾素肾素ACEI药理学效应同时作用于RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用血管紧张素原血管紧张素原缓激肽缓激肽血管紧张素血管紧张素I I非活性激肽非活性激肽ACE血管紧张素血管紧张素IIII血管收缩血管收缩水钠潴留水钠潴留血压升高血压升高ACE抑制剂抑制ACE，阻断缓激肽的降解。缓激肽是由多种组织产生的强力血管扩张剂，缓激肽水平的增加会进一步减轻血管收缩，引起血压下降。ACE抑制剂阻断了血管紧张素I向血管紧张素II的转化，血管紧张素II水平下降，会减轻外周血管收缩从而减少外周血管阻力。肾脏的水钠重吸收减少，因此血容量下降。这些变化导致血压的下降。ACEIARBACEI药物分类药物分类ACEI的分类含巯基：卡托普利，佐芬普利含羧基：依那普利，群 多普利，苯那普利，雷米普利，培多普利，赖诺普利 西拉普利，咪达普利，螺普利含膦酸基：福辛普利化学名与商品名卡托普利（开博通）依那普利（悦宁定，依那林）苯那普利（洛丁新）西拉普利（一平苏）雷米普利（瑞泰）培多普利（雅士达）赖诺普利（捷赐瑞）福辛普利（蒙诺）咪达普利（达爽）血管紧张素转换酶抑制剂有较好的降压作用能逆转血管壁、心脏的重塑、恢复其结构和功能能改善胰岛素抵抗,对糖、脂等代谢无不良影响ACEI能预防或逆转蛋白尿,特别是有效地延缓胰岛素依赖性糖尿病患者肾脏病变的进程,改善患者的预后。ACEI心血管疾病药物治疗的基石之一醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强制性适应证强制性适应证利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ACEIACEIACEIACEIARBARBCCBCCB心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危因素冠心病高危因素糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发常用ACEI的药理学特性药物半衰期(h)经肾排泄(%)剂量及给药方法肾功能衰竭时剂量及给药方法*卡托普利29512.5-100mg,tid6.25-12.5mg,tid贝那普利11885-40mg,qd*2.5-20mg,qd*西拉普利10801.25-5mg,qd0.5-2.5mg,qd依那普利11885-40mg,qd*2.5-20mg,qd*咪达普利82.5-10mg,qd1.25-5mg,qd赖诺普利12705-40mg,qd2.5-20mg,qd培多普利3-10754-8mg,qd1-2mg,qd雷米普利13-17602.5-10mg,qd*1.25-5mg,qd*福辛普利125010-40mg,qd10-40mg,qd*肌酐清除率(crcL)=10-30ml/min时 *也可将每日剂量等分成两次服用ACEI的靶器官保护（一）p 其保护靶器官仅仅由于其降压作用？更重要的是其非压力依赖性作用：阻断胶原纤维增生；改善血管内皮功能；减少蛋白尿；抑制内皮素；抑制交感活性；改善糖、脂代谢；利尿（促使对心钠素敏感）等ACEI的靶器官保护（二）证据：证据：SOLVD（左心室功能不全研究）HOPE(心脏转预防评估)AIPRI(苯那普利治疗预防各种病因引起的肾脏衰竭 的进展)FAMIS(福辛普利在AMI中的研究)PROTECT(欧洲培哚普利消退血管增厚试验)PROGRESS(培哚普利预防再卒中研究)证实了证实了ACEI控制血压以外的益处控制血压以外的益处保护靶器官，保护靶器官，降低心血管疾病死亡率和心血管事件降低心血管疾病死亡率和心血管事件ACEI的靶器官保护（三）的靶器官保护（三）p 对心脏作用的研究对心脏作用的研究 预防、逆转预防、逆转LVHLVH，预防、治疗心梗后左室预防、治疗心梗后左室“重构重构”，改善心室功能，控制、治疗心衰，抗心肌纤维化等最终改善心室功能，控制、治疗心衰，抗心肌纤维化等最终减少心脏事件，心脏疾病死亡率减少心脏事件，心脏疾病死亡率p 对高血压肾病、糖尿病肾病的肾脏保护作用对高血压肾病、糖尿病肾病的肾脏保护作用 减少蛋白尿，预防肾脏病变，延缓肾功能恶化，减减少蛋白尿，预防肾脏病变，延缓肾功能恶化，减少终末期肾衰发生，预防糖尿病肾脏病变，缓解糖尿病少终末期肾衰发生，预防糖尿病肾脏病变，缓解糖尿病肾病进展肾病进展p 对血管保护研究对血管保护研究 改善血管内皮功能，使动脉中层改善血管内皮功能，使动脉中层/腔径比值正常化，腔径比值正常化，改善动脉顺应性，延缓动脉粥样硬化进展等改善动脉顺应性，延缓动脉粥样硬化进展等ARBARB化学结构化学结构化学结构分为以下化学结构分为以下3 3类类:(1)(1)联联苯苯四四唑唑类类，结结构构为为甲甲基基联联苯苯四四唑唑与与杂杂环环，主主要要药药物物有有氯沙坦、厄贝沙坦等氯沙坦、厄贝沙坦等;(2)(2)非非联联苯苯四四唑唑类类，有有依依普普罗罗沙沙坦坦、ZolarsartanZolarsartan (GR(GR 117289)117289)等等;(3)(3)非杂环类，有撷沙坦等制剂。非杂环类，有撷沙坦等制剂。ARBARB药代动力学特点药代动力学特点药物药物 活性代谢产物活性代谢产物 生物利用度生物利用度 半衰期（半衰期（h）蛋白结合力蛋白结合力 氯沙坦氯沙坦（科素亚）（科素亚）EXP3174 33 2(6-9)98.7（Losartan）(15%)缬沙坦缬沙坦（代文）（代文）(-)23 9 95（valsatan）依贝沙坦依贝沙坦（安博维）（安博维）(-)60-80 11-15 90（irbesartan）坎地沙坦坎地沙坦（必洛斯）（必洛斯）1（TCV116）(-)3.5-4 （）（）(candesartan)2（CV1974）42 3-11 99.5 替咪沙坦替咪沙坦（美卡素）（美卡素）(-)42-57.4 24 99(Telmisartan)EXP3174,是是Losartan的代谢产物的代谢产物,具不可置换的具不可置换的AT1受体拮抗特性受体拮抗特性ARB降压疗效的荟萃分析43项研究,11281例药物药物SBP(mmHg)DBP(mmHg)Losartan8.05.5valsartan7.54.0irbesartan10.06.5Telmisartan9.56.0candesartan10.06.0各药的特点各药的特点科素亚科素亚:第一个第一个ARB药物药物,在降压的同时降低在降压的同时降低尿酸尿酸,LIFE试验的结果显示试验的结果显示,它不仅在降低脑它不仅在降低脑卒中心血管事件中有优良的表现卒中心血管事件中有优良的表现,同时能降低同时能降低左房的压力左房的压力,改善电兴奋改善电兴奋,减低房颤的发生率减低房颤的发生率安博维安博维:是是ARB中生物利用度最高的药物中生物利用度最高的药物(60-80%)除兼有其余除兼有其余ARB的作用外的作用外,能作用于能作用于PP,改善糖耐量改善糖耐量,降低血糖降低血糖美卡素美卡素:是是ARB中半衰期中半衰期(24小时小时)最长最长,蛋白蛋白结合率最高的药物兼有其余结合率最高的药物兼有其余ARB的作用外的作用外,能能作用于PP,改善糖耐量,降低血糖受体阻滞剂受体阻滞剂化学结构分类化学结构分类:1:喹唑啉类喹唑啉类:哌唑嗪哌唑嗪 多沙唑嗪多沙唑嗪 特拉唑嗪特拉唑嗪2:尿嘧啶类尿嘧啶类:乌拉地尔乌拉地尔 萘派地尔萘派地尔常用的受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪乌拉地尔_压宁定多沙唑嗪_马沙尼,泰乐,可多华特拉唑嗪_高特灵阿夫唑嗪_桑坦坦索罗辛_哈乐受体受体121A1B1D2A2B2C大的动脉大的动脉动脉和静脉动脉和静脉1受体亚型的分布特点 1A 1D 1B前列腺前列腺63%31%6%尿道尿道?膀胱膀胱34%66%脊髓脊髓占优势占优势血管血管占优势占优势 降压升高机制降压升高机制 血压血压 直接机制直接机制直接机制直接机制(自动调节自动调节自动调节自动调节)肾上腺素能机制肾上腺素能机制肾上腺素能机制肾上腺素能机制(，)盐机制盐机制盐机制盐机制(氯化钠氯化钠氯化钠氯化钠)体液体液体液体液/激素机制激素机制激素机制激素机制(血血血血管紧张素管紧张素管紧张素管紧张素II II II II、去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾上腺素、内皮素上腺素、内皮素上腺素、内皮素上腺素、内皮素)DirectAdrenergicSaltHumours 1 1、2 2 的分布的分布 中枢或外周：中枢或外周：突触前膜突触前膜 2 2受体受体；突触突触后膜后膜 1 1、2 2受体受体交感神经末梢在交感神经末梢在血管血管的分布：的分布：1 1受体受体-主要分布在主要分布在血管壁外层及中层之间血管壁外层及中层之间;2 2受体受体-位于血管壁内膜层，无神经支配位于血管壁内膜层，无神经支配 原发性高血压患者，通过突触后膜原发性高血压患者，通过突触后膜 1 1肾上肾上腺能受体介导而引起强烈的血管收缩效腺能受体介导而引起强烈的血管收缩效应。应。因此：阻断因此：阻断 1 1肾上腺素能受体治疗高血压肾上腺素能受体治疗高血压是一种合理的途径。是一种合理的途径。1 1、老年人更多的合并脂质紊乱、老年人更多的合并脂质紊乱2 2、老年人更多的合并糖尿病、老年人更多的合并糖尿病3 3、老年人更多的合并心脑血管疾病、老年人更多的合并心脑血管疾病4 4、老年男性更多的存在前列腺增生、老年男性更多的存在前列腺增生 交感神经活性增强是高血压的始动因素交感神经活性增强是高血压的始动因素 交感神经兴奋可激活并释放儿茶酚胺交感神经兴奋可激活并释放儿茶酚胺 受体受体（CA)CA)从而激活从而激活 受体受体 多巴胺受体多巴胺受体 受体介导可引起强烈的血管收缩反应受体介导可引起强烈的血管收缩反应受体阻滞剂受体阻滞剂1受体受体:有亚型分布有亚型分布_乌拉地尔乌拉地尔 _ 1A非亚型分布非亚型分布_作用于作用于 1A,1B,1D 代表药有哌唑嗪代表药有哌唑嗪 多沙唑嗪多沙唑嗪 特拉唑嗪特拉唑嗪哌唑嗪哌唑嗪非选择性非选择性1受体阻滞剂受体阻滞剂作用于突触后膜的作用于突触后膜的1受体受体,扩张血管扩张血管半衰期短半衰期短:2.5-6.5h肝脏代谢肝脏代谢,胆道清除胆道清除不良反应不良反应:直立性低血压直立性低血压,眩晕眩晕,同时有口干、同时有口干、鼻塞、嗜睡鼻塞、嗜睡多沙唑嗪多沙唑嗪 和特拉唑嗪和特拉唑嗪长效长效1受体阻滞剂受体阻滞剂半衰期长半衰期长:19-22H不良反应不良反应:同哌唑嗪同哌唑嗪42,418 42,418 高血压患者高血压患者gSBP SBP 140mmHg 140mmHg 和和/或或DBP DBP 90 mmHg 90 mmHg 或或g已服用降压药物并合并至少一种心血管危险因素已服用降压药物并合并至少一种心血管危险因素g年龄年龄55 55 岁岁利尿剂利尿剂氯噻酮氯噻酮 12-25 12-25 mg/mg/日日 (n=15,255)n=15,255)终点终点:g一级终点一级终点 致死性冠心病和非致死性心肌梗死致死性冠心病和非致死性心肌梗死g次级终点次级终点 全因死亡、主要心血管事件（心衰、冠脉重建、心绞痛、外周血管全因死亡、主要心血管事件（心衰、冠脉重建、心绞痛、外周血管疾病）疾病）g平均随访平均随访 4.9 4.9 年年ALLHATALLHAT试验：设计试验：设计JAMA 2002;288:2981-2997JAMA 2002;288:2981-2997CCBCCB氨氯地平氨氯地平 2.5-10 2.5-10 mg/mg/日日(n=9,048)n=9,048)ACEI ACEI 赖诺普利赖诺普利10-40 10-40 mg/mg/日日(n=9,054)n=9,054)-阻断剂阻断剂多沙唑嗪多沙唑嗪2-8 2-8 mg/mg/日日(n=9,061)n=9,061)全因死亡ALLHAT Collaborative Research Group，Hypertension.2003;42:239-246 ALLHATALLHAT研究研究 利尿剂和利尿剂和阻滞剂的心衰终点阻滞剂的心衰终点氯噻同氯噻同25%RR=2.04P0.001多沙唑嗪多沙唑嗪阶段性分析阶段性分析(2000(2000年年1 1月月)次要次要(二级）终点事件二级）终点事件 心血管事件的发生率心血管事件的发生率:多沙唑嗪比氯噻酮高出多沙唑嗪比氯噻酮高出25%25%，主要为充血，主要为充血 心心衰衰的的发发生生率率较较高高，RRRR：2.042.04，P0.001P0.001。之之后后，多沙唑嗪被终止多沙唑嗪被终止。ALLHAT乌拉地尔乌拉地尔选择性选择性受体亚型阻滞剂受体亚型阻滞剂具有具有中枢中枢神经系统和神经系统和外周外周神经系统的双重作神经系统的双重作用用,阻断突触后膜的阻断突触后膜的1A受体受体,同时兴奋中枢的同时兴奋中枢的5-羟色胺羟色胺-1A受体受体,抑制交感兴奋抑制交感兴奋适用于中重度高血压及高血压重症适用于中重度高血压及高血压重症用量用量:2-4g/Kg.min药物配液药物滴速相当剂量剂量范围硝普钠50ml50mg1.8ml/h 30ug/min0.5-10ug/min/kg压宁定40ml50mg6.0ml/h 100ug/min2-4ug/min/kg硝酸甘油48ml5mg3.0ml/h 5ug/min10-150ug/min/kg静脉降压药剂量