重症患者营养支持的难点及对策欧阳彬.pptx

重症患者营养支持重症患者营养支持的难点及对策的难点及对策中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院SICU 欧阳彬欧阳彬危重患者营养支持的难点危重患者营养支持的难点1.1.糖代谢障碍：糖代谢障碍：应激性高血糖应激性高血糖2.2.脂肪代谢障碍：脂肪代谢障碍：必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏3.3.蛋白质代谢紊乱：蛋白质代谢紊乱：高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺高分解，低蛋白、低支链氨基酸、低谷氨酰胺4.4.热卡消耗多但营养不耐受热卡消耗多但营养不耐受5.5.肠内营养不耐受肠内营养不耐受6.6.器官功能不全器官功能不全 糖生成糖生成 速度速度:5mg/kg/min(:5mg/kg/min(正常时正常时2mg/kg/min)2mg/kg/min)糖利用糖利用 速度受限，速度受限，4-6mg/kg/min(4-6mg/kg/min(小于小于10%GS 300ml)10%GS 300ml)无效循环无效循环:2-3:2-3倍于正常倍于正常 血糖浓度增加血糖浓度增加 欧阳彬欧阳彬,王吉甫王吉甫.外科危重患者的营养支持外科危重患者的营养支持 中国普外临床杂志中国普外临床杂志,1996,11(4):193,1996,11(4):193 难点难点1：应激性高血糖应激性高血糖原因：原因：v高血糖是一强致炎的介质高血糖是一强致炎的介质 （Dandona P.;Diabetes Care 2003 26:518=519Dandona P.;Diabetes Care 2003 26:518=519）v胰岛素有抑炎的作用胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内可降低细胞内NF-kBNF-kB，NF-kBNF-kB与与 TNFTNF IL-1 IL-6 IL-8 COX IL-1 IL-6 IL-8 COX2 2的产生有关的产生有关 （MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and immunomodulation in sepsis.Inten Care MarikPE;Stress-hyperglycemia,insulin and immunomodulation in sepsis.Inten Care Med 2004 30:748-756Med 2004 30:748-756）变量变量常规治疗组常规治疗组(n=27)(n=27)严格控制血糖组严格控制血糖组(n=28)(n=28)P P 值值呼吸机辅助呼吸天数呼吸机辅助呼吸天数17(517(532)32)10(310(322)22)0.0430.043体温异常天数体温异常天数14(314(326)26)9(39(320)20)0.0240.024抗生素持续使用时间抗生素持续使用时间,days,days17(817(831)31)10(610(624)24)0.0370.037SOFA,(meanSEM)SOFA,(meanSEM)6.04.56.04.53.93.03.93.00.0460.046血培养阳性率血培养阳性率,n(%),n(%)13(48.2)13(48.2)8(28.6)8(28.6)0.1710.171白细胞异常白细胞异常,days,days13(313(327)27)10(310(321)21)0.0780.078低血糖，低血糖，n(%)n(%)0 03(10.7)3(10.7)0.2360.236 用胰岛素严格控制血糖治疗用胰岛素严格控制血糖治疗用胰岛素严格控制血糖治疗用胰岛素严格控制血糖治疗55555555例脓毒症患者例脓毒症患者例脓毒症患者例脓毒症患者中华外科杂志中华外科杂志中华外科杂志中华外科杂志 20052005，4343（1 1），），），），29293131对策对策1：应激性高血糖应激性高血糖 1.1.减少外源性葡萄糖输入总量减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day 200g/day 增加脂肪供能比例（增加脂肪供能比例（7 7：3 36 6：4 4）2.2.减慢外源性葡萄糖输入速度减慢外源性葡萄糖输入速度4mg/kg/min4mg/kg/min 3.3.尽可能利用肠内营养尽可能利用肠内营养 4.4.使用糖尿病配方（瑞代）：含果糖、缓释淀粉使用糖尿病配方（瑞代）：含果糖、缓释淀粉 5.5.使用外源性胰岛素使用外源性胰岛素,同时监测血糖同时监测血糖Q1h-6hQ1h-6h 血糖控制靶值血糖控制靶值 6-10mmol/L 6-10mmol/Lv 血糖增高有很多危害血糖增高有很多危害v 但对神经细胞、血红细胞葡萄糖是唯一的能源物质但对神经细胞、血红细胞葡萄糖是唯一的能源物质,脑外伤、缺脑外伤、缺血、癫痫时脑葡萄糖需求增加血、癫痫时脑葡萄糖需求增加,低糖亦有很大危害低糖亦有很大危害OddoM Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2008 Mar;11(2):134-9.脂肪动员增加，氧化增加，动员脂肪动员增加，氧化增加，动员 氧化氧化血脂增加血脂增加 氧化增加氧化增加脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少 70%70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯 脂肪肝，甘油三酯、胆脂肪肝，甘油三酯、胆固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常对机体不利对机体不利难点难点2：脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍原因：原因：补充脂肪乳，同时加强监测补充脂肪乳，同时加强监测 中中/长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCT/MCTLCT/MCT）：如力保肪宁、力能）：如力保肪宁、力能 MCTMCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利 但但3 3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用，所以使用LCT/MCTLCT/MCT 补充补充Omega-3Omega-3脂肪酸：脂肪酸：Omega-3Omega-3脂肪酸为亚麻酸脂肪酸为亚麻酸,有助改善免疫，对有助改善免疫，对SIRSSIRS有利，对有利，对ARDSARDS有利有利 Omega-6Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRSSIRS VitE VitE有抗氧化作用有抗氧化作用对策对策2：脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍 应激蛋白合成增加应激蛋白合成增加,白蛋白合成减少白蛋白合成减少 高分解代谢高分解代谢低蛋白血症，低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症低蛋白血症，低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症 毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加蛋白渗漏蛋白渗漏低蛋白血症低蛋白血症难点难点3：蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍原因：原因：非蛋白热卡的补充非蛋白热卡的补充 补充足量氨基酸，补充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d1.2-1.5g/kg.d 补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症 补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：力肽补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：力肽 采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收对策对策3：蛋白质代谢障碍蛋白质代谢障碍原因：原因：难点难点4：热卡消耗多但营养不耐受热卡消耗多但营养不耐受饥饿饥饿应激应激激素激素细胞因子细胞因子氧自由基氧自由基 1.Kannan R,Ouyang B et al.Regulation of GSH in alphaA-expressing human lens epithelial cell lines and in alphaA knockout mouse lenses.Invest Ophthalmol Vis Sci.2000;422):409-代谢支持代谢支持 放弃放弃“静脉高营养静脉高营养”根据患者根据患者代谢特点代谢特点,给予给予适量的热卡适量的热卡及及适当的营养底物适当的营养底物,以以保护器官功能保护器官功能及及维持细胞基本代谢维持细胞基本代谢为目的为目的欧阳彬，王吉甫欧阳彬，王吉甫 L-NILL-NIL对脓毒血症模型小鼠细胞能量代谢及存活率的影响对脓毒血症模型小鼠细胞能量代谢及存活率的影响.中国胃肠外科杂志中国胃肠外科杂志 1999,2(3):1741999,2(3):174对策对策4：热卡消耗多但营养不耐受热卡消耗多但营养不耐受 允许性低热卡允许性低热卡:25 kcal/kg.d;25 kcal/kg.d;目标热卡：目标热卡：30-35 kcal/kg.d30-35 kcal/kg.d热卡热卡(非蛋白热卡非蛋白热卡)糖脂比糖脂比糖糖脂肪乳脂肪乳氨基酸氨基酸热氮比热氮比（1g1g氨基酸氨基酸=0.16g=0.16g氮）氮）普通病人普通病人30-45 kcal/kg/d30-45 kcal/kg/d7:37:3300g300g或以上或以上速度速度 6-8 mg/kg.min 6-8 mg/kg.min1-2g/kg.d1-2g/kg.d0.75-1 g/kg.d0.75-1 g/kg.d平衡氨基酸液平衡氨基酸液150:1150:1危重患者危重患者25 25 kcal/kg/dkcal/kg/d6:46:4或或 5:55:5总量总量 200 200g g速度速度4mg/kg.min40kcal/kg.d,40kcal/kg.d,不能改善氮平衡不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症相反导致高糖与高脂血症1.热卡量：热卡量：根据基础疾病状态而定根据基础疾病状态而定2.2.碳水化合物：碳水化合物：注意血糖的控制及胰岛素补充注意血糖的控制及胰岛素补充 3-5g/kg.d,3-5g/kg.d,CRRTCRRT时时:在置换液中加入在置换液中加入4-6mmol/l4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失减少碳水化合物丢失 注意注意CRRTCRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制前后外源性胰岛素的调节及血糖控制2.脂肪：脂肪：不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍,需监测廓清需监测廓清 0.8-1.2g/kg.d CRRT CRRT时：时：脂肪不经脂肪不经CRRTCRRT滤过，无需额外补充滤过，无需额外补充3.蛋白质蛋白质0.6-0.8g/kg.d 有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡内氨基酸失衡 CRRTCRRT时：时：1.0-1.5g/kg.d1.0-1.5g/kg.d或增加或增加10-15g/d 10-15g/d 5.维生素、微量元素与无机盐维生素、微量元素与无机盐 小心过量小心过量vitC、vitA导致中毒导致中毒 注意低钙、高磷注意低钙、高磷 避免过量微量元素避免过量微量元素CRRTCRRT时：时：水溶性维生素丢失，需增加水溶性维生素丢失，需增加vitBvitB的补充的补充 脂溶性维生素不经脂溶性维生素不经CRRTCRRT滤过，无需额外补充滤过，无需额外补充 微量元素大部分与蛋白结合，微量元素大部分与蛋白结合，CRRTCRRT时无明显丢失时无明显丢失 严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充 “代谢支持代谢支持”取代盲目高营养取代盲目高营养 肠内营养优先，必要时肠内肠内营养优先，必要时肠内+肠外肠外 合适的营养制剂，注意器官功能保护合适的营养制剂，注意器官功能保护 安全有效控制血糖安全有效控制血糖 补充谷氨酰胺补充谷氨酰胺 加强营养监测加强营养监测重症患者营养支持重症患者营养支持谢谢谢谢 !