一种悄然兴起的非药物治疗手段——光疗pdf

作为精神病学家的7 8 9;,=，采用延长日光光照，利用人工阳光开始治疗抑郁，但是研究并未发现人类的生理机能对正常情况下的人工光线表现出预期的反应。?,8 1因 而 首 先 尝 试 采 用 强 光（C ;4 D）以增强模拟阳光的效果。他将病人置于强光下C个小时（早晨及夜晚）进行治疗，观察到一定的治疗效果。从 此，光 疗 治 疗 季 节 性 抑 郁（E 7）开始兴起，并一直沿用到今天。现在光疗已被美国精神疾病协会推荐使用，并认为是治疗 E 7的首选治疗手段。最近，F&B G生物技术公司，已经申请专利采用低强度的光疗技术治疗抑郁，取得了与强光同样的效果，并且避免了全身不适，头痛，眼部不适等副反应，现在许多患者通过光疗获益。!$H年7 A 5&B I J K E J;L)*&L公司生产了平行日光光疗盒，开始治疗抑郁症，老年性痴呆，睡眠障碍，皮肤病等，近几年欧洲和北美应用光疗日益广泛并取得了令人鼓舞的进展。光疗是一种物理治疗手段，通过将荧光灯放入光疗盒中，产生不同的颜色，不同波长的光线，刺激植物神经系统和脑干网状结构，调节营养代谢，血液循环和内分泌功能，调控生理周期，改善症状。同时光线通过视觉信号刺激视网膜，作用于非视锥细胞，非视杆细胞的视觉光受体，通过视神经的非感觉传导通路，来调节松果体的功能，促进松果体释放褪黑素!，通过眼与中枢神经系统的相互作用，经视丘下部路径调节免疫系统治疗各种疾病，这一神经传导通路已被跟踪证实，其生理解剖基础已经明朗。!治疗抑郁症 抑郁情绪随着社会经济的高速发展，抑郁已成为严重危害人类健康的社会问题。抑郁症和各种躯体和心理疾患伴发的抑郁情绪可突出表现为早醒，这是大多数抑郁症患者发生自杀的危险时段。近年来报道最多的 E 7（B E 5&E;E M M B A N*O B7 5 I 7 B I季节性情感障碍，也称季节性抑郁），由于北美等地区秋季光照时间短，光线差，很多人都不同程度地存在 E 7，表现为反复发作的抑郁，秋冬季发作，春夏缓解。伴意志消沉，情绪低落，缺乏活力，社交能力减退，疲劳，性欲降低，暴饮暴食，体重增加，睡眠障碍，甚至伴发各种躯体症状，严重影响了日常的生活和工作。在欧洲成人的发病率高达C P，女性与男性比例为Q R!。其发病机制与环境因素如季节，地域，光线和神经递质等变化导致的植物神经功能障碍有关。有研究表明 E 7病人表现出对A I M（促皮质醇释放因子）反应的延迟和降低，抑郁症患者，夜间A I M活性增加，光疗通过作用于下丘脑室旁核的神经元使这一反应恢复正常C。自从!$H年来，采用光疗治疗 E 7，越来越多的患者受益。由于光疗改变了昼夜的时间节律，延长了光照时间，明显减少早醒，改善抑郁情绪，减少自杀的发生率，并经过抑郁量表的测验得到证实。现在认为光疗是治疗 E 7的首选治疗手段H。动物实验表明蓝S绿光谱范围的光线对昼夜节律系统有最强的效果Q。绿光由于强度弱，更容易耐受，病人依从性好，所以其治疗效果优于白光。高强度的白光尽管有效，但由于病人感觉不适，担心其毒性，其依从性差。所以主张使用低强度的绿光（C !Q ;4 D），治疗季节性抑郁#。对于光疗效果不佳的患者，提倡合用 I 抗抑郁药物。此外光疗对经前期紧张症和非季节性抑郁，痴呆伴发的抑郁及恶性肿瘤晚期伴发的抑郁均有不凡的效果。(0 T/1 U在光疗治疗前后分别测定早晨和夜间的褪黑素水平，发现治疗后褪黑素水平显著提高，抑郁情绪明显改善，为治疗抑郁提供了实验室依据。C治疗睡眠障碍参与睡眠的生理结构和机制相当复杂，现代科学证明，人体生物钟位于视交叉上核，使内源性昼夜节律系统和外界光S月亮周期发生偶合；刺激下丘脑可使睡眠发生改变，提示下丘脑的功能与睡眠关系密切；脑干的中缝核，孤束核能诱发睡眠，而蓝斑核对维持觉醒状态有重要意义。在内外环境的作用下，生物钟周期性的开启通过睡眠诱导区（中缝核和孤束核）和觉醒诱导区（蓝斑核）的通道，分别经上行激活系统和抑制系统实现对大脑皮层的易化和抑制，产生觉醒和睡眠。当抑制作用减弱和易化作用增强时，则导致睡眠障碍。光疗明显改善机体内源性的生物钟和生物节律。褪黑素的分泌与睡眠关系密切，褪黑素的分泌受明暗周期的影响，表现出双相的特点，通过明暗的变化表现出时间的节律。不同波长的光线有不!#A+/1,3,L,1,8-2 V 8-W./W,，(-=C !，O 0 2 9 Q&0 9#同的生理作用，例如红、橙、黄光可使呼吸加快加深，脉搏加快，使机体处于兴奋状态，蓝、绿、紫光则相反，使机体的神经反应性降低。蓝光较红光波长短，具有镇静作用。传统的镇静催眠药物既有副作用，又不能长期使用，直到!#年，$%&()*+等发现，光疗（,-./0）可作用于昼夜节律系统，改善老年人的睡眠。1 2 3+3 等 人 研 究 采 用 弱 强 度 的 白 光（4 5-./0，6 1 7.7光系统）和绿光（#5-./0，8 9:;?通过用波长为4 5-./0的明亮光和波长为#5-./0的绿光治疗夜间频醒，再入睡困难的失眠患者，可明显减少频醒次数，同时减少失眠患者在床上的非睡眠时间，使睡眠效率提高-，即增加了!5!4-分钟的睡眠时间；而用白光和红光治疗慢性睡眠障碍及与年龄相关的睡眠失调，可提高睡眠效率并不增加睡眠时间。#治疗痴呆随着世界人口的老龄化，痴呆已成为发达国家第,位的死亡原因，而我国人口老龄化的速度目前已处于世界之首，痴呆的发病率也日益增高。痴呆患者除了智能衰退，日常生活能力减退外，还表现出白天睡眠增多，早醒，夜间睡眠障碍，用睡眠觉醒周期紊乱等。视上核（8$:）功能性或器质性的衰退可降低机体感觉器官对时间的敏感性，导致生物节律的紊乱。随着年龄的老化，血液中褪黑素（A B）的水平逐渐降低，在对青年老年和痴呆三组病人4,小时的A B水平测定和皮质醇水平的研究发现，后两组的水平曲线明显低平，尤其是痴呆组更为明显。结果提示，痴呆病人睡眠和行为异常与血清A B水平的降低有关，A B水平的降低，使神经元线粒体易受到自由基的损害，导致神经元死亡，记忆力衰退。.3/等研究发现，C-岁以上无痴呆的老年人A B水平是,!C-岁的5-，有痴呆组是同龄无痴呆组的-D 4倍。有些学者证实A B的减少与6 E（阿尔采默氏病），1 E（帕金森氏瘤），甚至F E（血管性痴呆）关系密切，并且通过光疗，各型痴呆患者均有不同程度的改善。很多痴呆病人的睡眠障碍，传统的治疗的手段效果不好，使用光疗结合补充松果体褪黑素，对改善昼夜节律，提高睡眠质量取得了令人满意的效果G。迄今为止有关痴呆的文献报道主要围绕改善睡眠质量和抑郁情绪，尚未见到改善认知功能方面的系统研究。,治疗皮肤病光疗已广泛应用于治疗各种皮肤病，光疗通过9 F H抑制E:6合成治疗各种皮肤病。由于皮肤是重要的免疫器官，很多皮肤病与过敏和自身免疫性疾病有关，1 9 F 6和9 F H通过作用郎罕氏细胞，B淋巴细胞，肥达氏细胞，内皮细胞和自然杀伤细胞等抑制免疫反应，抗炎抗过敏，达到治疗目的I。5操作方法尽管对光疗的操作方法还有一些争议，近年文献中有代表的操作方法有下列几种可供借鉴。5 D!治疗睡眠：患者处于相对封闭安静的环境中，选择波长4-!4 4-./0的白光，使患者暴露在光下或距离!&进行照射，每日4小时，疗程为!周、!-天或4周不等，在治疗的同时进行观察睡眠的情况和各种参数。也有学者主张经过5天不给光疗的的基线期后，连续治疗!-天，取得了良好的效果C，。有人认为晨起后治疗比其他任何时间的治疗效果好，如果不能在白天接受治疗，那 么 晚 间 的 治 疗（4 5-./0，!周），最少要保证4小时可能会取得基本一致的疗效!-。5 D 4 8 6 E的治疗：采用!-./0光疗盒，每日#-分钟，或4 5-./0，每日!4小时。尽量在清晨醒后进行治疗，或在白天某一固定的时间进行照射。持续4!,周于上午（G!C 6 A）或下午（I!1 A）进行治疗，可取得平稳的抗抑郁效果!。G副作用和安全性光疗主要的副作用为眼部的损害：紫外线和可见光对视觉器官可产生急性或慢性的损伤，可吸收光子通过光化学反应和光物理反应，损伤角膜和结膜，发生角膜结膜炎，急性或亚急性的视网膜病变。紫外线可导致眼部慢性退行性病变，如白内障等，光照可加速视网膜和黄斑的褪变，这与个体差异有关。另外光敏性药物会加重光照的不良反应。光线选择不当或使用不当可引起细胞和组织有害的光化学反应，光照的强度也与其安全性有关，目前认为光疗的安全范围在4 5-!-./0；光照的距离越近，辐射越强。在#-J&处，接受!-./0时，辐射可增加!-倍，采用4 5-./0治疗（4!G）小时 日的照射量相当于日照出现红斑的照射量，即,-K&4；动物实验表明，间断照射的危害比同等单剂量照射大得多，应尽量减少光照时紫外线和蓝光的辐射，特别是对年轻病人，应强制使用过滤紫外线的防护设备，并尽量减少蓝光的辐射。最近美国国立健康服务机构已经颁布针对8 6 E光疗的临床指南，在光疗前应对病人进行常规的眼科检查，并在治疗中进行监测。眼睛距光源的距离应在-D#!D-&，强度!-./0照射#-!,5分钟或强度4 5-./0可治疗!,小时，进行单次或分次照射。如果可测得角膜的辐射量，瞳孔的直径和眼轴的长度，应在治疗期间测定视网膜的辐射程度。病人的年龄，距光源的距离和照射时间决定的眼部受辐射的强度，应强调使用防护镜，减少眼部的损害!4。同时应避免使用光敏性药物。对潜在的眼科疾病特别是视网膜病变治疗前应经过眼科医生的检查和评价。在应用光疗治疗时，还应注意过度的紫外线照射导致皮肤癌的可能。通过正确的选择和适当地加以防护，可以有效地避免眼部和皮肤的伤害，特别是对家中自行治疗的病人应注意随访和监测其安全性。其他一些少见的副作用包括头痛，焦虑，易激惹和肌紧张，个别人有早醒的现象。总而言之，光疗是一种操作简便，相对安全的非药物治疗手段，可与药物治疗，心理治疗同时使用，既方便在医院中使用，也可在家中治疗。它的无创，经济，安全和良好的依从性，有着积极的治疗意义和广阔的治疗前景，目前光疗在国内非药物治疗手段中还是一项空白，亟待开发和深入研究。特别是应进一步研究其起作用机理，探讨最佳照明度，最佳时间和副作用等。参考文献!L M)*NK./J%O，A*+%P 3*8，Q *R&%P，A%N%ASL*T/+%N 3 M P7 UB 2*A%&%+3%P 3 P*%+)?P M PV M R，P M PVJ M P*，7 J/+%1 2 M N M *J*N M O，8 J 3*P J*F M+4 C,S!G6 ，!，5-54 1%N M P*PBS6 A*J 2%P 3 O&7 U6 J N 3 M P9 P(R*+?3 P T B 2*6 P N 3 R*O O%P N;U U*J N 7 U.3 T 2 N SA*R 3 J%+W?M N 2*O*O，!5K/+，,5（!）：#V#,!#中国全科医学4-!年5月第,卷第5期!#$%&#()，*+$+,#-./)0+),+1&2$+&3-.4%#5 1,6+%,+7 7 4#/8 5 4 9 7:;0 4 21&,:，?A%5 B：C D E DF G#7&+,H/9 0#&#&0+,1%:8.4#5/H 0:&0$7，?B B!，I：?D E !C 1+J A J J 4 K 0$+J，*+4 5L A&+,，K 5-,+J8L+Mamp;1 5/9 0 1 7+H+7%#7+A,N+3-L#ME O&+7 4&:P,+L 4 Q 0&O R 4&+,6+2%,+7 7 4 N+7/5+%H+7+1,;0，(4 7 0 4$1S，3 T 1 M 1(，U#V A$4，+&1 5/A%5+$+&1,:K J$4 4 7&,1&4#3-K,&4-4;4 1 5.,4 Q 0&L 4 Q 0&K J(+5 1&#4 K 7 9#&+&),+1&$+&G#,6 4 7#,Q 1 4 V+J 4,1 J 4 1 H+7&EK;&4 N 4&:K J 6:7-A ;&4#1 5K A&#$4;K J*+A,#+J#;,4 +:7&+$O O 7&4&A&4#21 5 4 V+J6+$+&4+JW 5 J+,5:9+,7#7/0,#2X 4#5 O&，=(1:，?D（!）：F?B E F!DU#,4#)/O J 4;1&4#7K JK;&4#(+;0 1 2 4 7$73-9 0#&#&0+,1%:/86+,$14，=(1,，!A%5?：?D E?I9 0 4 5 4%P+0,$1，8+4-+,(1,&4，#4 1K ;#5 4 EO 7,1+5K 5&+,1&4 N+),+1&$+&7G,#5+%(1&4&+1 ;+O 7#$4 1 O)0+W 5 J+,25:：R 0 4&+L 4 Q 0&Y 7P,+L 4 Q 0&/5+%，?B B B，Y#5 A%5+$+&：B9 0 4 5 4%P+0,$1，8+4-+,(1,&4，#4 1K ;#5 4 EO 7,1+5，L 4 Q 0&),+1&$+&#-5+%(1 4&+1 ;+O 7#$4 1O 3 5 J+,K J A 5&7/#;L 4 Q 0&),+1&$+&.4#5H 0:&0$7K X 7&，?B B B，?：!B?=6#Q 0,1$Z 4S，P 1 J J:8 H，&+M 1,&S)，+&1 5/EY+,7 A 7FEU#A,W N+4 Q9 0#2&#&0+,1%:#-+1 7#1 5K-+;&4 N+6 4 7#,J+,/8#A,1 53-*+,N#A 7 (+&1 56 4 7+1 7+，?B B BK%,，?D I（F）：C D E =?R 4,VE8 A 7&4;+K，P,1 M9，9 0#&#&0+,1 2%:/)0+,$7;0，=G+X，C D（）：D?E D C?，F=!E F?!（收稿：=?E=E?!）（本文编辑：许岩丽）误诊提示 右冠状动脉窦破入右室?例误诊郑建强作者单位：C D =通什市，海南省第二卫生学校?病历简介患者，女，!岁。?B B I年起每于劳动后感胸闷、心悸，休息缓解。缓解期能坚持较重体力劳动。入院前天病情突发加重，出现头晕、头痛、胸痛、气促，不能平卧伴胸骨后压迫窒息感，于月?D，9I F次 分，H!F次 分，.9?C=$U Q，脉 压B=$U Q。意识清、呼吸急促、口唇微绀、汗多。颈动脉搏动，有水冲脉及股动脉枪击音。双下肢无水肿，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心尖搏动弥散，胸骨左缘!、F肋间触及明显震颤，并闻O Y级以上连续性粗糙杂音，舒张晚期增强，杂音向心尖部传导。肺动脉瓣区第二音亢进。心电图示窦性心律，左心室肥厚伴劳损。_线胸片示肺纹理增多增粗，心影明显增大，左心下缘向左下扩大，右心缘第二弓向右凸出，肺动脉段明显隆凸，食道受压后移。初步诊断：（?）风湿性心脏病；（）心功能O Y级。给予半卧位、吸氧、利尿、扩血管等治疗症状缓解。月?B日行心脏彩超示：左房左室扩大，房室间隔连续性好；左室长轴观见一基底宽约 B;$，深约=D;$瘤样向右室膨出，该处有双期分流束；主动脉不宽，主动脉瓣不厚，开闭尚好；肺动脉增宽，肺动脉瓣及各房室瓣形态未见异常。彩超意见为：（?）右冠状动脉窦破入右室流出道；（月!日转上级医院求治。讨论主动脉窦瘤样变大多为先天性，少数由真菌感染与梅毒所致，约!F发生在右冠状动脉窦的基部，易向右室穿破。因其发病率极低而症状体征又极其类似主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭或急性心肌梗死等，因而容易被误诊。以下几点可考虑右冠状动脉窦破入右室的可能性：（?）中年以下的病人胸部突发性疼痛或压迫窒息感，或合并呼吸困难；（）继发作之后出现心悸、气短、头晕、头痛或心力衰竭；（!）心前区触及明显而广泛的震颤，近胸骨左缘!、F肋间可闻!O Y级以上的收缩期与舒张期粗糙的乐音样杂音，舒张期增强；（F）类似主动脉瓣关闭不全的一系列周围血管征；（C）_线示肺血流量增多，心脏左右扩大，呈二尖瓣型。确诊有赖于心脏彩色多普勒超声检查，右心导管检查或选择性心血管造影。本病预后差，平均寿命?年，主要死因为心力衰竭。有效治疗方法为直视下手术切除与修补，一经确诊立即施行。提示：熟悉右冠状动脉窦破入右室的症状、体征，尽早行心脏彩超检查是避免误诊的关键。（收稿：=E?E=?修回：=?E=?E?F）（本文编辑：王哲玲）!#0 4 +7+P+,1 5 9,1;&4;+，(1:=?，Y#5 F*#C